癌性疼痛的护理评估及护理干预进展研究

何晶，王璇，郑颖楠，刘明慧，井学敏，杨红霞，邢秀亚

首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069

癌性疼痛的护理评估及护理干预进展研究

何晶，王璇，郑颖楠，刘明慧，井学敏，杨红霞，邢秀亚

首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069

随着人们生活方式与社会环境的改变，癌症的发病人群逐年增多，作为癌症患者常见临床症状之一的癌性疼痛逐渐成为人们关注的焦点。继体温、呼吸、血压、脉搏四大生命体征之后，痛成为了第五大生命体征。该文针对癌性疼痛的护理评估与护理干预进展进行综述，旨在为癌症患者的疼痛护理提供一定的参考。

癌性疼痛；护理评估；护理干预；进展研究

作为一种潜在的或现存的组织损伤，疼痛会给人带来情绪上与感觉上的不愉快感，影响人们的生活质量。癌性疼痛是癌症患者较为常见的症状，但也极易被忽视。癌性疼痛主要为慢性疼痛，同时存在伴随性爆发疼痛，造成疼痛的因素较复杂。研究表明，在癌症晚期患者中，其疼痛症状出现的比例高达90%，可见癌性疼痛的普遍性。近年来，随着癌性疼痛相关研究的不断深入，疼痛已成为四大生命体征之外的第五大生命体征，使其成为护理过程中科学给药、有效评估的重要依据。最新临床研究显示，采用正确的手段对疼痛进行评估，同时进行科学用药与护理，癌性疼痛可得到一定程度的控制与缓解，提高患者的生存质量。

1 癌性疼痛的评估方法

作为癌症控制过程的首要环节，癌性疼痛的评估应遵循客观性、持续性、主动性的原则，并在此基础上应用科学合理的措施对患者的疼痛进行控制。现阶段国内外的疼痛评估方式多种多样，主要分为生理指标测定法、行为评估法以及自我评估法。

1.1 生理指标测定法[2]

对患者的生命体征、掌心出汗程度、呼吸方式、肌肉紧张程度等进行监测，间接掌握患者的癌性疼痛的程度。该评估方式虽较为客观，但是易受多种因素的干扰，因此仅能作为一种了解患者疼痛程度的辅助手段。

1.2 行为评估法[2]

临床应用较为广泛的是东安大略儿童医院评分法（CHEOPS），主要是针对儿童的疼痛情况进行评估。

1.3 自我评估法[3]

自我评估法包括面部表情疼痛量表、数字评分法、五指评估法、PHPS评估法、中国人疼痛评估工具、视觉模拟评分法6种评估方式，下面分别进行说明。一是面部表情疼痛量表。采用由微笑向哭泣逐渐递进的6种面部表情来表示疼痛的程度，让患者进行选择。该方法便于理解且较直观，可用于任何年龄及文化背景的患者，同时无需其他设备的协助。二是数字评分法。以0～10的数字来表示疼痛的程度，0为无痛，10为最痛。患者选择一个能够体现自身疼痛程度的数字。该方法使用率与有效性均较高，对于文化程度较低、年龄较大的老年患者较为适用。三是五指评估法。五指分别代表不同程度的疼痛，其中小指表示无痛，拇指表示剧痛，食指表示重度疼痛，中指为中度疼痛，无名指表示轻度疼痛。该方法直观且容易使患者接受，能提高评估效率与准确率，适用性较高，成为临床首选的评估法。四是PHPS评估法分为五个等级：0分表明咳嗽时未出现疼痛；1分表明咳嗽时出现疼痛感；2分表明深度呼吸时出现疼痛；3分表明静息状态下有轻微疼痛感；4分表明静息状态下出现无法忍受的剧烈疼痛。该评估方法主要应用于胸腹部手术、气管切开以及保留气管导管无法说话的患者。术前需要训练患者使用5个手指来表示由0～4五个等级的疼痛程度。该方法简单易行，7岁以上患者均适用。五是中国人疼痛评估工具。该评估方法是钟慧仪于1998年制定的，主要从疼痛强度、疼痛信念、药物应用、心理社交与身体功能等6大方面，共56项指标来进行评估。总分值与患者的疼痛程度成正比，即总分值越高，则疼痛越严重。该方法具有较强的层次性，适合于文化背景多元化的中国人使用。六是视觉模拟评分法。该方法就是在纸上画一条直线，其长度为10 cm。0与10两个端点分别表示无痛和最痛。患者可在线上标注最能体现自身疼痛程度的点。其中0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分则为重度疼痛，10分为爆发疼痛或剧烈疼痛。作为众多疼痛评估方法中最为敏感的方法，视觉模拟评分法现已标尺化，便于携带和评估。该方法具有可比性，能够实现动态评估，临床应用广泛。

