环节管理对提高心脏骤停患者院前复苏成功率的影响

吴明顺，常黎明，陈金祥，东新宇，丛 霞

心脏骤停（cardiac arrest，CA）是指心脏突然停止跳动，造成有效排血的停止，引起各脏器包括心脏本身缺血缺氧，从而导致患者突然死亡，病死率极高，严重威胁人们生命健康。CA院前复苏率是评估某地院前急救水平的重要标志之一，提高CA患者院前复苏率对提高院前急救水平起重要作用[1]。近年来，我国急救事业发展飞速，其中单纯指挥型急救模式成为大多地级城市的选择。在这种急救模式下，急救中心负责统一受理呼救和指挥，各急救站点分属不同的入网医院，急救人员、救护车及车载设备水平、管理制度等各有不同，影响抢救成功率。烟台市120急救指挥中心自2014年起坚持软硬件并重，进行调度指挥控制、强化网络管理、规范化培训、组织技能比武活动、开展应急救援演练等环节管理，保证了急救网络的规范运行，促进院前急救工作质量的提高，特别在CA院前心肺复苏成功总数及复苏成功率方面取得明显实效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 筛选烟台市120急救指挥中心2014—2015年的120信息管理系统数据库，根据各120网络医院上报的电子病历，共得到4 322例院前救治的CA患者，其中男2 898例，女1 424例，年龄21～96岁。

1.2 纳入、排除标准和复苏成功标准 纳入标准：（1）意识突然丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止或叹息样呼吸、双侧瞳孔散大；（2）心电图表现为心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止、无脉博心电活动。排除标准：按照心跳骤停临床诊断标准[2]，排除已出现不可逆的死亡体征如断头、尸斑、尸僵病例。复苏成功标准：参考《2005 年美国心脏协会心肺复苏指南》所制定的心肺复苏成功标准[3]。

1.3 方法 对CA患者的救治按照2010年美国心脏协会（American Heart Association，AHA)心肺复苏标准进行，强调早期、高质量心肺复苏。一方面通过对调度指挥、网络等环节管理，全市的急救半径进一步缩小，120接警速度和急救反应速度更快，救护车能更早的抵达，确保了尽早对CA患者的有效救治；另一方面通过对急救培训、技能比武能等环节的管理，规范对CA患者的救治措施，提高复苏成功率，具体方法如下。

1.3.1 调度指挥环节 （1）指挥系统建设：确保120急救呼救及时接入调度指挥系统并给予受理[4]，为急症患者特别是CA患者的抢救赢取时间；（2）制度建设：健全完善了调度接警流程和工作规范，做到三及时六确认，并实行调度班前后会、交接班、晨交班、周例会、录音评价等制度，确保调度工作规范开展；（3）人员培训：加强岗位培训，重点针对影响接警质量的地图地形、方言、打字速度、急救专业知识等内容进行培训，对判断为CA者，能够电话指导现场目击者早期进行胸外按压。

1.3.2 网络管理环节 （1）严格准入：中心制定了全市统一的急救站建设标准，对急救站硬件配备、流程布局及人员资质提出统一要求；（2）健全网络：中心积极依托有条件的乡镇中心卫生院建立急救站，一方面注重调动卫生院建设急救站的积极性，另一方面纳入对各县市区卫生工作的考核；（3）督导检查：中心根据年度检查计划，按照《烟台市社会医疗急救管理办法》等标准，确定年、季度、月、周检查重点，做到有标准、有计划、有布置、有检查、有反馈、有追踪、有评价，确保各项措施在院前急救工作中得以落实，及时通报督导检查情况，保证督导检查所发现问题的及时整改[5]。

1.3.3 急救培训环节 （1）专业培训：中心积极学习借鉴国内外急救理念，先后建成AHA心血管急救培训中心和国际创伤生命支持培训基地，并依托省、市继续医学教育项目，精心举办多期院前急救规范化培训班，对心肺复苏、创伤急救等规范化的基础性急救技术等进行强化培训，并引入喉罩、环甲膜穿刺、胸腔穿刺、骨髓输液[6,7]、创伤重点超声评估法（focused assessment sonograph for trauma，FAST）等大量新技术；（2）普及培训：一方面借助报纸、广播、电视、网络等媒体，广泛宣传院前急救工作，普及急救知识；另一方面，积极组织有关人员深入广场、社区、老年中心、军营、学校等进行急救技能展示和培训，手把手向群众传授急救技能。

1.3.4 技能比武及应急演练环节 （1）技能比武：中心制订切实可行的活动方案，技能比武内容紧贴急救工作需要，操作以心肺复苏、外伤包扎、气管插管、固定搬运等基本技能为主，提前制订统一标准流程和操作视频；（2）应急演练：吸收借鉴国内外先进的应急救援理念，组织多次贴近实战的应对突发事件急救演练，突出加强对批量伤员救援时“检伤分类”、“先救命、后治伤”、“先重后轻”、“现场功能分区”、“无线对讲指挥”、“转运分流”等理念演练，提升突发事件救援能力。

