新时期中古卫生改革比较研究及启示

——郑富豪 张 璐 吴小南 李 琪

新时期中古卫生改革比较研究及启示

——郑富豪1张 璐2吴小南3*李 琪4

古巴和中国在社会制度、政治体制以及在卫生改革历程方面有很多共同点，但也存在一些差异。本研究比较了新的历史时期，古巴和中国的卫生改革情况，借鉴古巴卫生改革的基本原则和思路，为中国卫生体制改革提出了政府应重新理解和定位社区卫生服务，确立医疗卫生主导地位，调动医务人员积极性，坚持医学教育规划与卫生资源市场调研以及要将市场和政府监管结合起来等建议。

古巴；中国；卫生改革；比较研究；启示

First-author's address Fujian Provincial Hospital, Fuzhou,Fujian, 350001,China

1 两国的卫生概况

1.1 古巴的卫生概况

古巴面积为11.09万平方公里，人口数为1 280万(2013年)，人均GDP 7 111.26美元(2013年)，执政党是古巴共产党。古巴政府希望社会经济教育可持续发展，保障居民具有较为公平的教育权和医疗权利。

古巴在卫生健康方面取得了举世瞩目的成绩。古巴男性平均寿命是77岁、女性80岁，而中国分别为71岁和74岁。在经济处于困难时期的10年间,古巴医疗服务人员增加了36%，医生人数从6 286人增加到69 731人[1]。古巴的医生人数是美国的1倍多，而古巴卫生投入人均支出仅为251美元，远低于美国，但古巴的人均寿命和婴儿死亡率几乎与美国相同。可见，古巴卫生投入产出比较高[2]。

古巴的医疗机构共分为三级。一级医疗机构包括综合医疗卫生所及家庭医生，古巴拥有全科诊所11 506个，共有82 506名全科医生，全科医生每千人口数为1.2名[3]。二级医疗机构是指省、市级医院；三级医疗机构包括专科医院和研究所，以及大型医疗机构和流行病学研究所等。社区综合诊所作为一级基层医疗机构，是居民健康的守护者，承担着首诊和转诊的职责，当社区综合诊所不能诊治居民的疾病时，家庭医生或社区综合诊所医务人员会将患者转到省、市级医院，而疑难杂症一般在三级医疗机构进行诊治。古巴三级医疗网联系密切，各司其责且相互配合。

古巴政府在古巴卫生改革中起主导作用，所有卫生投入均来自国家税收。禁止私人进入医疗供给环节，所有医务人员都是政府雇员，每个公民都有权得到免费的预防、治疗和康复等服务[4]。

1.2 中国的卫生概况

新中国成立以来，我国的卫生事业取得了长足的进步。截至2013年11月，我国医疗机构数量已经达到962 000个，其中综合医院数量为24 470个，基层医疗机构数量为922 625个[5]。虽然我国医疗机构数和医生数量在不断增加，但是每千人口医生数和护士数还较少[6]，只有古巴的1/6。

目前,我国医疗机构设置主要分为大型综合医院、省市级医院、基层医疗卫生机构。基层医疗机构则包括县级医疗机构、乡镇医疗机构以及村卫生室，在城市主要有社区卫生服务中心(站)。在我国，各级医疗机构之间的合作不是很密切，相对比较分散，未能严格执行双向转诊制度。

2 中古卫生改革历程

2.1 古巴卫生改革历程

古巴卫生改革经历了四个阶段：(1)在困境中的改革(1959-1974)。1959年古巴革命胜利前，古巴卫生资源分配极度不均匀，广大农村地区缺医少药，而在首都哈瓦那却集中了80%的卫生资源，而且患者80%是自费的。革命胜利以后，政府决定实行全民免费医疗制度，提出了紧急培训医生计划和重点做好传染病防控工作，同时将卫生重心工作下沉到基层。(2)建立以社区为基础的三级卫生体系(1975-1983)。经过第一阶段的努力，医疗卫生工作逐步步入正轨，第二阶段古巴政府决定大力发展社区卫生服务，建立综合卫生诊所。到20世纪70年代中后期，古巴逐步建立了三级医疗卫生体系。这个阶段通过建立综合诊所以及重心下移，卫生指标进一步改善，国民预期寿命提高了3岁, 婴儿死亡率下降了10个千分点。而且免疫接种已覆盖全国儿童。(3)家庭医生制的建立(1984-1989)。三级卫生体系的建立使古巴卫生事业迈向了新台阶，然而它仍未能深入到社区居民中去，因此继续探索初级医疗网络的组织形式便成为1980年代古巴医疗改革的重点。家庭医生制是古巴全国医疗网的重要组成部分,是初级医疗服务网的主要载体。家庭医生不只是对患者负责, 而且对管辖区内的每一个人的健康负责。通过这个阶段的努力，古巴的医疗卫生水平已跻身世界先进国家的行列[7]。(4)现有医疗制度的发展(1990迄今)。古巴政府在新的特殊困难时期依然保持三级医疗卫生网的正常运行，同时积极发展针灸、草药等传统疗法，积极发展现代生物技术和医疗器械等。同时2002年以后古巴政府又提出了改善综合诊所质量，提高医务人员水平，加强人员培训等措施。这一时期，古巴卫生事业不但没有被击垮，反而取得了举世瞩目的成绩。