2 癌性疼痛评估的影响因素

一是患者方面。由于患者对癌性疼痛缺乏基本的认识，对药物的效果产生怀疑，从而造成其拒绝或排斥疼痛治疗方案，对于医护人员的各项治疗及护理措施消极对待，最终影响医护人员对癌痛的评估，也难以实现理想的止痛效果。有研究表明，患者控制疼痛的信念越强，越容易出现违背医嘱的行为[4]。此外患者的情绪、年龄、心理状况、人格特质等也会从一定程度上影响评估的有效性。

二是医护人员方面。由于医护人员缺乏对癌性疼痛患者进行持续的动态评估及记录，导致其对癌症患者的疼痛护理具有很强的随机性。相关研究显示，在肿瘤病房的相关护理人员当中仍有一部分护理人员对止痛药的使用及效果评价缺乏充分的认识，对于癌性疼痛相关知识回答的准确率较低。患者的心态及对癌痛程度的表达容易受医护人员在评估时的暗示性话语及语态影响，从而使医护人员在进行疼痛评估时出现偏差，可见医护人员对于疼痛评估的准确性受其知识掌握程度及对癌性疼痛重视程度的影响[5]。因此，医护人员必须增强自身的专业知识，对癌性疼痛的认识，并对其进行连续性、准确性地评估以及记录，实现对癌痛患者有效及时地护理。

3 癌性疼痛的护理

3.1 准确评估癌性疼痛

对疼痛进行准确地评估是护理人员的一项重要职责。由于护理人员是与患者接触最为频繁的群体，因此在同患者接触的过程中，应注意观察并判断患者的疼痛强度、性质等相关情况，从而采取相应的护理措施。治疗癌性疼痛的首要步骤便是准确评估疼痛。疼痛作为一种主观存在，目前尚无仪器能够将患者的疼痛程度直观地反映出来[6]。癌性疼痛的准确评估仍需要患者、家属、护理人员三者对癌性疼痛树立正确的认识并形成互相协作的关系。护理人员需要评估的内容包括:①患者的疼痛部位；②疼痛的性质；③诱发与缓解因素；④疼痛的起始时间、持续时间与发作规律；⑤患者的临床症状与体征；⑥疼痛对患者日常生活与心理状态的影响；⑦患者对先前与目前镇痛治疗的反应。值得注意的是，不管使用何种方式评估癌性疼痛的程度与性质，都应将患者的主诉作为最关键的信息。

3.2 及时并正确给药

癌症疼痛作为癌症患者中较常见且难以忍受的症状之一，常给癌症患者带来巨大的煎熬，令患者苦不堪言。针对部分已不具有根治性抗癌治疗可能性的患者而言，止痛治疗是部分患者能够接受的唯一治疗手段。其原因在于止痛治疗能够使患者在无痛的状态下带癌生存，因此应重视癌性疼痛护理。世卫组织于2000年提出三级止痛方案，该方案是现阶段世界各国均在运用的癌痛药物治疗准则，依据患者的疼痛程度（轻度、中度、重度）按3阶梯用药，有序地逐渐增强药物治疗。

3.3 心理护理

对于任何一位癌症患者都会存在一定的心理障碍，如焦虑、抑郁等，这些不良的心理状态会增加其疼痛感。语言暗示能够对患者的疼痛起到一定的缓解作用[7]，因此在对患者进行强效镇痛药物治疗时应进行相应的语言暗示，从而提高护理效果。护理人员应根据患者性格、年龄、应对方式与疼痛经验的不同来实施针对性的心理护理。护理人员应通过一系列科学有效的措施来缓解患者的心理负担，加强其对疼痛的忍耐力，提升其痛阈值。

4 评估药物的止痛效果与患者的相关情况

在三阶梯止痛治疗中，主要对5个方面进行强调，分别是口服、按阶梯、个体化用药、按时用药、关注患者的不良反应。作为护理干预的重点，评估药物的止痛效果及不良反应对患者的治疗依从性与疗效具有直接影响[8]。

4.1 评估药物治疗效果

在止痛治疗的初始阶段即治疗的前三天，应对患者疼痛程度的变化进行密切关注并准确评估，对于患者的爆发痛进行及时有效的处理。结合患者情况来调整药物使用剂量，其中最为关键的环节就是使患者在短期内实现无痛进入维持治疗，对其依从性也会造成较大的影响[9]。护理人员应在患者服药滴定后每2～3小时进行一次疼痛评估，使用药物时应分析个体差异，同时结合不良反应与临床效果来调整药物剂量与种类[10]，直至找到适用于患者的剂量及药物为止。对于处在维持阶段的患者仍然要进行定期的疗效评估[11]。

