刍议超说明书用药认识问题及管理对策

贾震宇

长春市宽城区食品药品监督管理局三科，吉林长春 130051

药品说明属于法定文件范畴，涵盖药品重要信息，指导临床用药及药品选择[1]。也就是说，医护人员与患者可以通过药品说明书了解药品的基本信息及临床注意事项，有助于提高用药的科学性及便利性，同时说明书作为普及药品信息的重要媒介之一[2]。超说明书用药，顾名思义是指超出说明书要求的剂量、人群、适应证等内容而用药，并且该内容并没有得到药品监督管理局的审批。近几年来，超说明书用药在临床上的应用越来越常见。让医疗机构、医护人员和患者各个层面的人员正确认识所谓的超说明书用药问题，将会是管理部门所需要面对的重大挑战。简而言之，认识及管理超说明书用药解决超说明书用药问题的关键所在。该文就超说明书用药的认识误区进行详细分析，并提出相应的管理对策，具体内容如下。

1 超说明书用药的应用现状

社会的不断发展带动着医疗水平快速提高，越来越多的疑难杂症逐步有了新的诊疗办法，让更多的患者摆脱了疾病的折磨，然而伴随着新的诊疗办法的出现，超说明书用药运用而生，逐步成为了它的重要手段之一，出现超说明书用药的主要因素是说明书本身存在诸多问题，如更新速度太慢、内容涵盖不全、信息单一和罕见疾病未被收载等[3]。首先，药品的注册和增加新适应证都需要投入大量资金和时间，方能获得更加具有说服力的资料，据统计美国FDA的新药大约需要近10年的时间方能获得审批，据估算新药注册资金需要投入3.68亿美元左右，以上时间与金钱的数据说明，注册新药对大多数制药企业来讲是需要慎之又慎的决定，因此，制药企业轻易不会选择申报新药或者修改说明书内容，从而导致药品说明书滞后的情况比比皆是。其次，药品说明书在临床起到指导用药的作用，若说明书中的内容没有涵盖临床上可能存在的其他症状，尤其是面临复杂的病情时，说明书的指导作用显得捉襟见肘，所以临床医生通过翻阅临床用药指导原则与最新用药指南，甚至查阅权威杂志公布的相关文献等方面，归纳总结出有用信息，制定具有针对性的治疗方案，可以做到有效控制患者症状。但是上述的治疗方案中超出了说明书规定用药的占比较大，也就是说属于超说明书用药。例如作为妇科的常用药黄体酮，应用在泌尿系统疾病的治疗上，尤其是尿结石的治疗效果不错，这一适应证不在说明书内容之中，然而在中华泌尿外科的临床应用指南中可以找到用药出处。再次，众所周知，药品的注册须提供临床I期、II期和III期的研究数据，来全面衡量药品的安全性及治疗性，但是这些实验仍然具有局限性，当药品上市后，方能进入实际的临床考验，患者的病情及程度各有千秋，加大了诊疗的难度，而且药品说明书内容缺乏的现象也逐渐显现出来，常见的有不良反应、禁忌证、药理毒理等方面。最后，罕见疾病具有发病几率稀少的特点，不能为临床研究提供充分的试验数据和依据，也就是说基本不可能有机会进行深入研究，也就是说没有足够的证据证明该药品对罕见疾病的疗效。如诺华公司的格列卫在超出说明书的龙图形皮肤纤维肉瘤与急性淋巴细胞白血病具有较好疗效，因为该疾病实属罕见，所以没能增加该产品的新适应证。

2 超说明书用药的认识误区

药品的使用具有合理用药与不合理用药之分，它们的区别在于是否与诊疗规范相符[4]。同时，非超说明书用药和超说明书用药的差别在于是否遵从药品说明书用药。从以上定义可以看出，超说明书用药可能是合理用药，也可能是不合理用药，若超说明书用药时遵循诊疗规范，同时具备有效、安全、经济的三大原则，满足以上要求的超说明书用药被认为合理用药；若超说明书用药没有足够的循证医学作为支撑，同时又不符合诊疗规范，都属于不合理用药。因此，不能简单地将超说明书用药都划分为不合理用药的范畴。

《药品管理法》第48条规定：禁止生产、销售假药，（药品标签或说明书）所标明的适应证或功能主治超出规定范围的，按假药论处[5-6]。这一规定本应用于限制生产企业在生产和销售环节出现任意夸大产品效果的行为，但是有人进行推论后得出 “若临床医师在药品应用时，超出了规定的适应证或使用范围，该应用要按照假药论处，属于违法行为”，该推论属于法律适用错误，却让很多医务人员及管理人员陷入误区，形成新的理念“超说明书用药等同于使用假药，属于违法行为”[7]。

