新医改背景下湖北省县医院发展现状的SWOT分析

杨媛，李小华

武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉430072

新医改背景下湖北省县医院发展现状的SWOT分析

杨媛，李小华

武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉430072

县医院作为县域内诊疗服务体系的“龙头”和承接城乡医疗卫生服务体系的“关口”，在基层首诊制度的落实中作用巨大。如何借助当前县级公立医院改革东风，提升综合服务能力以实现“大病不出县”也是推进分级诊疗的必由之路。秉着问题导向型态度，根据对湖北省各级各类卫生计生机构的卫生基本建设投入产出调查，该文首先介绍该省县医院用房、手术室、床位、门诊量、出院患者数、医疗技术人员和设备等方面的综合现状，并运用SWOT分析法从优势、劣势、机会和威胁方面分析了县医院当前所面临的内外部环境，最后提出了针对湖北省县医院现状如何提升服务能力的相应对策和建议。

县医院；SWOT分析；发展对策

目前，我国基层医疗机构服务能力不高导致整体效率不高，基本医疗卫生服务体系正面临着如何“强基层”的挑战。县医院作为县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，决定了其承上启下的功能定位。县医院拥有县域内绝大多数的优质资源，与乡镇卫生院相比专业技术更强，设备也更完备和先进，可以更好地学习三级医院医疗技术和服务水平。对县医院现状进行了解，在此基础上着重加强县医院综合能力建设可以更好地满足城乡群众的健康要求，保证医改的持续推进。新医改以来，分级诊疗制度对县医院服务能力和盘活县医院整体资源提出了新的要求，提出力争2015年底前实现县域内就诊率达到90%左右的目标[1]。县医院目前现状如何，其是否能满足新医改以来提出的要求以及如何更好地完善县医院自身发展值得研究和探讨。

1 湖北省县医院改革全面展开

新医改为县医院发展带来了前所未有的机遇。国家首先于2010年出台《公立医院改革试点指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），为全面推动公立医院改革奠定了基础；随后，国家又出台《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号）、《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》《关于抓好2014年县级公立医院综合改革试点工作落实的通知》（国卫办体改函〔2014〕504号）、《全面提升县级医院综合能力工作方案》《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）等一系列政策，为县医院发展提供前所未有的政策机遇。湖北省于2012年拉开县医院综合改革帷幕，截至2014年，湖北省共有35个县（市）开展县级公立医院综合改革试点，占全省县（市）（不含市辖区）总数的53.85%，超额完成了国家确定的覆盖50%以上县（市）的责任目标[2]。

2 湖北省县医院发展的SWOT分析

2.1 优势

2.1.1 地理位置优势与辐射人口优势自建国以来，县医院就建立了相对良好的基础，不受行政体制变更的问题而发生改变；其次，在村卫生室、卫生院、社区卫生服务中心和县医院结构的县域内，县医院无疑扮演着“龙头”角色，加强县医院综合改革是落实“以农村为重点”卫生工作方针的具体措施。2014年湖北省县级综合医院占全省医院总数的27.1%，比2008年增加4个百分点，县医院发展规模处于稳定期。

2014年湖北省县域人口2182.34万人，占湖北省总人口的37.52%，农村人口占湖北省总人口的44.3%[3]，可见湖北省大部分人群集中在县域及县以下。同时，近10年湖北省县级城市人口增长了287.7万人，占同期省内人口增长总量的50.4%，县医院服务人口量大，潜在市场也相对固定。

2.1.2 县医院基本建设力度加大①用房。根据课题组调查可知：2009—2015年湖北省基层医疗卫生机构建设规模中，综合性医院以县市级建设规模为最大，148个项目建设规模3 011 454.67 m2；业务用房面积增量同样最大；单位全部占地面积也以县级综合医院的增量为最大，都表明县医院业务量增长的事实。

②手术室。根据课题组普查数据，2009—2015年湖北省县医院手术室间数增量为省市县综合医院中最大，达86家，增量为350间。医疗卫生机构的卫生基本建设同时也带来卫生基础设施质量的提高，手术室的消毒层级越高，患者手术感染的风险等也会大大降低。2008年底该研究抽样地区的192家医疗卫生机构中，拥有万级以上层流手术室增加了10家，显示出湖北省手术室基础设施条件的极大改善，不仅有助于院内感染率的降低，还利于医疗卫生服务质量的提升和优化。

