赣州市推进县级公立医院综合改革的挑战与对策

曾韶英+陈涛

摘 要：赣州市启动新医改以来，以取消药品加成为突破口，推动县级公立医院综合改革按照问题导向、民生导向、发展导向的要求不断深化拓展，力争在改革的重要领域和关键环节不断取得新突破。赣州市持“三医”联动，加强组织领导，积极探索实践，加快构建现代医疗卫生体系，全力打造“健康赣州”。 本文在此基础上，分析继续深入推进县级公立医院综合改革，优化医疗费用结构、体现群众得实惠、规范医疗服务等挑战，对进一步完善改革配套政策、探索改革新举措、加强医疗服务行为监管、提高医疗服务水平等提出对策与建议。

关键词：县级公立医院;综合改革;对策

公立医院综合改革作为医药卫生体制改革的重点之一，是当前社会各界讨论的热点，也是当前医改的重点难点问题。党的十八大以来，赣州市委市政府深入贯彻落实中共中央、国务院关于推进公立医院改革的决策部署，坚持试点先行、点面结合、逐步推广的策略，立足实际，突出特色，积极稳妥推进各项改革，取得了阶段性成效。

一、赣州市推进县级公立医院综合改革的作用和意义

县级公立医院是公立医院体系的网底，是县域医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽。近年来，赣州市各县级公立医院有了长足发展，服务能力有了明显提高，同时也面临城乡间医疗服务水平差距明显、医疗人才匮乏和队伍不稳等问题。

（一）推进综合改革是全面推进医药卫生体制改革的迫切需要

在县级公立医院综合改革中，由县级政府加强对医疗资源调配、服务价格优化、财政投入等方面进行统筹，工作难度相对较小，成功的把握相对较大，也可以为推进市级公立医院改革积累经验。同时，通过改善县域医疗资源的科学配置和提高县域医疗卫生服务水平，缩小城乡医疗服务能力的差别，缓解城市三级医院的就医压力，真正使县级医院成为夯实医改的重要保证，促进医疗卫生改革事业又好又快发展。

（二）推进综合改革是有效提升县域医疗卫生服务能力的迫切要求

近年来赣州县级医院的“硬件”建设有了很大改善，但还存在人才队伍不稳、学科建设薄弱、技术水平不高等问题，服务能力和水平与基层群众日益增长的医疗卫生服务需求还有差距。通过综合改革，赣州各县级公立医院可建立新的经济运行和人事管理机制，有利于医疗人才合理流动，赋予县级公立医院新的活力。同时有效提升县域医疗卫生服务能力，降低县域群众看病就医负担，提高群众就医满意感受度。

二、赣州市推进县级公立医院综合改革的主要进展

2013年以来，兴国、瑞金、于都相继成为全国县级公立医院综合改革试点县。2015年，赣州市政府办公厅下发《2015年全市深化医药卫生体制改革下步工作要点》，当年赣州市16个县（市）全面启动县级公立医院综合改革。改革明确围绕破除以药补医机制、理顺医疗服务价格、落实政府投入责任、深化编制人事制度改革、建立合理的薪酬制度等9个方面入手，缓解群众看病难、看病贵问题。

（一）取消药品加成降低药价

根据有关部署，全市16个县（市）的34所县级公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），严格执行药品、设备及耗材招标制度，采取药品集中采购。 优先使用国家基药与医保甲类药品， 严格控制药品比例、基药比例和抗菌药物比例， 严格控制老百姓人均医药费用负担。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗服务价格和加大政府投入两个渠道补偿，其中通过调整医疗服务价格补偿80%，剩余20%由财政补偿。

（二）降低医疗设备检查费用

全市34所县级公立医院调整部分医疗技术服务价格并纳入基本医保报销。提高体现医务人员劳务价值的医疗服务价格，首批调增的服务项目包括诊查费、住院诊查费、护理费、手术治疗费四项医疗技术服务收费;降低高值医用耗材和大型医疗设备检查治疗价格，降低的检查项目包括磁共振扫描、CT扫描等医院大型医疗设备检查费用。