可以看出，(1)古巴医疗卫生改革是逐步递进发展的。(2)古巴卫生改革每个阶段都有其重点，政府根据每个时期的特定环境制定相应卫生政策。(3)政府在卫生改革中起着主导作用。经过一系列改革，古巴居民的健康指标不断改善。尽管如此，古巴卫生事业仍然存在一些问题：如医药费用高，浪费大，卫生支出已成为政府沉重的经济负担。同时，人口老龄化问题、慢性病问题等在古巴也比较明显。

2.2 中国卫生改革发展历程

1949年新中国成立以后，政府大力发展公共卫生事业，建立了广泛的基层卫生组织，医疗卫生工作的重点主要集中在公共卫生服务方面，在经济发展水平比较落后的情况下取得了一定成绩。但是这个阶段也存在较明显的问题，一是短缺与浪费并存，资源利用率低，二是医院效率低下。

当前，中国正进行全方位、深层次的医疗卫生改革，政府提出进一步深化卫生改革的口号，期望通过深化改革来解决目前存在的各种矛盾和问题。

近年来，中国医疗改革开始重新思考和定位政府卫生职能，逐步回归医疗卫生事业的公益性，强化政府对人民健康的责任。中国医疗卫生事业存在着很多问题，一些是历史遗留问题，还有一些是政府在卫生改革过程中出现的新问题。古巴卫生改革与中国有很多共性，其卫生改革有许多方法值得中国借鉴。

3 古巴卫生改革对我国的启示

3.1 政府应重新定位社区卫生服务

当前，中国已经建立了比较完善的城市社区卫生服务体系，但是社区医疗技术水平还比较低，未能够取得社区居民的信任，社区卫生人才培养任务仍然艰巨。总之，社区卫生建设远远未能满足广大居民的健康需要。

因此，政府要解决广大群众看病难的问题，应真正将重心下沉，大力发展社区卫生医疗服务。目前，中国社区卫生服务机构已经建立起来，但是要真正获取居民的信任，归根结底还是提高医疗服务水平，政府应该在已有的框架基础上重新理解和定位社区卫生服务。从古巴社区诊所以及古巴社区家庭医生所担任的多重角色可以看出，古巴对社区医生或家庭医生的综合素质要求是非常高的。因此，我国在发展社区卫生服务的过程中，要转变观念，提高社区卫生服务水准以及加强对社区卫生人才的培养，建立社区卫生发展中长期规划，逐步使社区卫生成为保障广大居民健康的基石。

3.2 政府应该确立医疗卫生主导地位

在古巴，医疗卫生服务不是商品，而是全体国民享有的最基本和最重要的权利，也是社会主义制度优越性的体现。新中国成立以后，我们曾经以较低的成本取得了令世界瞩目的成就。但是，随着社会经济的发展，人们不仅仅满足于基本的医疗保健需求。因此政府应顺应时代发展变化，改变低投入高产出的传统思维。从古巴半个世纪的卫生改革历程中我们可以看出，古巴政府始终保持对医疗卫生事业的高投入，即使在经济最困难的十年时期也没有减弱。古巴政府的高投入换来了居民不断提高的健康水平，同时也为经济的可持续发展提供了人力保障。因此，中国政府应该确立医疗卫生在国家经济与社会发展中的基础作用，建立有效的卫生投入机制。

革命胜利后,古巴便依据宪法和法律为其医疗卫生事业的发展确立了非常重要的战略指导思想,即“人人享有医疗卫生保健服务的权利,保障这一权利是国家的责任[8]。中国政府应借鉴古巴的经验，在法律上确保医疗卫生的核心和基础地位。

3.3 卫生改革需要全民参与，充分调动医务人员的积极性

新中国成立后，卫生改革非常重视群众参与，正因为群众广泛参与，使得一些急性传染病在建国初期就得以根除。当前，我国进一步深化卫生改革，可以借鉴历史和古巴经验，重现全民参与。目前，中国整个社会处于转型期，改革进入深水区，各个方面矛盾还比较尖锐。贫富差距较大，医疗教育成本高，医疗环境恶劣，医生面临的执业风险大。改革开放30多年来，中国的医疗技术已经取得了较好的成效，但作为医疗行为的主体，医生的积极性依然不高。因此，中国在深化医疗卫生改革的过程中，一定要将医生的积极性纳入重要考量，医生行医应体现其物质价值和精神价值，只有这样医生才能更好地为患者服务，为居民健康保驾护航。