4.2 患者是否按时服药对维持治疗阶段药物疗效有重要影响

在用药时应对患者进行用药指导，使其掌握正确的服药方式，保证其按时服药而非出现疼痛时才服药，告知患者止痛药的停用或减量应在抗肿瘤治疗后在医生的指导下实施[12]。大多数处在维持治疗阶段的患者因自行漏服、停服或为按时服用而导致爆发痛或疼痛加重的现象。为此，护理人员在实施护理干预时应对患者进行健康宣教及用药指导，保障患者正确、按时用药[13]。控释或缓解剂型是维持治疗阶段的常见用药类型。为了在较长的时间内保持镇痛药物有效血药浓度的稳定性[14]，充分发挥止痛效果，应将即释型滴定转换为等效剂量的控释剂型或缓释剂型，以减轻患者的不良反应。

4.3 重视患者用药后的不良反应

阿片类药物引起的不良反应一般出现在用药初期，主要有头晕、呕吐、便秘、嗜睡等，个别患者会出现呼吸抑制或神经错乱等症状[15]。有数据表明，60%左右使用阿片类药物的患者会出现不良反应，恶心、呕吐为使用即释剂型患者较为普遍的不良反应，约占75%。采用缓释剂型的不良反应多为便秘，约占65%。呕吐、恶心、头晕、嗜睡大多是可耐性、暂时性的，对于嗜睡、头晕现象无需进行特别处理，此类症状一般会在一周内减退或消除。若患者出现较为严重的呕吐症状，可给予患者吗丁啉、胃复安等止吐药[16]。对于便秘这类难以缓解、不可耐受的症状，应给予患者缓泻剂进行治疗，如乳果糖等，对于症状较严重的患者可采用硫酸镁、番泻叶或灌肠等手段来予以缓解。此外也可以采用其他的方法来加强对患者的护理。护理人员可以建议患者良好的生活习惯，保持排便正常；指导患者对腹部进行按摩，促进肠胃蠕动[17]。饮食方面应注意食用纤维含量较高的食物。对于出现呼吸抑制或精神错乱这类不良反应的患者应调整药物剂量，也可采用纳络酮等药物进行治疗。

4.4 患者的并发症情况

呼吸抑制，患者在使用阿片类止痛剂之后会出现呼吸抑制现象，但多次反复用药后，此类并发症的危险性将逐渐降低。腹泻，由于交感神经阻滞后迷走神经的兴奋性加强，肠蠕动加快，导致腹泻，这也是手术成功的一种体现[18]。因此，在排除其他原因导致的腹泻之后，应向患者解释出现腹泻的原因，减轻患者的焦虑情绪。同时要对患者大便的量、次数以及性质进行分析，叮嘱患者补充电解质与水分，避免脱水。

4.5 患者的心理状况

癌症患者难免会产生抑郁、焦虑、恐惧、绝望等心理反应，因此必须从精神上给予其安慰与鼓励，在药物治疗的基础上配以个性化的心理护理能够有效减轻患者的不良反应。此外护理人员在对患者实施心理护理的同时也要对其家属普及相关的癌性疼痛的知识，对于患者的疑问进行耐心讲解，提倡患者加强自我管理，进而提升其治疗的积极性。另外加强健康教育，也能够实现降低疼痛，缓解其他临床症状的目的。

5 展望

随着医疗技术的不断发展，提升癌症患者的生存质量，延长其生存时间成为医学界研究的重点之一[19]。加强对癌痛患者的护理需要患者与护理人员的共同配合，有利于实现预期的较为理想的治疗效果。作为癌痛患者疼痛程度的评估者，护理人员应为其提供24 h不间断护理，同时对患者及其家属进行健康宣教，增强其对癌症的认识，减少其对疾病的担忧，促使患者积极配合医护人员的治疗。为更好地执行我国的癌痛控制规划，护理人员应积极参与相关培训，加深对癌症的认识，增强癌痛管理技能[20]，将护理干预在癌性疼痛患者治疗中的作用充分发挥出来，从而免除患者疼痛，保障患者的基本权利。

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Research on Progress of Nursing Evaluation and Nursing Intervention of Carcinomatous Pains

HE Jing,WANG Xuan,ZHENG Ying-nan,LIU Ming-hui,JING Xue-min,YANG Hong-xia,XING Xiu-ya
You’an Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing,100069 China

With the change of people’s lifestyle and social environment,the incidence population of cancer is gradually increasing year by year,carcinomatous pain,as one of the common clinical symptoms of cancer patients,arouses more and more people’s attention,pain has become the fifth vital sign after body temperature,respiration,blood pressure and pulse, the paper elaborates the progress of nursing evaluation and nursing intervention of carcinomatous pains in order to provide a certain reference for pain nursing of cancer patients.

Carcinomatous pains;Nursing evaluation;Nursing intervention;Research on progress

R473.73

A

1672-5654（2017）01（a）-0188-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.01.188

2016-10-08）

何晶（1978.10-），女，北京人，本科，中级护师，主要从事肝病与肿瘤微创介入护理工作。

邢秀亚（1964.2-），女，北京人，本科，主要从事肝病与肿瘤微创介入护理工作，E-mail：13552185235@163.com。