中国分级诊疗制度实施现状及对策建议

郑鸿

厦门市儿童医院财务科，福建厦门 363000

中国分级诊疗制度实施现状及对策建议

郑鸿

厦门市儿童医院财务科，福建厦门 363000

中国正处于深化医疗体制改革的过程中，分级诊疗是医改的一项重大举措，是合理配置医疗资源、控制医疗支出的有力保障。该研究回顾了德国医疗服务体系架构，阐述了中国分级诊疗制度实施的原因及现状。在借鉴德国经验的基础上该文提出了一些对中国分级诊疗的意见，继续培养全科医师，完善信息化建设，宣传基层医疗服务，逐步改变群众的就医观念。

中国；分级诊疗制度；实施；德国医疗服务体系

经合组织预测到2060年，中国政府的卫生支出将会上升至目前的3倍，达到GDP的10%；同时也表示如果改革措施得当，届时卫生支出可以控制在GDP的6%以下[1]。合理配置医疗资源、改善看病难看病贵、控制医疗支出、促进基本医疗卫生服务均等化的医改措施中，分级诊疗则是重要举措[2]。为加快推进该部署，国务院办公厅2015年发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。

1 国际经验借鉴

德国的医疗服务体系大致分为4部分：①开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；②医院，负责各种形式的住院治疗；③康复机构，负责经过医院治疗后的康复；④护理机构，负责老年以及残疾者的护理。德国各州根据自身的情况进行区域卫生规划，组成由1所最高服务级医院、2所中心服务级医院、6～9所跨社区服务级医院和5～10所社区服务级医院的“区域性医院服务体系”[3]将门诊与住院服务分开[4]社区首诊制度，患者通过全科医生办理转诊手续，接受必要的住院服务。各级医疗机构分工明确。若是大医院直接接诊患者，保险公司将不支付患者的医疗费用，由医院全部承担。如果基层社区医生将能够处理的患者转诊到大医院或综合医院，那么保险公司会对社区医生做相应降级处理或者减少拨款[5]。

2 中国分级诊疗现状

2015年基层医疗卫生机构诊疗人次数（434 193万）占全年诊疗人次数（769 925万）56.39%，而基层医疗卫生机构数量（920 770家）占全部医疗卫生机构（983 528家）93.62%[6]。说明我国基层医疗机构建设已初具规模，而群众就医习惯仍未改变，占6.38%的二级三级医疗机构承担了约半数诊疗人次，分级诊疗制度仍需继续建设。

目前，我国各地区分级诊疗制度发展不均，各地实施做法也有所不同，该文将青海省、北京市、浙江省分级诊疗的工作开展情况作一介绍。

于2013年青海省正式实施基本医疗保险参保人员的分级诊疗制度[7]，严格制定参保患者住（转）院必须遵循分级诊疗和转诊的程序，若不能通过逐级转诊将不予报销医保费用，这是唯一在中国全省范围内强制推行分级诊疗的省份。北京已成立30余家医疗联合体，初步取得了成效。各成员单位业务特点和具体需求，选择部分科室建立一帮一的对口关系，并通过专家出诊、查房、病例讨论等方式，提高成员单位的医疗业务水平。而浙江省则制定一系列相关政策，推行全科医生签约服务、省县级医院合作并启动分级诊疗试点等方式来推进分级诊疗制度的建立[8]，并调整各级试点地区的机构服务价格及报销比例。

上述的分级诊疗做法大体可分3类型：①综合网络型：提供连续性、覆盖全生命周期的健康服务目标，以老年人、慢性病等为切入点，构建出全科医生为核心的“网络型”三级医疗卫生服务体系。②医疗集团推动型：提供分级医疗卫生服务目标，组建“金字塔型”医疗集团（紧密型医疗联合体）。③医保主导型：当地常见病为切入点，着重发挥基本医保的引导和制约作用，形成“正三角形”需求结构，倒逼供给结构调整。

总体，中国分级诊疗实践已有一定成效，但仍存在大医院不愿向下转诊，基层医疗机构医疗水平较低不受患者信任，分级诊疗政策不够细化，缺乏相关配套政策等问题。有关研究表明，在建设分级诊疗模式中所存在的问题有基层医务人员水平较低、居民整体健康素养不高、医保制度应发挥的价格杠杆调节作用并未有结果、需支援的县级医院的实际需求与三级医院对口支援内容与形式存在偏差及县级医院所需的政府资金也不足。以下将结合国外经验对我国分级诊疗存在的问题提出针对性的建议。

