前侧入路前内侧钢板固定治疗肱骨中下段骨折体会

周丕育 黄振华 杨绍浦 周健 李尚权 苏期波 马元俊 黄江 王召华 张林虎 郑青松 张钦超 张勇 刘波

563100贵州省遵义市播州区人民医院(原遵义县人民医院)整形手足创伤骨科

前侧入路前内侧钢板固定治疗肱骨中下段骨折体会

周丕育 黄振华 杨绍浦 周健 李尚权 苏期波 马元俊 黄江 王召华 张林虎 郑青松 张钦超 张勇 刘波

563100贵州省遵义市播州区人民医院(原遵义县人民医院)整形手足创伤骨科

目的：探讨前侧入路前内侧钢板固定治疗肱骨中下段骨折效果。方法：收治肱骨中下段骨折患者64例，采用前侧入路前内侧钢板固定治疗，观察治疗效果。结果：64例患者的治疗效果良好。结论：前侧入路前内侧钢板固定治疗肱骨中下段骨折效果显著。

前侧入路；前内侧钢板固定；肱骨中下段骨折

肱骨中下段骨折的手术入路，既往我院多采用后侧入路，钢板固定于后侧，其骨折钢板内固定时及内固定装置物取出时常常合并医源性桡神经损伤。2009年1月-2017年3月我院行前侧入路前内侧钢板固定治疗肱骨中下段骨折64例患者，无一例医源性桡神经损伤，手术时间明显缩短，其肘关节屈伸功能好，恢复快，现报告如下。

资料与方法

本组64例，男38例，女26例；年龄6～95岁，平均58岁。车祸伤41例，摔伤14例，砸伤5例，其他4例。骨折部位：肱骨中下段，骨折线距肱骨远端4～9 cm；骨折类型：粉碎性24例、螺旋形16例、横断形13例、斜型11例。合并轻度桡神经损伤4例，无垂手及垂腕畸形。

手术方法：患者均在麻醉下行前侧入路前内侧钢板固定手术治疗；取上臂中下段，以骨折处为中心做前侧纵向切口，沿肱二头肌外侧缘偏内1 cm弧形切开，向近端达三角肌前缘，远端达肘窝前缘中点。切开深筋膜，皮瓣牵向两侧，分开肱二头肌和肱肌，显露肱骨骨折端。屈曲肘关节，肱肌松弛，紧贴骨膜，将内侧部分肌肉向内牵拉，将外侧部分肌肉向外侧牵开。根据需要暴露肱骨的内侧缘和骨折线上下的距离，将上臂外旋，牵引上肢，肱二头肌牵向内侧，暴露肱骨前内侧缘，在骨膜下行骨折断端的复位和粉碎骨块的整复，复位后将6～12孔限制接触直行钢板放置于平整无肌肉附着的肱骨下段前内侧，不超过内侧缘，骨折远、近端各用3～4枚有效螺钉固定，C型臂X线机透视下位置满意，活动关节骨折稳定后依次缝合切口，引流管放置24 h拔出，2周后拆除缝线，骨折愈合后从原切口取出内固定物。

典型病例：女，42岁，因“外伤致右上臂功能受限2 h”入院。入院诊断：右肱骨中下段粉碎性骨折，伤后1周在臂丛麻醉下行右肱骨中下段粉碎性骨折切开复位11孔限制接触直行锁定钢板内固定术，选择前侧入路前内侧钢板固定治疗；取右上臂中下段以骨折为中心做前侧纵向切口6 cm，分开肱二头肌和肱肌，显露肱骨骨折端，见肱骨中下段粉碎性骨折，将内侧部分肌肉向内牵拉，将外侧部分肌肉向外侧牵开。牵引上肢，在骨膜下行骨折断端的复位和粉碎骨块的整复，用11孔限制接触直行锁定钢板放置于肱骨下段前内侧，骨折远、近端分别用4枚锁定螺钉固定，C型臂X线机透视下位置满意，被动活动肩、肘关节骨折稳定性好，依次缝合切口，引流管放置24 h后拔出。术后观察无血管神经损伤表现，2周后拆除切口缝线，康复科进行功能锻炼。随访3个月时肘关节屈伸功能好，术后随访5个月骨折已愈合，其肩、肘关节功能正常，1年后重原切口取出内固定物无血管神经损伤。

结 果

64例骨折钢板内固定术后无一例医源性桡神经损伤，有60例获随访，平均随访12.2个月(6～18个月)，1例骨折延迟愈合，60例内固定装置物取出后无一例医源性桡神经损伤，其肘关节屈伸功能好。