3.4 应坚持从实际出发和与时俱进的原则

古巴卫生改革经历了四个阶段，每个阶段的改革都是根据当时的特定环境制定的。例如，在建国初期，古巴所采取的一系列措施，迅速缓解了缺医少药的局面，同时积极发展社区综合诊所，重视公共卫生和基层卫生，重视医疗教育。以家庭医生为例, 古巴是世界上人均家庭医生最多的国家。而且，为了更好地发挥家庭医生的作用,古巴政府在新世纪之初又提出要加强综合诊所的工作, 使更多的病症能在初级网得到治疗。中国新一轮医疗卫生改革同样要尊重从实际出发和与时俱进，正视当前存在的突出问题，集思广益，努力推进卫生改革，提高人民健康水平。

3.5 政府应做好医学教育的规划以及卫生人力资源的市场调研

人才培养和人才使用应该是一体化的。政府应该加强对高等医学人才的培养规划，做好区域卫生人力资源需求调查，使卫生人力需求和培养教育相结合，以加强人才培养的目的性和针对性。古巴的经验说明人才的培养和使用要紧密结合。古巴特别注重对全科医生和家庭医生的培养。中国医学高等教育也要紧密结合实际，加强临床和社区卫生实践基地建设。同时应该收集人口学、疾病谱以及流行病学等方面信息，据此制定相应的高等医学人才培养规划。对培养出来的毕业生，一方面通过市场调节引导人力资源的流动；另一方面对于边远地区和农村缺医少药地区，政府应有灵活的政策，鼓励毕业生从事边远地区医疗服务工作。

3.6 要将市场和政府监管结合起来

政府应在医疗卫生改革中起到主导作用，一方面要做好顶层设计、多部门协调，有规划、有步骤地推动卫生改革；另一方面我国已经实行社会主义市场经济，市场调节资源配置，因此我们要充分利用市场机制，引入多元办医，激活医务人员的积极性，政府也要做好医疗市场监管，规范民营医疗资本。目前，中国的医疗卫生应该更侧重于医疗的公平性，切实减轻广大群众看病贵问题，逐步缩小地区医疗卫生可及性差异。

古巴卫生成就是古巴对外交流的一张名片，其卫生体系已经较为完善。同是发展中国家以及社会主义国家，古巴卫生改革经验值得我们学习与借鉴。古巴卫生改革总体是成功的，符合了特定时期的需要，无论什么时期，古巴政府始终把居民健康放在首位。可见，中国卫生改革也要符合中国的实际，切实加大投入，建立与市场需求紧密结合的高等医疗教育和医学专业设置，调动医生积极性和荣誉感，逐步改变医生非常规的收入模式。

[1] 王 诺.古巴医疗体制的评价及其对中国的启示[J].拉丁美洲研究，2009,31(4)：50-53.

[2] 杨舒杰，王淑玲. 古巴公共医疗体系建设及其对我国的启示[J].中国药业，2009，18(14)：3-4.

[3] 张 静, 代 涛, 黄 菊. 古巴全科医生制度的经验与启示[J].中国全科医学, 2015,18(31):3773-3776.

[4] 王 诺, 王 静. 古巴医疗体制发展历程及其启示[J].中国社会医学杂志, 2009, 26(1):19-22.

[5] 国家卫生和计划生育委员会.2013年11月底全国医疗卫生机构数[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx /s7967/201401/c796ac5bdd4c41bbaa1 409f4def9e1ab.shtml，2014-01-16.

[6] 国家卫生和计划生育委员会.2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/6de57699721d 4f6ebf25d0863787e761.shtml，2013-06-18.

[7] 王利军. 古巴医疗模式对我国医疗改革的启示[J].药学教育, 2009, 25(4):1-3.

[8] 张登文. 古巴医疗卫生工作的基本经验及启示[J].中共石家庄市委党校学报, 2011(9):29-32.

修回日期：2016-09-16

责任编辑：姚 涛

Comparative Study and Enlightenment of Healthcare Reform in the New Era between Cuban and China/

ZHENG Fuhao,ZHANG Lu,WU Xiaonan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):107-109

Cuba and China have a lot in common with the social system, the political system, and the health reform process, but there are some differences. This study compared the health reform between Cuba and China in the new historical period, used experience from the basic principles and ideas of the health reform in Cuba, and put forward recommendations for healthcare reform in China including the government re-understanding and positioning the community health service, establishing the leading position of medical care, mobilizing the enthusiasm of medical staff, adhering to medical education planning and health resources market research, combining market and government regulation, etc.

Cuba; China; Healthcare Reform; Comparative Study; Enlightenment

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.35

吴小南 1 福建省立医院 福建 福州 350001

2016-07-22

郑富豪1张 璐2吴小南3*李 琪4

2 中华护理学会 福建 福州 350003 3 福建医科大学 福建 福州 350122

4 福建医科大学孟超肝胆医院 福建 福州 350025

吴小南：厦门医学高等专科学校校长

E-mail：68210431@qq.com