《药品管理法》规定：研制新药需经国务院药品监督管理部门批准后，才能开启临床试验。《药品注册管理办法》规定：已上市药品改变剂型、改变给药途径、增加新适应症的药品注册，需按照新药申请的程序申报；经过国务院食品药品监督管理局批准后，开展临床试验，根据试验结果再申报注册。关于以上两个临床试验规定，忽略规定的适用范围后，形成了另一个误区，临床医师使用药品时，若药品超出说明书使用，也需要向国务院药品监督管理部门申请，只有获得批准后方可使用；若没有完成申报，则属于未经批准开展临床试验[8-9]。

3 超说明书用药管理对策

迄今为止，管理部门没有针对说明书用药的问题出台相应的法律或法规，从而无形中给错误用药或不规范用药提供了无限可能，相应地增加了用药风险与安全隐患，最终导致了医疗事故或纠纷的增加。因此，要全面、客观地看待超说明书用药，制定出合理的管理对策是解决问题的关键所在。

3.1 管理部门出台相关管理的政策及规范

国外已有明确的法律条文规范及约束超说明书用药，为超说明书用药指明了方向，该规定将超说明书用药变得合法化，而且降低了用药风险，保障了患者与医师的合法权益。因此，管理部门出台相关的用药管理政策及规范，加大监督管理的力度，不仅可以让更多的医药相关人员积极性投入到循证医学证据的收集工作中，而且可以加快药品说明书的更新进度，最终使超说明书用药逐步合法化[10-11]。

3.2 规范用药管理，避免危险发生

在管理部门的监管及指导下，医疗机构制定用药管理政策，任命医院药委会人员商定出超说明书用药的相关规定，超说明书用药可以按照是否具备相应的理论及文献支持，是否需要多方专家进行审核，是否具有明显风险性进行划分，按照划分的等级进行相应用药，不仅可以明确医师的权利及职责，而且可以降低患者的用药风险。

3.3 管理部门强制性要求医院医师的用药培训

医师通过用药培训，可以更加全面地了解药品的信息，从而在实际临床用药更能做到有的放矢，降低了医疗事故或纠纷的发生率，一旦面临医疗事故或纠纷时，医师能够正确面对，有效避免医患矛盾的激化，从而正确、合理地处理问题。

3.4 加强监督管理体系作用，有助于及早发现超说明书用药的问题

药师的主要职责在于处方的审核与调剂，判断处方中药品的应用是否合理，发现不合理处方及时与医师沟通了解情况，而且医疗机构通过加强超说明书用药的等级划分管理及监督工作，更有利于保障患者的权益。

由于药品说明书本身存在的诸多问题，造成超说明书用药现象层出不穷。通过让相关人员正确认识超说明书用药，为了避免不合理超说明书用药的发生，需要制定相应的对策进行管理用药，通过管理部门、医疗机构、医师等多方面、全方位的规范超说明书用药管理，方能保障患者的权益。

[1]曾洪.我国不合理用药原因分析及对策探讨[J].中国当代医药，2013，20(35)：20-21.

[2]任晓东，张龙，魏友霞，等.药品说明书的歧义现象及解决对策[J].中国药房，2015,26(22)：3150.

[3]刘夏.临床上超说明书用药的分析及对策[J].药学实践杂志，2014,32(6)：465-468.

[4]孙淑清.浅谈不合理用药现状[J].中国现代药物应用,2013,7(17)：244-245.

[5]刘利军，肖龙华，李睿，等.超说明书用药认识问题及管理对策研究[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(4)：361-364.

[6]刘倩.不合理用药现象及促进合理用药措施分析[J].临床合理用药杂志,2011(8)：172-173.

[7]张波,李大魁,杨晓.药品说明书之外的用法的若干问题及对策[J].继续医学教育,2006(28)：185-186.

[8]黄亮,申向黎,陈力,等.正确认识并有效规范超说明书用药行为[J].中国医院药学杂志,2009(11)：177-178.

[9]宋儒亮.对超说明书用药多种意义上的完善思考[J].中国处方药,2010(10)：158-159.

[10]刘丽萍,陈玉玲,谢进,等.关于没有经过许可或药品说明书以外用药问题的探讨[J].中国药房,2008(25)：108-109.

[11]孙淑清.浅谈不合理用药现状[J].中国现代药物应用,2013(17)：161-162.