非计划二次手术质控策略探讨*

——王宏斌 郑新瑞 张珊红 刘 维 安书杰 王东光

非计划二次手术质控策略探讨*

——王宏斌 郑新瑞 张珊红*刘 维 安书杰 王东光

积极管控非计划二次手术是提高手术质量的关键。应用缺陷管理-精细管理-卓越管理三级管理模式，依托不良事件预警平台，重点强化术者、科室主任、质控组长、主管护士及围术期患者靶点质控，进行多层次、多方面、多靶点的质控，降低了非计划二次手术发生率，提高了手术价值，减少了医疗隐患及纠纷。对非计划二次手术原因进行深度分析，凝练经验，不断优化手术方式及手术管理模式，是提高手术价值的有效途径。

非计划二次手术；不良事件

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi,710032, China

非计划二次手术是指同一患者同一次住院期间因前一次手术并发症、医疗差错失误、检验检查结果误差等原因造成的二次或二次以上手术，称为非计划二次手术或非预期重返手术室，简称“非二”手术[1]。它属于重返类负性指标[2-4]，是医疗不良隐患及医疗纠纷的高发区。第四军医大学西京医院自2011年开始，将其纳入医疗不良事件管理范畴，不断摸索管理方法及策略，取得了一定成效。

1 质控策略

医院管理核心即医疗价值。良好的医疗价值由最好的质量与最低的成本构建。美国著名卫生管理领导者ellen zane院长称，质量与成本之间的关系产生了第3个重要变量，已成为当今医疗卫生的关键指标，即医疗价值[5]。手术管理核心是手术价值，需要最好的手术质量和最低的手术成本，而非计划二次手术正是影响这一指标的关键因素。发生“非二”手术，往往影响手术质量，增加医疗成本，给患者带来痛苦和负担。

在宏观设计上，该院始终坚持“患者至上、质量第一”的宗旨，牢固树立质量与安全意识，“非二”手术质控策略遵循医院推行的三级管理原则，即缺陷管理-精细管理-卓越管理。缺陷管理是基线，旨在弥补“非二”手术质控过程中发现的医疗缺陷；精细管理是基础，关注医疗细节，不断优化，降低并发症发生隐患；卓越管理是目标，以手术价值为核心，不断整合管理方法，创新“非二”手术质控管理模式，形成有效管理策略。

1.1 预警策略

1.1.1 风险预警 风险预警是医院不断自我监测、自我修复和自我完善的运行机制。该院自2010年底建立不良事件预警报告系统，采取统分管理模式[6]。非计划二次手术是特殊且极其重要的手术质量安全监测指标，该院将其纳入不良事件报告制度，按照对患者的伤害程度归入Ⅰ、Ⅱ类不良事件，发现隐患，及时排查，通过预警平台及时共享信息。同时，质量管理科在电子病历系统建立特殊病例预警平台，对1周内二次手术病历进行及时预警，提醒医师重视。

1.1.2 频度预警 频度预警以医院长期统计数据为基础，测算“非二”手术在各科室、各重点病种及各类并发症的发生频率均值，以此为基准进行预警。该院每月除对不良事件上报端口报告的非计划二次手术进行统计分析外，质量管理科每月底定期对全院二次及二次以上手术进行逐例排查，通过二次手术“三要素”进行界定，排查8类有计划的再次手术病例[7]，客观统计危险因素及当月发生情况，并向主管院领导报告。根据科室、病种、术者发生频率进行预警重点反馈。例如，多年统计显示，该院每月发生非计划二次手术约10例，如果显著高于此频率，由院长约谈相关科室主任，必要时启用医院医护工作督办单，要求限期整改，纳入科室绩效考核。如果某一并发症显著超出其发生频率，或某位术者超过3例/年的标准，质量管理科主任立即与相关术者沟通，发放非计划二次手术反馈单，进行预警。

