环甲膜切开术在救治喉阻塞中的临床意义

夏尔达马杰沈景秋(通讯作者)

833300新疆维吾尔自治区博尔塔拉州精河县人民医院耳鼻咽喉科1

441800湖北省老河口市第一医院耳鼻喉科2

环甲膜切开术在救治喉阻塞中的临床意义

夏尔达1马杰1沈景秋(通讯作者)2

833300新疆维吾尔自治区博尔塔拉州精河县人民医院耳鼻咽喉科1

441800湖北省老河口市第一医院耳鼻喉科2

目的：分析环甲膜切开术在救治喉阻塞中的临床意义。方法：对6例喉阻塞患者给予紧急治疗。结果：4例患者行环甲膜切开术，抢救成功；2例患者未行环甲膜切开术，抢救失败。结论：对于Ⅲ度、Ⅳ度喉阻塞病例的抢救，环甲膜切开术应作为首选预案。

环甲膜切开术；喉阻塞；临床意义

资料与方法

2011-2016年收治Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者6例，男5例，女1例，年龄2～58岁。其中气管异物2例，急性会厌炎1例，喉癌2例，呼吸道烧灼伤1例。2例气管异物患者均为幼儿(男1例，女1 例)，均在接诊后询问病史过程中突然窒息，用海姆立克氏急救法操作无效；1例急性会厌炎患者为男性，45岁，肥胖，在急诊科转诊到我科途中的电梯间内突然呼吸中断；2例喉癌患者均为男性，40～58岁，在外地医院就已经因“声嘶半月余，呼吸困难数日”被诊断为喉癌，长途颠簸转家乡医院就诊，均是到家后夜间呼吸困难加剧急诊入院。1例呼吸道烧灼伤患者为当地某化工厂生产事故所致，“喉痛、呼吸困难20 min左右”入院，符合Ⅲ～Ⅳ度急性喉阻塞之诊断。

治疗方法：①1例急性会厌炎患者在急诊科接诊后，急诊科医师电话通知我科作好接诊准备，由护士用轮椅转运我科，在电梯间内突然呼吸中断。恰遇麻醉科某医师携带气管插管工具前往他科会诊，于楼层大厅立即把患者放平，即刻予以插管，先后插管2次，均未成功。待我科医师闻讯赶到，患者终究不治。参与抢救之麻醉科医师描述麻醉喉镜下所见“经口导入麻醉喉镜后见会厌急性充血，高度肿胀，无法挑起会厌，无法插管”。该描述亦进一步明确了患者“急性喉阻塞，急性会厌炎”的诊断。②1例喉癌患者，于夜间23:00因“呼吸困难2 h”急诊入院，当时患者神志尚清楚，不敢平卧，脉搏浅快。经麻醉科给予面罩给氧后，做常规传统气管切开术，手术过程中，呼吸、心跳骤停；遂加快手术操作，3 min左右开放气道，插入气管导管，胸外按摩、给氧。此时患者气道内出现大量粉红色泡沫痰，考虑“急性左心衰”，请心内科急会诊后予以抗心衰治疗，粉红色泡沫痰明显减少，心律稳定，仍无自主呼吸。转ICU继续治疗2 d后，终因“缺氧性脑水肿”，由患者家属放弃治疗。③2例气道异物患儿在海姆立克氏急救法操作1次无效后，立刻在本科室抢救室内予以环甲膜切开术。操作如下：取平卧位，头稍后仰，左手触摸甲状软骨和环状软骨，确定环甲膜位置，用5号手术刀直接切开环甲膜，用撑开器撑开切口，顺势插入已被截断之塑料质地一次性吸引头，予以胸外按摩；患儿复苏成功后，立刻转手术室，在全麻下行支气管镜下气管异物取出术。手术成功，患儿1个月后复诊，颈部切口愈合良好，呼吸平稳。④另1例喉癌患者以及1例呼吸道烧灼伤患者，入院后迅速出现呼吸极度困难，口唇发绀、躁动，出冷汗。给予面罩给氧，同时请麻醉科会诊，认为插管风险极高，故亦在本科急救室内在予以面罩给氧，静脉滴注异丙酚50 mg后，予以环甲膜切开术，具体操作同上，切开后插入4.5 mm麻醉插管。待患者生命体征稳定后，再做传统气管切开术。喉癌患者最终在3 d后在本院行全喉切除术，术后康复良好。呼吸道烧灼伤患者在传统气管切开术后1周拔管成功，康复出院。

