救治时间对急性非ST段抬高型心肌梗死介入治疗患者短期临床预后的影响

李奕贵 林德昌

救治时间对急性非ST段抬高型心肌梗死介入治疗患者短期临床预后的影响

李奕贵 林德昌

目的 探讨救治时间对急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）介入治疗患者短期临床预后的影响。方法选取2013年1月至2014年12月于广东省第二人民医院心内科和中山大学孙逸仙纪念心内科确诊为NSTEMI的102例患者作为研究对象，从发病至有效救治时间＜24 h患者41例，＞24 h患者61例。比较两组不同救治时间患者的临床预后情况。结果发病至有效救治时间＜24 h患者男性比例明显高于＞24 h组，高血压发生率明显低于＞24 h组，住院时间明显长于＞24 h组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；发病至有效救治时间＜24 h组术前TIMI血流分级为0级患者比例明显高于＞24 h组，而TIMI血流分级1级比例却明显低于＞24 h组，使用低分子肝素钠明显低于＞24 h组，急诊行PCI比例及使用盐酸替罗非班患者比例明显高于＞24 h组，植入支架个数明显少于＞24 h组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；随访期间，＜24 h组患者非致死性心肌梗死发生率明显低于＞24 h组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论NSTEMI患者在发病24 h内得到有效治疗，能够显著性降低随访期非致死心肌梗死发生，改善临床预后。

救治时间；急性非ST段抬高型心肌梗死；介入治疗；临床预后

急性非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction,NSTEMI）具有合并多支冠状动脉病变、心肌易受损、心肌缺血再发率较高和再发心肌梗死风险及长期预后较差等特征。临床中，较多NETEMI患者因误判病情或就医意识薄弱、院前急救系统和转运体系不健全、院内NSTEMI临床治疗路径不规范及社会救助机制不健全等而延误、延迟诊治，从而导致预后结果不佳。本研究就救治时间对行介入治疗的NSTEMI患者短期临床预后的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2014年12月于广东省第二人民医院心内科和中山大学孙逸仙纪念心内科确诊为NSTEMI的102例患者作为研究对象，从发病至有效救治时间＜24 h患者41例，＞24 h患者61例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准根据2012年中国非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南，具体诊断标准为：心脏酶学标志物（首选肌钙蛋白）于症状发作24 h内典型升高（超过参考值上限第99百分位数）；行冠状动脉造影前血生化检查中肌酸激酶及肌酸激酶同工酶超过正常上限2倍以上，并且至少伴有下列情况之一：①心肌缺血体征；②全导联心电图未见ST段明显抬高。

1.2.2 排除标准①其他严重心脏疾病、严重肝肾功能不全、严重感染、恶性肿瘤等；②院内病死；③妊娠或哺乳期妇女；④24 h内出院或住院时间大于两个月；⑤年龄＜18岁或＞85岁。

1.3 研究方法本研究采用门诊和电话两种随访方式，记录入选样本出院后随访1年的主要终点事件。本研究的效果指标分为两类，住院期间和随访1年的效果指标。住院期间的效果指标为主要不良心血管事件（包括非致死性心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、心律失常、心源性休克及脑卒中），随访1年的效果指标为主要终点事件（包括心源性病死、非致死心肌梗死及不稳定型心绞痛）。其中，联合终点事件包括心源性病死、非致死心肌梗死及不稳定型心绞痛。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。本研究中服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；服从非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney U）；计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较发病至有效救治时间＜24 h患者男性比例明显高于＞24 h组，高血压发生率明显低于＞24 h组，住院时间明显长于＞24 h组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者冠状动脉造影特征和临床指标比较发病至有效救治时间＜24 h组术前TIMI血流分级为0级患者比例明显高于＞24 h组，而TIMI血流分级1级比例却明显低于＞24 h组，使用低分子肝素钠明显低于＞24 h组，急诊行PCI比例及使用盐酸替罗非班患者比例明显高于＞24 h组，植入支架个数明显少于＞24 h组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者住院期间和随访1年不良心血管事件发生情况比较住院期间，两组患者再发非致死性心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、心律失常、心源性休克及脑卒中发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）；随访期间，＜24 h组患者非致死性心肌梗死发生率明显低于＞24 h组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

NSTEMI作为常见心脏急症，具有病情重、进展快的特点，同时易引发心律失常、心源性休克及心力衰竭而危及生命。另外，NSTEMI患者因其临床症状不典型且绝大多数于院外发病，易延误最佳治疗时机。因此，缩短院前救治时间是救治NSTEMI患者的重要环节。欧洲心脏病协会指南[1]认为NSTEMI症状易反复发作，并且存在高危因素，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）风险评分＞109分，推荐于发病72 h内进行介入治疗；GRACE风险评分＞140分，建议24 h内进行介入治疗；对于并发难治性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常患者建议发病2 h内进行介入治疗。国外一项研究结果显示，延迟＞24 h介入治疗可显著增加30 d危险期和随访1年病死率、非致死性心肌梗死发生率，建议对急性冠脉综合征患者尽早进行冠状动脉血管造影并根据病变情况选择介入治疗[2]。但也有研究显示，NSTEMI患者延迟＞24 h介入治疗，在现有的医疗条件下并不会增加不良心血管事件的发生率[3]。研究结果存在差异的原因可能与研究样本、医疗水平及临床医护人员素质有关。