③床位。在医院硬件资源中，床位通常被用来作为衡量医院容纳量的指标，同时也是社会衡量医院水平的重要指标。根据课题组数据，2008年底有卫生基本建设立项的县级综合医院床位数达到27 205张，2014底增加了27 097张，达到了全省医疗卫生机构床位数增量的29%。县医院床位数的增加意味着更多患者的住院等就医需求得到满足。另外，实际开放床位数的增加还意味着患者住院等待天数的缩短和住院环境的改善，特别是ICU床位数的增加意味着更多的重症患者能得到专业的医疗和护理服务，有助于患者健康水平的进一步提高。

④医护人员。卫生人力资源作为反映一个国家及地区卫生服务水平的重要指标，是卫生技术人员的数量、质量和从事医疗卫生服务的能力的综合体现[4]。2014年，湖北省县医院卫生技术人员5.7万人，其中执业（助理）医师占卫生技术人员总数的32.57%。2008—2014年，湖北省县医院总卫生人力在不断增长，2014年湖北省县医院在岗职工是2008年的两倍，其中，卫生技术人员比重也在逐年攀升，平均增长速度为24.67个百分点，到2014年占在岗职工的85.04%。满足国家关于二级医院基本标准中卫生技术人员占全院职工总数不少于75%的规定。

⑤设备。随着科技的发展，医疗设备作为辅助检查诊断治疗技术更多地用于医疗卫生机构以改进服务条件，新医改后的卫生基本建设带动了湖北省医疗设备现代化程度的提高。2008—2014年湖北省县医院各类设备平均增长速度达21.7%。其中2014年价值50万元以下设备是2009年的两倍，平均增长速度达17.63%；2014年50～99万元设备是2009年的2.6倍，平均增长速度达21.54%；2014年100万元以上设备是2009年的2.9倍，平均增长速度达23.1%。设备对于县医院功能的发挥和医疗工作的开展意义重大，近几年湖北省县医院设备拥有情况较理想。

2.1.3 县医院业务量增多，服务能力增强①门诊量。门诊服务作为医院为患者服务的第一个环节，在很大程度能直接反映出医院的服务质量、诊疗技术水平以及患者对该医院的信任度，并能直接影响医院的住院量。2009—2014年湖北省县医院总诊疗人数增加了1 524.3万人，其中门诊平均增长速度达12.52%；急诊平均增长速度达22.36%；预约诊疗平均增长速度达259.07%。值得注意的是，2014年湖北省县医院预约诊疗人次是2009年的124.2倍，表明自2009年国家颁布《关于在公立医院实行预约诊疗服务工作的意见》后，湖北省县医院也逐步开展预约诊疗服务，优化就医流程，致力于为县域患者提供公平合理利用优质医疗服务资源的模式，为缓解“看病难”的问题不断做出突破。

②住院量。2008—2014年湖北省县医院入院人数增加约153.89万人，2014年的入院人数是新医改之前的2.63倍，平均增长速度达17.75%。其中，湖北省2009—2013年县医院入院人数平均增长速度达16.87%，相较于全国县医院同时期入院人数平均增长速度（14.25%），高出了2.62%，表明湖北省县医院入院人数超出全国水平。

2.2 劣势

中国医院协会相关调查显示，县医院每年流出人员以临床医生为主，76.6%县级医院流出人员流向了上级医院或经济发达地区，77.6%人员流向了地级以上地区，且其中流出人才多以中青年医务人员、中级职称和医院中层等骨干力量为主[5]。湖北省县医院80%的优质人力资源集中在城市，其中的三分之二又集中在大医院。