3 对策建议

合理进行区域卫生规划，明确医疗机构功能定位：德国各级对医疗机构具有明确定位，在我国有着不同级别医疗机构功能定位不清晰、诊疗范围不明确等较为严重的问题。所以，政府需从顶层设计中统筹规划并合理配置医疗卫生资源，且明确各级医疗机构的功能定位与诊疗范围，改三级医院“一站式”诊疗服务模式为诊疗中的一个环节，倒逼三级医院向下转诊。

加大投入增加全科医生的培养，满足基层对优质卫生人才的需求：在建立分级诊疗制度和提高基层服务能力的同时进行中，有相关国外经验证明，“倒金字塔”型医疗体系的改变则需重视全科医生的作用。在我国，重视全科医生的守门人作用便可提高基层服务能力，需建立严格的全科医生培养模式，配备完整晋升发展与福利待遇政策，创造有利条件为全科医生的发展。同时中国每年有大量医学本科毕业生没有选择到医疗机构就业，造成了极大的资源浪费，政府应完善医生多点执业的规范，让他们既可以在基层医疗机构就业又可以拥有副业。

加速信息化建设，构建区域医疗信息共享平台：若构建区域卫生信息共享平台可促进实现区域内医疗卫生信息的高度共享与交换。各地也应实现患者疾病和就医信息的共享，以患者为中心建立医疗信息共享平台，并调动患者加入信息维护当中。

发挥医疗保险政策的杠杆作用，加大医疗财政投入：由台湾、新加坡地区的医改经验得出，能推进分级诊疗的有效杠杆是医保政策。若医保政策向基层倾斜，建立有效的分级诊疗制度，且有效提高基层医疗机构的医保报销比例，便可逐步拉大相关医疗机构之间的报销比例，尤其是降低二三级医院门诊报销比例，吸引患者到基层就诊。财政对二三级医院的支持也应该从健康产出的角度衡量，而非以医疗投入衡量。

加强宣传以转变就医观念：除提高基层医疗服务能力外，建议医师协会建立医师年度考核制度，借助媒体宣传基层医生医疗技术合格，增强基层医疗卫生机构在群众中的信任。持续、长期的政府宣传有利于患者的就医观念转变。为引导该观念，增强其意识，政府可通过，报纸、期刊、电视及互联网等方式促进首诊制、双向转诊等制度下沉至基层。

4 结语

分级诊疗的完善是一个长期且曲折的过程，由于中国各地实际情况不同，故分级诊疗的推荐也要与当地的经济、社会、文化和医疗资源的具体情况来相适应，并找出最适合自身的分级诊疗推进的步骤和最终实现路径，而不是一刀切。

[1]de la Maisonneuve Christine,Joaquim Oliveira Martins（2013）. A Projection Method for Public Health and Long-Term Care Expenditures[M].In OECD Economics Department Working Paper No.1048.Paris:OECD.

[2]杨坚,卢珊,金晶,等.基于系统思想的分级诊疗分析[J].中国医院管理,2016,36(1):1-5.

[3]梁勇,张柃.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院,2015,9(8):50-52.

[4]VOKER Amelnug,HELMUT Hildebrandt,SASCHA Wolf. Integratedcare in Germany-a stony but necessary road[J].International Journalof Integrated Care，2012，12（27）：1-5.

[5]周全，叶沛霖，殷学平，等.德国医疗卫生服务对我国医疗卫生事业发展的启示[J].解放军医院管理杂志，2009，16（11）：1098-1100.

[6]中国国家统计局，中国统计年鉴[M].北京：国家统计局，2016.

[7]青海省人民政府.关于进一步做好合理支出医疗费用意见的通知[EB/OL].(2013-09-25)(2015-02-20).http://www.qh.gov.cn.

[8]浙江省嵊州市卫生局.浙江省嵊州市推进分级诊疗工作的做法[J].中国医疗管理科学，2015,5(1):29-30.

Im plementation Status and Strategies and Suggestions of Classification Diagnosis and Treatment System in China

ZHENG Hong
Departmentof Finance,Xiamen Children Hospital,Xiamen,Fujian Province,363000 China

The classification diagnosis and treatment is amajormeasure ofmedical reform and powerful guarantee for the rational allocation of medical resources and controlling the medical expenses in the medical system reform deepening course,and the paper reviews themedical service system structure of Germany,elaborates the implementation causes and status of classification diagnosis and treatment system in China,and the paper puts forwards some suggestions of classification diagnosis and treatment system in China on the basis of referring to the Germany experience,including continuing to culture the general practitioner,improving the information construction,promoting the primary-level medical service and gradually changing themedical notion ofmasses.

China;Classification diagnosis and treatment system;Implementation;Germanmedical service system

R197

A

1672-5654（2017）05（b）-0197-02

2017-02-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.14.197

郑鸿（1987-），女，福建厦门人，硕士，中级会计师，研究方向：医院管理、医院绩效及成本管理。