（三）增加政府财政投入

全面落实政府对县级公立医院投入责任，回归公立医院公益性。兴国、于都、瑞金3个试点县通过设置财政专项资金、财政补助等方式，对县级公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养等费用进行补助;同时还增加县级公立医院编制名额，其中于都县级公立医院试点以来增加编制962个。

此外，赣州市还从健全全民医保体系、深化基层医疗卫生机构综合改革、大力发展社会办医、健全药品供应保障机制、完善分级诊疗体系等方面，继续深化医药卫生体制综合改革。2016年赣州决定在上犹、兴国两县开展县级公立医院综合改革示范工作，目前各项工作正在稳步推进。

三、赣州市深化县级公立医院综合改革面临的挑战

（一）如何有效降低医药费用的问题

由于传统观念原因不少患者认为价格高的就是“好”药、“放心”药，医师也愿意开出“大”药方，尽管药品实行了零差率，上述原因也会造成药品费用仍然居高不下。此外，各医院间临床检查报告还没完全互认，重复检查也是医疗费用不断增长的原因。因检查项目较多，有些项目成本较低，有些医院可能会把创收来源转向此处，“以技补医”或将衍生新的医疗问题。因此，如果没有对就医费用进行有效科学的总体控制，单靠调整医疗服务价格和加大政府经费投入，医药费用不合理增长的问题将难以根本解决。

（二）如何提升群众看病就医感受的问题

由于实行取消药品加成与调整医疗服务价格同步改革，容易让群众感觉综合医改是“换汤不换药”，因此需要加大政策宣传，合理引导群众期望 [1] 。从远期看，打破以药补医机制就是实现群众就医费用结构实质性改变。对患者众来说，通过综合医改就是要做到让病人得到合理用药，并通过不断优化医药费用结构，体现医务人员的劳动价值，促进医疗服务能力和水平的提高。从现实来看，将合理提高的医务费用纳入医保报销范畴，不增加、甚至还降低一些患者的经济压力。同时医院在改善医疗服务流程、方便病人就诊和提供一些附加医疗服务上做些努力，都会在不同程度上改善病人的就医感受，增加群众对改革的支持和理解。

（三）如何进一步解决医院和医生趋利的问题

当前利益攸关各方都期望通过药品零差率来解决医院和医生在药品上的趋利问题。从综合医改政策的顶层设计来看，医院在药品销售方面已经没有实际的经济利益，药品已转变为医院成本控制的关键要素，医院无论从经济运行主体，还是从管理制度角度，都会加大对不合理用药的整治和管理。但是，对国内众多药品生产企业来说，市场激烈的竞争依然存在，药品营销的动力依然很强，医药领域的不规范行为有可能持续存在。

四、赣州市推进深化县级公立医院综合改革的建议

当前，赣州经济发展进入新常态，深化医改进入攻坚期，我们要深刻认识改革的复杂性、艰巨性，应牢牢把握医改方向，在医改实践中要把上级的要求贯彻好、本地的实际结合好、百姓的需求满足好。要注重研究解决县级公立医院综合改革中出现的新情况、新问题，及时总结推广基层经验和创新做法，更好地指导面上的医改工作。

（一）理顺政府和医院的权责关系，落实政府办医责任

首先各县主要领导应亲自挂帅，深入基层调研督导，要把政策吃得透、情况摸得清、方向把得准，真正履行了医改“领头羊”的重任，同时要对改革难点问题勇于担当、敢于负责。其次各县应成立公立医院管理委员会等相关管理机构，履行出资人职责。此外，应提高县财政对医院绩效考核奖励性补助标准;对县级公立医院承担公共卫生任务给予专项补助;引入PPP模式逐步解决县级公立医院历史欠债问题，合理控制医院负债比，履行好出资人职责 [2] 。