首先，县医院卫生人力的分层现象较严重。根据方鹏蹇等[1]学者于2013年对湖北省13家县级医院人力资源配置状况的调查显示，本科及以下学历的医师占绝大多数，比例为95.9%，只有4.1%的医师取得硕士及以上学位，仍然有4.1%的医师是高中及以下学历；而护士学历则以大专毕业为主，其中大专及以下学历占77.3%[6]。其次，由于政府对医院实行收支两条线，医院的“企业式管理”使得县医院逐渐失去了“公益性”和“福利性”，开始追求经济效益的最大化，淡化了社会效益。在此影响下，县医院医疗服务过程同样存在着过度供给和不合理供给的现象，这对于县医院实现其职责和功能存在一定的阻碍；最后，符合县医院发展的重点专科建设尚未普遍形成气候。临床重点专科建设能最直观地衡量医院整理技术水平，是提高县医院核心竞争力的重要途径。县医院临床重点专科的建设和管理工作尚待建设。

2.3 机遇

首先，新医改以来，国家对县医院发展提供了一系列政策机遇。纵观近六年颁布的相关政策可以看到，县医院改革在国家层面已经形成了广泛共识。国家对县医院改革的顶层设计，不仅从宏观层面提出指导意见和实施方案，也从具体的着手点安排进程和布置任务，推进改革进程。推进县级医院改革从政事分开、管办分开、医药分开几方面也取得了阶段性成果。另外，县医院发展也面临新的经济投入机遇。新医改以来到2011年，湖北省政府卫生支出占国内生产总值、卫生总费用、财政支出比重都逐渐上升[7]。2010年和2011年达到我国对政府卫生投入占卫生总费用30%的要求。湖北省医疗卫生支出也在逐年上升表明政府对卫生投入的持续加大。

2.4 挑战

首先，群众对基层医疗机构的不信任和对大医院一贯的依赖心理给县医院发展带来挑战[8]。县医院医疗市场竞争激烈，目前“倒金字塔”型的就诊路径，表现为居民一旦患病，无论病情的轻重缓急首先选择大医院。目前转诊到县医院的多半是处于康复期或是慢性病患者[9]，这对于县医院提升医疗服务技术，在重症、复杂或危重病人的治疗上没那么重视，不利于医学水平的提高。另外，县医院面临吸引优质人才的挑战。针对目前医学院学生的规培要求，优秀的规培生最终能否留在基层县医院同样也是问题。配套的大型人才流动机制尚未建立起来，县医院优质人才资源的短缺不利于吸引患者，情况堪忧。

3 县医院发展战略建议

3.1 财政投入是动力

政府卫生投入的目的在于强化和改善卫生服务硬实力和软实力[10]，确保医疗卫生机构能够提供优质可及的卫生服务，巩固保障水平，实现提高居民健康水平的目标。其中硬件投入是患者最能直观感受的一部分，按照深化卫生体制改革中“保基本，强基层”的原则要求，国家相关部门应该重视对县医院硬件设施的投入，从硬件设施方面吸引患者在县医院就诊，保证对上级医院转诊下来的病人的承接能力。

3.2 价格政策和分配机制的变革，调用人员积极性

价格政策的变革要能体现引导医务人员服务行为规范化，更好地体现医院人员劳动价值的“双重”政策意图。其次，科学依据疾病诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力确定好不同病种的对应报销比例，从制度设计上放开医疗服务价格管制[11]，给予县医院等医疗机构自主定价权、管理权，充分体现医务人员劳务价值，为留住和吸引人才创造条件。

3.3 硬件改善是基础

医院诊疗技术的提升与先进的医疗设备同样密不可分，为了适应信息化社会的发展和激烈的竞争，对设备的更新改造和房屋的建设优化的投入对于县医院发展有着举足轻重的作用。医院规模、床位数、治疗仪器等硬件投入，在一定程度可以量化地反映医院的发展，但同时也不能流于形式，忽视医院软实力的加强。

3.4 人才建设是根本

人才队伍的建设和稳定是医疗卫生服务机构长期持续稳定发展的重要决定性因素[12]，提升医生的诊疗水平才能从整体上提升县医院服务能力。县医院应该重视人才培训体系的构造，加大医生继续教育和职业培训力度。其次，县医院可以通过完善医务人员的职称晋升制度稳定人才队伍，尤其重视指标中业务素质和能力的权重。最后，在分级诊疗实行背景下，县医院可以和对点的三级医院通过派遣医师进修学习等方式，创新人才培养战略；通过定期专家和业务骨干的帮助扶持，加强医生业务水平建设。