结果

4例患者行环甲膜切开术，抢救成功；2例患者未行环甲膜切开术，抢救失败。

讨论

Ⅲ度、Ⅳ度喉阻塞的病例无疑是凶险的，本文之所以没有把两者截然分开记录，是因为两者在具体病例中本来就难以截然判断清楚，而且相互转化迅速。治疗的核心就是迅速建立人工气道。如何做到“迅速、有效”，大体上有如下4种方式：①环甲膜切开术；②传统气管切开术；③气管插管术；④经皮扩张气管切开术[1]。具体的病例选择何种抢救措施在很多时候是令人纠结的。涉及手术时机的把握、各个医院相关科室设备水平、在场医生技术能力。

就抢救时间而言，环甲膜切开术和气管插管术显然快于传统气管切开术、经皮扩张气管切开术。对于一个熟练、果断的耳鼻喉医师而言，环甲膜切开术所用时间通常只需几秒钟，而且所需工具简单，只要有刀片、撑开器乃至纹式钳即可，对患者体型，体位没有特殊要求。但在缓解缺氧症状以后需要常规气管切开，给患者带来二次伤害。气管插管术在操作时间上较前者劣势不明显，熟练的大夫操作时间可能只需要数分钟，甚至更短，而且无创[2]。但是对病例的选择无疑要严格得多。对于急性会厌炎、喉部新生物、颈椎脱位、过于肥胖、颌下间距短的病例，往往不建议插管。即使是在有可视麻醉喉镜以及其他插管工具日新月异的今天，对于这类生死于在分秒间的患者依旧很难保障一次性插管成功。传统气管切开术以及经皮扩张气管切开术依然是非常有效可靠的建立人工气道的方式[3]，但是即使对于一个熟练的专科医师而言，在器械等手术条件准备良好的前提下，手术时间也在数分钟以上，而这数分钟以上的时间在抢救过程中所导致的结果差异就很大了。就前述6例病例而言，2例抢救失败的患者，1例为急性会厌炎，虽在第一时间恰遇麻醉科医师，终因不是气管插管术的良好适应证而抢救失败；笔者尤为痛心的是第1例喉癌患者，虽然已经在行气管切开术，但是在患者呼吸骤停的时候，如果立刻改行环甲膜切开术，或者能有一线生机。对于其他4例患者，2例气管异物的患儿是因为情况已无选择而被迫行环甲膜切开术，另2例患者为接诊后，经与麻醉科、ICU紧急协商后，认为当时状态下插管亦有高度风险，故果断采用环甲膜切开术，最终挽救了患者的生命。

当然，对于气管异物的患儿，有观点认为最合理、有效的方式是第一时间于支气管镜下将异物推至一侧支气管，待患儿呼吸好转后，再做进一步处理。但是在实践上，确实有难度，在患儿异常凶险的状况下，乃至突发窒息的状态下，准备相关手术设备，如支气管镜、光源、负压吸引、异物钳几乎是不可能的。

因此，笔者认为对于Ⅲ度、Ⅳ度喉阻塞病例的抢救，必须强调环甲膜切开术作为首选预案。根据患者当时具体的病情，本院设备状况，可以考虑其他相对无创、能减少再次手术的创建人工气道的方案。但是患者一旦出现窒息，乃至窒息可能的时候，能够做准确、果断的环甲膜切开术是相关科室，尤其是耳鼻喉科值班医师必须具备的专科技能之一。

[1]肖水芳,周梁.喉气管阻塞性疾病临床治疗存在的问题[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,4(4):242.

[2]张鲁新,董仲林.气管切开术的临床应用体会[J].实用乡村医生杂志,1997,4(4):36.

[3]黄选兆,汪吉宝,孔维佳,等.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007,455.

Clinical significance of cricothyroid laryngotomy in the treatment of laryngeal obstruction

Xia Erda1,Ma Jie1,Shen Jingqiu(Corresponding author)2

Department of Otorhinolaryngology,Jinghe County People's Hospital of Bortala State,Xinjiang Uygur Autonomous Region 8333001Department of Otorhinolaryngology,Laohekou City First Hospital of Hubei Province 4418002

Objective:To analyze the clinical significance of cricothyroid laryngotomy in the treatment of laryngeal obstruction. Methods:6 patients with laryngeal obstruction were given emergency treatment.Results:4 patients were given cricothyroid laryngotomy,and the rescue was success.2 patients were not given cricothyroid laryngotomy,and the rescue was failure.Conclusion: For the rescue ofⅢdegree,Ⅳdegree laryngeal obstruction,the cricothyroid laryngotomy should be used as the preferred plan.

Cricothyroid laryngotomy;Laryngeal obstruction;Clinical significance

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.36