1.2 靶点质控策略

一例非计划二次手术发生，涉及整个医疗过程，与医疗、护理、患者等多因素相关。因此，非计划二次手术管理需要多层次、多角度、多环节的选择靶点，抓住重点，全面质控。1.2.1 医疗方面 (1)术者靶点。术者是手术质量最核心的靶点。术者的医疗水平、工作态度、带教能力等直接影响手术质量。做好术者管理是做好手术管理的核心。手术分级管理是手术准入制度的保障。多年统计分析发现，3、4级手术是非计划二次手术的主要级别，严格控制3、4级手术的资质管理是手术质量的保障，因此，每年需对术者资质进行能力评价和考核。工作态度是否严谨端正，是保证手术是否精细的前提。医院管理部门定期对各手术室进行抽查，对随意停台、随意替台的术者进行通报及处罚。带教能力也是手术质量的关键。优秀的术者往往也是优秀的带教老师，在密切监视下指导助手不断提高手术能力和基本功，避免过度放权导致的手术质量问题。术者靶点主要由医院管理部门主任负责对接，对于发生严重非计划二次手术或多发的术者，质量管理科主任直接与术者沟通，共同分析原因，督导整改。(2)科室主任靶点。科室主任靶点由院长及主管医疗副院长负责，纳入科室管理。科主任由院部领导负责约谈，强化科室整体管理及医院行政干预。(3)主管医师靶点。质控医师对接科室质控组长及主管医师靶点，负责日常督导，强化与一线医师的沟通。

1.2.2 护理方面 护理质控靶点为科室护士长及责任护士。由于病种、术式、年龄等不同，术前告知、术中关注及术后护理的内容和要点也有所不同。与患者距离最近、反应最及时、执行力最强的多为临床护士，强化对护士护理知识及手术护理关键点的培训至关重要。临床护士应能够初步鉴别病情并及时告知医师，在特殊情况下(如：气道窒息、心跳骤停等)应积极采取应急抢救措施。护理评估至关重要。如：颅脑手术后颅内出血、脑水肿、脑积水、脑梗死临床表现特点不同，且在时间先后顺序上也各有特点，术后3d内常为颅内出血，3d后多为脑水肿、脑积水，临床护理时需进行专业评估[8]。

1.2.3 患者方面 清单管理是一项有效的医疗管理方法。阿图·葛文德在《清单革命》一书中提到，其研究团队对美国8家医院在手术安全清单投入使用前后进行质量对比发现，8家医院术后严重并发症发生率下降了36%，术后死亡率下降了47%，感染发生率约降低1/2，因大出血或手术技术问题需要再次接受手术治疗的患者数量减少了1/4，在统计学上有显著差异[9]。该院实施围术期患者清单管理，强化患者靶点质控。要求高发手术科室根据各自疾病特点及手术高风险因素，制定最关键、最核心的患者管理项目，清单设计要求简洁、有效、可操作，实行操作-确认类型清单，要求医护人员对每位手术患者进行评估核对，分为术前、术中、术后3个节点，术前评估项目逐一达标方可手术。此类清单旨在强化术前患者评估，严格术中患者管理，细化术后患者护理，从而减少手术并发症及医疗风险。

1.3 质量评价

“非二”手术的质量评价主要用于相同或相似条件下，各病种、各术者、各时间段之间的对比，也可作为跨医院、跨区域之间的质量参照和比较。《三级综合医院评审标准(2011版 )》明确提出，将再次手术重返率指标应用于18项重点病种的质量管理和评价。

对“非二”手术的分析多采用根本原因分析法。从医疗、护理、患者多方面因素入手，深入分析可控因素及不可控因素，除质量管理部门通过病历资料及现场调查分析外，术者自身深层次的回顾性分析也至关重要。通过总结经验，凝练教训，对可控因素如止血质量、缝合质量、无菌操作、切口护理等强化管控，追求“零”缺陷；对非可控因素如年龄、性别、疾病特点、经济负荷等尽可能设计最合理、最经济的手术治疗方案，积极干预，引导患者改善营养状况，戒掉吸烟、饮酒等不良习惯，锻炼肺功能，做好术前评估。

2 结语

该院非计划二次手术管理在宏观设计背景下，不断弥补缺陷，细化流程，持续创新，使术后并发症监控向可控、低危、无伤害方向发展，非计划二次手术年度发生率从2011年的0.58%逐渐下降至0.21%，近3年已达到管控平台期，稳定控制在0.26%以下。