讨 论

上臂下段解剖要点：肱骨中下段，分为内侧缘、外侧缘、前缘、前内侧面、前外侧面和后面。肱骨远端桡神经由外向前的断面为等腰三角形，前外侧和前内侧为2个腰，传统方法把钢板放在前外侧腰上，为避免损伤桡神经，把钢板放在前内侧腰上，能避免桡神经损伤。从上臂中下段前正中切口进入，分开肱二头肌和肱肌，向内侧牵开软组织和神经血管，不会造成桡神经损伤。上臂中下段软组织非常疏松，很容易就能拉开，使用肱骨前内侧钢板固定比使用肱骨前外侧钢板固定容易，但是在进行手术操作时要仔细谨慎，从而最大程度上避免桡神经损伤[1]。

桡神经损伤：桡神经与肱骨解剖关系独特，在手术的过程中容易造成桡神经损伤，特别是采用前外侧钢板内固定方法治疗骨折时，桡神经损伤更容易发生。主要可能发生在三个操作中，桡神经探查时的牵拉，骨折内固定时骨折断端和钢板的压迫，取钢板时的粘连松解。

对肱骨中下段骨折采用前侧入路前内侧钢板固定具有明显的优越性，切开复位钢板内固定可对骨折端解剖复位和加压固定，清除骨折断端内软组织，肱骨前内测骨面光滑平直，钢板不须矫形可直接安放，神经损伤机会少，保留骨内膜的血运，同一切口内可处理桡神经并给予植骨，手术时间大大缩短，术中出血量减少，其关键点在于绕开了桡神经；肱骨中下段骨折前内侧钢板固定完全可以取代传统的前外侧钢板固定方法，能有效避免桡神经损伤。若将钢板固定于前外侧，由于桡神经在中下1/3处紧贴肱骨由后向前下方移行，对该部位手术无可避免地遇到桡神经，有时非常尴尬地将钢板置于桡神经下方，这样不仅手术时间延长，而且二期手术时在粘连的组织内游离出桡神经、取出钢板更加困难，有可能造成医源性的桡神经损伤[2]。肱骨中下段骨折治疗方法多，除了前内侧和前外侧入路外，还有后路固定方法。一般肱骨下段骨折距离肱骨髁上4 cm以内，不宜选用后侧人路。桡神经损伤患者一般伸腕肌力低于3级，有完全感觉缺失区，肌电图明显异常者，才有桡神经探查指征。如果伸腕肌力高于4级，只是痛觉减退，肌电图轻度异常者，不需行桡神经的寻找，以免造成桡神经的医源性损伤[3]。

肱骨中下段骨折愈合后行内固定物取出手术取原切口入路，不必显露桡神经就可直接取出内固定物，无桡神经损伤的担忧。

由于以上优点，我院对肱骨中下段骨折多采用前侧入路前内侧钢板固定，具有明显的优越性，对广大基层医院有一定的参考价值，值得推广。

[1] 向明,陈杭,谢杰,等.MIPO技术治疗肱骨干骨折的临床研究及中期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(5)：417-419.

[2] 郭林新,杨立民,郭景华,等.肱骨干骨折内固定并发症分析[J].骨与关节损伤杂志,1993,8(2)：110.

[3] 邢顺民,安智全,谭俊铭,等.上臂前侧人路MIPO技术治疗肱骨干骨折的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(5)：456-457.

Experience of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures

Zhou Piyu,Huang Zhenhua,Yang Shaopu,Zhou Jian,Li Shangquan,Su Qibo,Ma Yuanjun,Huang Jiang,Wang Zhaohua,Zhang Linhu,Zheng Qingsong,Zhang Qinchao,Zhang Yong,Liu Bo
Plastic Hand and Foot Trauma Department of Orthopedics,the People's Hospital of Bozhou District,Zunyi City,Guizhou Province(Former People's Hospital of Zunyi County)563100

Objective：To explore the effect of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures.Methods：64 patients with middle and distal humeral fracture were selected.They were treated with anteromedial plate fixation with anterolateral approach.We observed the therapeutic effect.Results：The therapeutic effect was good in 64 patients.Conclusion：The effect of anteromedial plate fixation with anterolateral approach in the treatment of middle and distal humeral fractures was significant.

Anterolateral approach;Anteromedial plate fixation;Middle and distal humeral fractures

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.46