后腹腔镜与开放肾部分切除术治疗肾肿瘤患者的有效性及安全性

徐广明

后腹腔镜与开放肾部分切除术治疗肾肿瘤患者的有效性及安全性

徐广明

目的比较后腹腔镜肾部分切除术（LPN）与开放肾部分切除术（OPN）治疗肾肿瘤患者的有效性与安全性。方法 选取2013年2月至2016年3月博罗县人民医院收治的肾肿瘤患者65例为研究对象，按随机数字表法分为LPN组（32例）和OPN组（33例），比较两组患者围术期相关指标。结果两组患者手术时间、引流管拔除时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；LPN组患者镇痛药使用量、肠道恢复时间、住院时间均少于OPN组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；LPN组患者并发症发生率为3.1%，OPN组为12.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论行肾部分切除术的肾肿瘤患者采用LPN治疗术后恢复更快，疼痛更轻。

肾肿瘤；后腹腔镜；开放手术；肾部分切除术；治疗效果

近年来，肾部分切除术在临床上的应用逐渐广泛，既可以有效控制肿瘤的恶化，又能够最大限度地保留患者的肾功能，其临床应用颇为有效[1]。目前，治疗肾肿瘤主要有两种肾部分切除治疗方式，即后腹腔镜肾部分切除术（LPN）与开放肾部分切除术（OPN）。本研究就LPN及OPN治疗肾肿瘤患者的有效性与安全性进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年2月至2016年3月博罗县人民医院收治的肾肿瘤患者65例为研究对象，均拟行肾部分切除术，按随机数字表法分为LPN组32例和OPN组33例。LPN组患者中，男17例，女15例，年龄34～71岁，平均（52±5）岁；手术位置：左侧13例，右侧19例；TNM分期，T1aN0M023例，T1bN0M09例；肿瘤直径1.2～4.9 cm，平均（2.9±1.5）cm；肿瘤类型：肾血管瘤4例，肾细胞癌19例，平滑肌脂肪癌9例。OPN组患者中，男19例，女14例，年龄37～72岁，平均（53±4）岁；手术位置：左侧15例，右侧18例；TNM分期：T1aN0M022例，T1bN0M011例；肿瘤直径1.1～5.0 cm，平均（3.1±0.9）cm；肿瘤类型：肾血管瘤3例，肾细胞癌22例，平滑肌脂肪癌8例。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法后腹腔镜手术组患者行全身麻醉，取健侧卧位，后腹腔镜间隙由三通道法制备，位置分别为腋前线与肋弓下2 cm处、骶棘外侧与第12肋下缘2 cm处、骼前上棘内上方2 cm处，在以上位置用3根套管针穿刺入路。扩大腹膜后腔，用超声刀分离并去除腹膜外脂肪，充分暴露肾实质后，用阻断夹完全阻断肾动脉，切除肾肿瘤，并仔细止血。采用腔内缝合术将切割断面缝合，打开阻断夹，判断是否出现渗血，确定无渗血后留置引流管，手术结束。开放手术组患者于全身麻醉下取侧卧位，垫高腹部。手术者刷手，消毒铺巾，连接好电刀，一切操作注意无菌，手术部位取第11肋间隙，电刀切皮逐层切开内外斜肌直至筋膜，进入腹腔后，将肾从周围脂肪剥离，查找肿瘤的具体位置。分离并阻断肾动脉及肾静脉，于肿瘤附近1 cm左右，用电刀将其切下，用4号线缝合，并用可吸收线在其周围环形缝扎，查看是否还有出血点，确定没有即可放置引流管关腹，手术结束。

1.3 观察指标比较两组患者的手术时间、镇痛药使用量、引流管拔除时间、术中出血量等[2]；并记录患者术后的恢复情况，包括肠道恢复时间、住院时间、并发症发生情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标比较两组患者手术时间、引流管拔除时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而LPN组患者镇痛药使用量、肠道恢复时间、住院时间均少于OPN组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较(d,±s)

表1 两组患者围术期指标比较(d,±s)