1.4 观察指标 我院2014及2015年复苏成功的例数，院前复苏性别，院前医疗救治前开展心肺复苏情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行数据整理和分析。计数资料以频数及率表示，组间比较采取Person χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.6 结果 （1）2014—2015年全市CA患者达4 322例，两年院前复苏成功数（593）及复苏成功率（13.72%）大幅提高，且2015年复苏成功率（14.76%）较2014年（12.63%）显著提高（χ2=6.900，P＜0.05）。（2）男性（2 898）心脏骤停总数多于女性（1 424），而其复苏成功率（13.63%）略低于女性（13.90%），但差异无统计学意义（χ2=0.061，P＞0.05）。（3）医疗救治前开展心肺复苏的患者260例，未开展患者4 062例，前者复苏成功率（22.69%）高于后者（12.35%），且差异具有统计学意义（χ2=18.800， P＜0.05）。

2 讨 论

新近流行病学调查显示，我国心源性猝死发生率为41.84/10万，以13亿人口推算，每年高达54.4万人发生心源性猝死，居全球之首；我国CA患者的复苏成功率低于1.00%，如何提高CA患者的复苏成功率一直是医学界努力解决的难题[8]。《2015 AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》进一步优化“生存链”，强调了早识别、早呼救、早心肺复苏、早除颤和早期高级生命支持的高质量心肺复苏对抢救CA患者尤为必要[9]。本研究从加强环节管理的角度，探讨如何提高院前CA复苏成功率。

调度指挥工作核心是准确、快捷，即在保证获取准确信息的前提下，力争在短时间内派出救护车，提高急救反应速度，为危重伤病员特别是CA患者的抢救赢取时间。国家卫计委颁布的《院前医疗急救管理办法》规定设区的市设立一个急救中心，负责院前医疗急救工作的指挥和调度，按照院前医疗急救需求配备通讯系统[10]。目前全国大部分城市急救中心实现了统一的指挥调度，但在配备的指挥系统、调度工作流程等方面各有不同，尚无规范可循，中心结合实际研发了视频监控型指挥系统，并在调度质控、人员培训等方面做许多探索，提高了调度指挥效率，为CA等院前急症的救治赢得了时间。为保证急救网络规范运行，国内大部分急救中心也都开展了院前督导检查工作，部分城市急救中心还设有专门的督查科，但由于国内目前尚无统一的院前急救规范标准，各地区的督查工作缺乏统一的参照标准，开展的频次、力度、方式方法各不相同，加之入网急救站众多，且与120非直属关系，管理较为困难，往往流于形式，取得的效果不尽人意。我中心自成立以来，坚持半军事化管理，始终严格规范管理。在院前急救督导检查工作上做了积极探索，采取培训、督查、组织技能比赛、评优及组织大型事故现场救援演练活动等，大大激发了从业人员积极性，并取得较好效果，平均出车速度一直保持较快水平，提高了急救反应速度。急诊科和救护车配备了呼吸机、除颤仪等“五机八包”，急救流程趋于合理化，医护人员均经过培训并符合相关资质，市民急救知识得到更新，第一目击者急救案例逐年增多，这些都提高了CA院前复苏成功率。

院前急救的各个环节并非相互孤立，如调度指挥指令需要通过急救网络的管理来执行，培训工作的成效可通过技能比武来检验。另外，限于人力、物力，加上住院周期长、转上级医院等客观因素，本研究未得到复苏成功者最终预后情况和出院率，需在以后资料积累方面注意追踪、搜集。

[1]徐绍春. 4564例心脏停搏院前复苏结果分析[J].中华急诊医学杂志 , 2001, 10（2）: 132. DOI: 10.3760/j.issn:1671-0282.2001.02.031.

[2]沈 洪. 急诊医学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 90-91.

[3]American Heart Association. 2005 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J]. Circulation, 2005, 112（ 24）: 1-203. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166550.

[4]常黎明, 李林蓉.视频监控系统在指挥型急救中心的建设及应用[J].中国急救医学, 2011, 31（4）: 364-367. DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2011.04.021.

[5]李元宏.指挥型急救中心医疗人才建设的思考[J].中国医药指南, 2010, 8（28）: 169-170. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8194.20 10.28.123.

[6]刘中民. 2000国际复苏指南[J].当代医学, 2001, 7（ 9）: 37-40. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2001.09.010.

[7]何忠杰, 盛志勇, 王福利, 等.弹射式一次性骨髓腔输液器在心肺复苏中的应用[J/OL].中华卫生应急电子杂志, 2015, 8（4）: 12-14. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2015.04.005.

[8]王立祥,王一镗. 医务者向家庭成员传授CPR＜1%的反思[J].中国急救医学, 2013, 33（11）: 986-987. DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2013.11.007.

[9]郑 杨, 赵 威. 2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南更新解读[J].中国实用内科杂志, 2016, 36（4）: 292-294.

[10]国家卫生和计划生育委员会. 院前医疗急救管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第3号）[S]. 2013-10-22.