3.5 加快县医院信息建设和文化建设

县医院要积极与三级医院建立信息共享机制，加大对信息化建设的投入。从微观层面，通过信息系统所收集的数据可以很好地监测患者情况，观察相关的变化趋势、技术使用、诊断效果和术后疗效，不仅方便医院对疾病治疗路径进行日后分析和提升，利于医院管理的优化。从宏观层面，有利于医疗、保健和教学的互通，以实现跨机构，跨区域的共享机制的形成和国家相关卫生政策的制定。同时，县医院应加强涉及“精、准、细、严”的精细化管理，重视“以患者为中心”的医院文化建设。不仅重视医院外部环境和内部硬件等有形物的建设，还要重视而文化的内涵建设主要指塑造和强化具有本医院特色的意识形态和行为模式的建设[13]，对于县医院树立良好信誉和口碑都具有促进作用。

[1]方鹏蹇.中国医疗卫生事业发展报告2014[M].北京：人民出版社，2015:30-106.

[2]马东平.县级公立医院综合改革对医院运行效率的影响研究[D].山东大学,2015.

[3]中华人民共和国卫生部编.中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015.

[4]葛万龙,王国华,李翠,等.我国卫生人力资源现状研究[J].中国医院管理,2009（12）:52-54.

[5]俞敏洁.基于县乡村一体化视角的县级人民医院发展策略研究[D].华中科技大学,2012.

[6]杨兴怡,方鹏骞.湖北省县级公立医院改革试点医院人力资源配置分析[J].中国医院管理,2013（9）:59-61.

[7]骆向兵.我国医疗卫生行业政府投入管理制度研究[D].财政部财政科学研究所,2014.

[8]井珊珊,尹爱田,孟庆跃,等.农村居民慢性病患者的就医选择行为研究[J].中国卫生经济,2010（2）:32-34.

[9]柴云，刘长俊.建立分级诊疗和双向转诊机制：湖北省新农合支付方式改革深入后的瓶颈问题化解[J].中国卫生经济，2013,32(6):57-59.

[10]袁长海,王守勇.县市级医院经济投入与社会绩效分析[J].中国卫生经济,2013（1）:81-83.

[11]庄一强,黎庆芬,严婉文,等.创新县级医院改革模式的探讨[J].现代医院,2011（4）:6-8.

[12]王芳，朱晓丽.我国基层卫生人力资源配置现状及公平性分析[J].中国卫生事业管理，2012（2）：108-110.

[13]李丹,吴焕兵.医院实施精细化管理的认识误区与对策[J].中国医院管理,2015（9）:75-76.

Swot Analysis of Development Status of County-level Hospital of Hubei under the Background of New Medical Reform

YANG Yuan,LI Xiao-hua
School of Politics and Public Administration of Wuhan University,Wuhan,Hubei Province,430072 China

The county-level hospital,as the champion in the county-level diagnosis and treatment service system and juncture of undertaking the medical and health service system,plays an enormous role in the implementation of primary first consultation system,how to improve the general service ability to realize the“not going out to country due to severe disease”with the help of current country-level public hospital reform is also the inevitable route to promote the grading diagnosis and treatment.The paper firstly introduces the general status of room,operating room,bed,outpatient,number of discharged patients,medical technical staff and equipment in the county-level hospital of Hubei with the problem-oriented attitude according to the survey of input-output of health basic building in various health family planning institutions,analyzes the internal and external environments faced by the country-level hospital by using the SWOT analysis method,finally puts forwards the corresponding solutions and suggestions of how to improve the service ability according to the status of county-level hospital of Hubei.

County-level hospital;SWOT analysis;Development strategies

R197.3

A

1672-5654（2017）01（a）-0001-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.01.001

2016-10-11）

湖北省卫生厅“新医改五年湖北省卫生基本建设投入产出评估”（115-220100025）。

杨媛（1991-），女，湖北荆州人，硕士研究生，研究方向：卫生政策与管理。

李小华（1967-），女，湖北武汉人，博士，副教授，研究方向：卫生政策与管理，E-mail:audrey321@sina.com。