对术者手术质量进行评价不能单以发生例数为依据，而应以该术者在相同手术级别、手术病种前提下，对发生率、平均住院日、平均住院费、治愈好转率等进行比较，需要数字化基础和长期的管控积累。

目前，三甲综合医院报道的非计划二次手术多集中在0.15%～0.49%[10-12]，最低可达0.08%[13]，而一些专科医院或特殊病种可达0.81%～2.0%[14-15]。由于现有的科技和知识水平限制，很多“非二”手术实际难以避免[16]。因此，对于“非二”手术发生率的管控不能一味追求降低，而应根据医院自身及病种特点积极质控至较低目标值范围。对“非二”手术最有价值的管控是深度分析根本原因，以期对手术方式及手术管理模式进行优化。

[1] 郑新瑞，王宏斌，张珊红．非计划二次手术质量评价的研究进展[J].中国病案，2013，4(1)：22-25.

[2] 陈 虎．北京市五家大型综合医院“重返类”指标的比较分析[J].中国卫生质量管理，2010，17(1)：4-7.

[3] 马谢民．国际医疗质量指标体系及其特点[J].中国医院管理，2007，27(11)：22-24．

[4] Wilson R M，Runciman W B，Gibberd R W，et a1．The Quality in Australian Health Care Study[J].Medical Journal of Australia，1995，163(1):458-471．

[5] Ellen zane．打造医院质量文化[Z].西京-哈佛医院管理高峰论坛，2016．

[6] 王冠英,王宏斌,郑新瑞，等.院内不良事件的管理和思考[J].中国卫生质量管理,2014,21(4)：33-35.

[7] 王冠英，王宏斌，郑新瑞，等.非计划二次手术监控的实践与思考[J].中国医院,2013(8)：26-27.

[8] 郭安娜，任兴珍.神经外科非计划二次手术 27例临床分析及护理干预[J].江苏医药，2013，39(22)：2793-2794.

[9] 阿图·葛文德，王佳艺.清单革命[M].杭州：浙江人民出版社，2015：178.

[10] 韩晓梅，张雪娟.133例非计划再次手术原因分析[J].现代预防医学，2015，42(4)：657-658.

[11] 袁 婷，李欣欣.80例非计划再次手术原因及对策[J].解放军医院管理杂志，2016，23(1)：22 -24.

[12] 左 煌，李红霞.FOCUS-PDCA程序在非计划再次手术管理中的应用[J].中国医药科学，2014, 4(10)：150 -157.

[13] 姚 远，刘月辉.医疗安全(不良)事件标准化管理研究[J].中国卫生质量管理，2016，23(1)：3-7.

[14] 杨 敏，陈兰萍.新生儿非计划二次手术原因分析及对策探讨[J].中华小儿外科杂志，2016，37(2)：110-113.

[15] 姚 敏，王晓颖.口腔医院非计划再次手术发生情况统计与分析[J].中国病案，2015，16(3)：48-51.

[16] Halfon P，Eggli Y，M atter M，et a1.Risk-adjusted rates for potentially a voidable reoperations were computed from routinehospital data[J].J C lin E pidem iol，2007，60(1)：56-67.

Quality Control Strategy of Unscheduled Secondary Surgery

WANG Hongbin,ZHENG Xinrui,ZHANG Shanhong,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):34-36

Positive control unscheduled second surgery is the key to improve surgery value. With the application of three levels management mode of defect management, refined management, and excellence management, relying on the adverse events early warning platform, focusing on strengthening performer, director of the department, quality control team leader, head nurse and perioperative patients with target quality control, multi-level, multi-aspect and multi-target mode of quality control was performed to reduce the incidence of secondary surgery and to improve the value of surgery, which reduced the medical risk and disputes. In-depth analysis of the causes of secondary surgery, concise experience, constantly optimizing the operation mode and management mode were effective ways to improve the value of surgery.

Unscheduled Secondary Surgery; Adverse Event

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.11

2016-08-10

陕西省软科学研究计划项目(编号：2016KRM103) 王宏斌 郑新瑞 张珊红*刘 维 安书杰 王东光 通信作者：张珊红 第四军医大学西京医院 陕西 西安 710032

张珊红：第四军医大学西京医院质量管理科主任医师

E-mail：452201435@qq.com

责任编辑：吴小红