分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床应用

范柏岩 程光大

分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床应用

范柏岩 程光大

目的 分析分步控制性减压术在重型脑外伤治疗中的价值。方法 将66例重型脑外伤患者根据手术方法分为两组，对照组31例行常规额颞顶标准大骨瓣减压手术与血肿清除，观察组35例在开颅手术中行分步控制减压术，比较两组治疗效果。结果 观察组并发症发生率明显低于对照组，6个月预后良好者比例明显高于对照组（P＜0.05）。结论 分步控制性减压术可降低重型脑外伤患者并发症发生风险，改善患者预后。

重型脑外伤；分步控制性减压术；并发症；预后

重型脑外伤为常见危重疾病，常需通过急诊实施开颅减压治疗，部分患者因术中过快减压或颅内压恶性升高而引发术后迟发伤侧脑内血肿、急性脑膨出或脑梗死，残疾风险及死亡率大幅提高[1-2]。因此对此类患者采取适当措施降压意义重大。我院近年来尝试应用分步控制减压术，取得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2015年9月—2017年1月收治的66例重型脑外伤患者，根据手术方法分为两组。对照组31例，男21例，女10例，年龄19～68岁，平均（45.38±2.17）岁；受伤至入院时间为0.6～5.0 h，平均（1.6±0.5）h；观察组35例，男24例，女11例，年龄18～67岁，平均（45.20±2.30）岁；受伤至入院时间为0.8～5.0 h，平均（1.8±0.6）h；两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

两组患者入院后经急诊行开颅手术，对照组行常规额颞顶标准大骨瓣减压手术，开骨窗后将硬脑膜剪开，行血肿清除减压。骨板大小为12 cm×15 cm左右，术中用6 cm×8 cm的人工脑膜行硬脑膜减张缝合。

观察组在开颅手术中行分步控制减压术：对硬膜下血肿者先选取颞侧血肿厚度较大的位置，顺原定切口线将部分头皮切开，直至颅骨，乳突牵开器牵开，对骨膜分离，快速于颅骨上钻孔，用尖刀将硬脑膜以十字状切开，促使部分血肿液释放，从而实现初步减压的目的。对皮瓣和骨瓣快速形成，暂不分离骨瓣和硬脑膜，此时骨瓣在硬脑膜上“漂浮”，可将原骨表面逐步突出，实现逐渐减压的目的。缓缓分离骨瓣和硬脑膜，对硬脑膜张力仔细观察，和麻醉师协调并给予适量的过度通气，控制收缩压为90～95 mmHg，促使颅内压降低。将颞极方向的硬脑膜以弧形剪开到蝶骨嵴，缓慢推动硬膜下血肿液至硬脑膜上切口，将大量硬膜下血肿清除。若颞极存在脑挫伤灶，先将挫伤组织清除；若有严重脑疝，将颞极切除，减轻脑干所受压迫，之后将硬脑膜以放射样切开，在正常脑组织表层覆盖脑面，并以2层湿纱布覆盖其上，为脑组织提供适量压力，避免脑组织快速膨出。将硬膜下残余血肿快速清除，彻底止血，对硬脑膜减张缝合后常规关颅[3-4]。

1.3 观察指标

（1）统计两组并发症发生情况。（2）伤后6个月用格拉斯哥预后量表（GOS）对康复情况评价，1分为死亡，2分为植物生存，3分为意识清醒且重度残疾，4分为轻微残疾生活可自理；5分为恢复良好；其中1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

1.4 统计学分析

用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料对比采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症

两组急性脑膨出、迟发伤侧脑内血肿、迟发枕部硬膜外血肿或对侧脑内血肿、并发脑梗死人数为：对照组8例（25.8%）、8例（25.8%）、11例（35.5%）、5例（16.1%），观察组2例（5.7%）、1例（2.9%）、3例（8.6%）、4例（11.4%），两组急性脑膨出、迟发伤侧脑内血肿、迟发枕部硬膜外血肿或对侧脑内血肿发生率差异具有统计学意义（χ2=5.162、7.352、7.124，P=0.023、0.007、0.008），并发脑梗死者差异无统计学意义（χ2=0.308，P=0.579）。

2.2 预后情况

伤后6个月随访，对照组预后不良18例（58.1%），预后良好13例（41.9%）；观察组预后不良11例（31.4%），预后良好24例（68.6%）；两组预后良好者占比差异具有统计学意义（χ2=4.735，P=0.030）。

3 讨论

现阶段重型脑外伤多采取标准大骨瓣减压术治疗，其目的是将骨瓣去除、将血肿清除，为水肿、受损脑组织向外膨出提供适当空间，促使受损脑组织给脑干等造成的压迫减轻。然而在具体实施中，部分患者合并急性脑膨出，再加上快速开颅造成的快速降压，易导致患者出现术中脑膨出，致使生命安全遭受威胁。目前，临床研究人员正致力于探讨更为有效、安全的减压方案[5-6]。

研究显示，重型脑外伤患者术中及术后并发症的发生和压力填塞效应有关，而突然的去除骨瓣与清除血肿可导致压力填塞效应骤然降低，易出现并发症[7]。分步控制性减压术是在充分考虑患者颅内压基础上，逐渐实施减压，可对血管予以最大限度保护，避免缺血再灌注损伤发生风险，同时也可最大程度上为血管运动中枢提供保护，降低血管通透性，促使患者脑血肿降低[8-9]。本研究显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，6个月预后良好者比例明显高于对照组（P＜0.05），可见分步控制性减压术有巨大价值。通过临床实践笔者发现，在应用这一技术时，需注意：对有急性硬膜下血肿合并发生者，需快速于颞侧血肿厚度较大位置钻孔，将硬脑膜切开，使得部分血肿液释放出来减压；骨瓣形成之后需慢慢去除，为麻醉师调整颅内压与血压预留时间。

综上所述，为重型脑外伤患者行分步控制性减压术，可有效降低并发症发生风险，促使预后改善。

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[2]崔时栋. 颅内压监测对重型颅脑损伤治疗效果的影响分析[J]. 中国卫生标准管理，2015，6（12）：156-157.

[3]王朝平，吴杰，周敏，等. 标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效对比[J]. 现代生物医学进展，2016，16（16）：3122-3124.

[4]胡锦. 重型颅脑损伤高渗治疗的思考[J]. 创伤外科杂志，2016，18（6）：321-323.

[5]于海东，高麟，李海龙，等. 持续颅内压监测在重型颅脑损伤患者治疗中的应用[J]. 中国临床研究，2015，28（2）：212-213.

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Clinical Application of Stepwise Controlled Decompression in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury

辽源矿业（集团）有限责任公司职工总医院神经外科，吉林 辽源 136201

FAN Boyan CHENG Guangda Neurosurgery Department, Liaoyuan Mining(Group) Limited Liability Company Staff General Hospital, Liaoyuan Jilin 136201, China

Objective To explore the value of stepwise controlled decompression in the treatment of severe brain injury. Methods 66 cases of severe traumatic brain injury patients were divided into two groups according to the operation method. In the control group, 31 cases was given conventional frontal temporal top standard large bone fl ap decompression and hematoma clearance. In the observation group, 35 cases was given stepwise decompression during craniotomy, and the therapeutic effects of two groups were compared. Results The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group, and the proportion of patients with good prognosis in 6 months was signi fi cantly higher than that in the control group (P＜ 0.05). Conclusion Stepwise controlled decompression can reduce the risk of complications and improve the prognosis of patients with severe traumatic brain injury.

severe traumatic brain injury; stepwise controlled decompression;complications; prognosis

R651

A

1674-9316（2017）27-0049-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.026