（二）探索县级公立医院编制备案管理，建立院长和医生年薪制

进一步激发内生动力，推进人事薪酬改革。各县公立医院应尝试编制备案管理，实行医院人员总量控制、统一核定;各医院应实行人员自主招聘、统筹使用、柔性流动;基层亟需人才取消开考比例限制。各县应放宽医务人员绩效工资水平的政策调控，实行档案工资与实际分配相分离，真正体现多劳多得、绩优酬优，充分调动医务人员积极性。积极探索建立县级公立医院院长和医生年薪制，院长年薪由财政全额支付，院长代表政府对公立医院进行精细化管理负责。医师年薪按照职级和岗位履职情况等因素综合考虑确定年薪。进一步拉开医务人员收入分配差距，充分体现医务人员劳动价值。公立医院管理委员会从医院管理、办医方向、平安医院建设、医院服务评价等方面制定考核制度和指标，对院长和医院进行年度考核，考核结果与院长年薪和医院年薪总额挂钩;各医院制定与本院工作特点相适应的绩效年薪考核制度和指标体系，考核必须与医生岗位工作量、医德医风、社会评议相挂钩，不得与科室收入挂钩。同时，要鼓励县级公立医院采取调入或柔性方式引进高层次人才，并给予高层次人才相关扶持政策;建立以政府奖励为导向、医院奖励为主体的人才奖励机制。

（三）推进优质医疗资源下沉，落实分级诊疗工作

优化全市范围医疗卫生资源配置，加快城市医联体建设。在城市三级医院与县区医院之间建立对口支援、业务协作、资源共享机制，赣南医学院第一附属医院、赣州市人民医院和赣州市妇保院等三甲医院选派优秀团队深入到结对县区，做到定时、定人、定岗。下派人员既要亲自诊治疾病、指导康复，又要承担查房带教、手术示范、培训讲课等职责，做到技术支援与培养带教相结合，带动县级公立医院服务质量全面提升。在此基础上，探索建立远程会诊、病理、影像、临检等数字技术共享中心，促进赣南区域医疗资源集约利用。

此外，赣州市要完善县市双向转诊标准、流程和规范。县级公立医院要严格执行首诊负责制，非病情需要不得随意转诊。市级医院要为县级转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利;综合运用医保、价格等调节手段，引导市级医院将诊断明确、病情稳定的慢性病和康复期病人转回县级医院。同时主管部门要强化县市医院转诊率考核，建立相应的利益约束机制，增强上下转诊动力。

（四）统筹相关领域配套改革，推进医疗、医保、医药三医联动

赣州市深化县级公立医院综合医改必须统筹推进医疗、医保、医药三医联动，切实增强改革的整体性、系统性、协同性。

一是要加强全民医保制度建设。要稳步提高筹资水平，推行智能监控，强化精细管理，确保当期收支平衡;大力深化支付方式改革，建立以按病种付费为主，按人头付费，按服务单元付费等复合型付费方式，推动支付方式改革与加强临床路径管理相结合。

二是要规范药品供应保障制度。各县要进一步巩固基本药物制度，提高县级公立医院使用率;开展特定人群基本药物免费供应，提高群众受益度。县级公立医院在省市平台进行联合带量采购，进一步降低药品耗材采购价格;物价部门要强化药品价格行为监管，健全药品价格监测体系，切实维护药品市场价格秩序。

三是要支持健康服务业加快发展。赣州各县要积极鼓励各类资本投资健康领域，促进健康服务业发展。重点引导社会力量在健康管理、康复护理、口腔保健、医学美容等专科领域举办非公医疗机构;积极鼓励社会资本在县、区社区举办老年护理站，推动社区护理站和居家养老服务功能互补，努力形成“医养融合”的特色模式。

参考文献：

[1] 杨敬，马伟杭，王桢，申屠正荣，俞新乐，徐飞鸿.浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J].中国卫生政策研究，2013（3）：1-4.

[2] 李利.江西省推进公立医院综合改革的实践与思考[J].卫生经济研究，2015（10）：3-6.