组别 例数 手术时间(min)镇痛药使用量(mg)引流管拔除时间(min) LPN组 32 120±10 34±8 5.6±1.4 OPN组 33 109±9 117±9 5.9±1.8 t值 1.357 12.164 2.362 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05组别 例数 术中出血量(ml) 肠道恢复时间(h) 住院时间(d) LPN组 32 126±13 16±4 5.7±3.1 OPN组 33 114±14 26±5 9.7±2.8 t值 1.298 9.647 7.314 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并发症发生情况比较LPN组1例（3.1%）患者发生出血；OPN组共4例（12.1%）患者发生并发症，包括切口感染2例，出血1例，肾周充血1例。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（x2=7.928，P＜0.05）。

3 讨论

肾部分切除术用于肾肿瘤治疗一直备受关注，传统观念认为肾肿瘤的治疗标准应为肾根治切除术，尤其是肾部分切除术应用前期并发症较多，一定程度上限制了其在临床上的应用[3]。近年来微创技术的不断完善，肾部分切除术逐渐在双侧肾细胞癌、对侧肾功能严重不全、孤立肾细胞癌等疾病中得到应用[4]，而且随着临床经验的积累，其并发症逐渐减少，最终使保留部分肾功能且完成疾病治疗的理想状态得以实现。

随着影像技术的不断进步，肾肿瘤的检出率不断提高，较低分期的肾肿瘤检出越来越多，且其直径多＜4 cm，临床上多采用肾部分切除术进行治疗[5]。OPN是一种较为传统的手术方式，多被临床医师接受，但由于其切口较长，对患者机体的损伤相对较大，患者恢复时间长，并发症的发生率较大。LPN手术操作则较为精细，具有显著的微创性特点，切口小、疼痛少，患者的恢复时间更快，更加安全可靠。

LPN手术治疗适应证包括[2,6]：①类似OPN治疗的适应证，存在恶性潜质但对侧肾功能表现优良的不明确囊肿，以及直径＜4 cm的肾肿瘤。②绝对适应证，行肾脏根治切除术后将对患者的肾功能造成失代偿的肾脏疾病，包括双侧肾癌、对侧肾功能较差的肾癌、孤立肾癌及肾功能丧失条件下的肾癌等。③相对适应证，患者存在高血压、糖尿病、结石、肾血管疾病等易影响肾功能的危险因素，或者患者对侧存在遗传性肾细胞癌等情况[7]。LPN手术治疗适应证为临床实践提供重要的依据，目前LPN主要以治疗肿瘤直径＜4 cm、位置表浅的外生肿瘤为主，且其适应证将随着临床研究的不断深入逐渐得到扩大。

本研究结果显示，两组患者手术时间、引流拔管时间、出血量等方面差异均无统计学意义；但是由于LPN治疗切口小，镇痛药物使用剂量少、肠道恢复时间短、住院时间短，且各指标均与OPN组存在显著差异；本研究结果与洪涛等[8]的报道基本一致。

术后并发症将决定治疗的安全性。邢增术等[7]研究表明，感染、出血、尿漏、肾周充血、肾功能不全等是肾部分切除术的常见并发症，其中尿漏及肾功能不全对患者的影响较大。本研究中，LPN组仅1例发生术后出血；而OPN组共4例发生并发症，进一步证实LPN的安全性高。两组患者均未发生严重并发症，患者预后较好。两组患者术后均发生出血，主要与术中肾创伤面的处理有关，为避免术中或术后出血，可于术中缝合时提高操作的精细度；对于术后出血严重者，临床一般采用出血部位动脉栓塞进行治疗，避免出血量过大对患者机体带来更多的损伤。刘久敏等[9]研究结果表明，LPN手术治疗可以简化术中创面缝合止血方法，术中止血效果显著，肾血管阻断时间明显缩短。上述研究结果均证实，LPN手术治疗的安全性更好。

综上所述，采用LPN治疗肾肿瘤的临床优势更加突出，不仅创伤小、疼痛轻，且术后恢复快、安全可靠。

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R737.11

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.048

广东省惠州市博罗县人民医院，广东惠州 516100