本研究中，随访1年发病至有效救治时间＜24 h组患者非致死性心肌梗死发生率明显低于＞24 h组。提示NSTEMI患者在发病24 h内得到有效治疗，能够显著降低非致死心肌梗死发生率，改善临床预后。与国外研究延迟＞24 h介入治疗随访1年非致死性心肌梗死发生率为10.7%[2]比较，本研究结果偏高，这与本研究样本量偏低和不包括不稳定型心绞痛患者有关。因此，缩短NSTEMI患者从发病至有效治疗时间，能够改善临床预后。

表1 两组患者基线资料比较

目前，国内医疗资源分配不均，对于心肌梗死的规范救治仅局限于三级医院，基层二级医院再灌注策略的实施率和及时率均较低。另外，由于缺少有效的组织协调，医院之间联诊、转诊制度执行不力，导致心肌梗死患者转诊延误，延迟了有效治疗时间。国外从全球角度进行的一项急性心肌梗死影响再灌注治疗延迟因素的研究结果显示，地理区域位置和患者在院-院之间的转运为延长院前延迟时间的显著因素[4]。该研究指出，完善医疗卫生救助系统能够有效缩短再灌注治疗时间。国内有关研究显示，紧急医疗救助系统（Emergency Medical Systems,EMS）能够显著缩短再灌注治疗时间[5]，但在中国仅有39.5%患者在心肌梗死症状出现时求助于EMS。该研究建议应大力发展和推广EMS在急性心肌梗死患者中的应用。

表2 两组患者冠状动脉造影特征和临床指标比较

注：两组比较经t检验或x2检验，t值/x2值取绝对值；PCI经皮冠状动脉介入治疗

表3 两组患者住院期间和随访1年不良心血管事件发生情况比较

因此，为了缩短救治延误时间，胡大一教授在国内率先倡导“冠心病急救绿色通道”救治新模式[6]：①缩短入院时间：患者出现心绞痛症状时应立即呼叫“999”或“120”急救系统，立即到医院就诊。②医院绿色通道：医院应重点建设医疗技术精湛并能够全天24 h快速反应的医护队伍；急诊室需建立由心血管疾病专科医师值班的“胸痛中心”；设立高水平、高质量的介入治疗室和重症监护室。③先进救治理念：优先手术治疗，后补办住院手续，最大限度地缩短患者的救治延误时间。④全程关怀服务：医药与急救中心合作，确保患者能够及时转运至具备急性心肌梗死规范救治能力的医院；对出院患者进行二级预防指导教育。

另一方面，国外一项荟萃分析显示，伴有述情障碍的急性心肌梗死患者院前延迟时间更长，而有较好疾病表述能力的患者将能够更快地得到有效治疗[7]。而NSTEMI多发于高龄、女性、体重指数≥25 kg/m2及有糖尿病、心绞痛和陈旧性心肌梗死史的人群中。因此，需加强此类高危人群对急性心肌梗死疾病的认识和基本的院前急救能力，可使患者在发病初期得到及时有效的院前急救，从而缩短有效救治时间，降低主要不良心血管事件发生率和病死率，提高救治成功率和改善临床预后。另外，对高危人群进行健康教育指导其合理控制血糖和体重，可在一定程度上降低NSTEMI发生率。

综上所述，NSTEMI患者在发病24 h内得到有效治疗能够明显改善临床预后。完善的院前医疗救助系统、规范化的院内临床路径治疗及高危人群的健康教育，有助于缩短NSTEMI患者从发病至有效治疗的时间，使患者能够得到及时有效的救治，从而获得较好的临床预后效果。

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Effect of treatment time on short term prognosis of patients with acute non ST segment elevation myocardial infarction treated by interventional therapy

Li Yigui Lin Dechang

Objective To investigate the effect of treatment time on short term prognosis of patients with acute non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) treated by interventional therapy.MethodsFrom January 2013 to December 2014 in the Department of Cardiology of Guangdong No.2 People's Hospital of Zhongshan University and the Sun Yixian Memorial in 102 patients with NSTEMI diagnosed in the Department of cardiology as the research object,from the onset to the effective treatment time of less than 24 h in 41 cases,61 cases of 24 patients with H.The clinical prognosis of patients with different treatment time in two groups was compared.ResultsThe onset of the disease to the effective treatment time of less than 24 h of male patients was significantly higher than the proportion of more than 24 h group,the incidence of hypertension was significantly lower than the ＞24 h group, hospitalization time was significantly longer than the ＞24 h group,the differences were statistically significant (P＜0.05); the incidence to the effective treatment time of less than 24 h group TIMI preoperative blood flow grade the 0 level was significantly higher proportion of patients ＞24 h group, and TIMI flow grade 1 grade ratio ＞24 was significantly lower than that in group H, the use of low molecular weight heparin sodium was significantly lower than that of ＞24 h group, proportion of PCI and using the emergency operation of tirofiban in patients was significantly higher than the proportion of more than 24 h group, the number of implanted bracket 24, significantly less than the H group, the differences were statistically significant(P＜0.05);the follow-up period was less than 24 h in patients with non fatal myocardial infarction incidence was significantly lower than that of ＞24 h group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusions NSTEMI patients in the incidence of 24 h within the effective treatment,can significantly reduce the follow-up period of non fatal myocardial infarction, improve clinical prognosis.

Therapeutic time;Non-ST-segment elevation myocardial infarction;Invasive Treatment;Clinical prognosis

R541.4

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.034

广东药科大学，广东广州 510006