社区家庭医生签约服务面临问题及相关政策研究*

薛秦香，雷梦微，孙 彦，贾利利，方 芸，刘夏梓

(1 西安交通大学卫生政策与管理研究所，陕西 西安 710049，qx-xue@mail.xjtu.edu.cn；2 西安交通大学医学部，陕西 西安 710061； 3 陕西中医药大学人文管理学院,陕西 咸阳 712046)

社区家庭医生签约服务面临问题及相关政策研究*

薛秦香1，雷梦微1，孙 彦2，贾利利3，方 芸2，刘夏梓2

(1 西安交通大学卫生政策与管理研究所，陕西 西安 710049，qx-xue@mail.xjtu.edu.cn；2 西安交通大学医学部，陕西 西安 710061； 3 陕西中医药大学人文管理学院,陕西 咸阳 712046)

基于对国内外家庭医生服务相关文献梳理，以及课题组对陕西省某区家庭医生签约服务实施效果调研的基础上，分析了家庭医生签约服务实施过程中存在问题和面临的挑战，并提出相关的政策建议。

社区家庭医生；签约服务；政策建议

家庭医生签约服务是以维护居民健康为宗旨，为居民提供综合、连续、便捷的基本医疗卫生服务，提高和保障人群健康水平、生活质量，合理控制卫生费用快速上涨，有效利用卫生资源的服务模式。本文通过对国内外实施家庭医生服务的研究回顾，以及笔者课题组对陕西省某区803位签约家庭医生服务的居民的问卷调查为基础，分析我国家庭医生服务实施过程中存在的主要问题，并针对问题提出相关政策建议。

1 国内外家庭医生服务现状

家庭医生制度在卫生保健中发挥着重要作用。国内外的实践均证明在社区实施家庭医生签约服务，使群众获得便利、快捷、连续的健康保健服务，对保障人群健康，有效利用卫生资源、控制卫生费用有着重要作用。

1.1 国外现状

家庭医生制度被认为是初级卫生保健的核心内容[1],是以满足社区居民基本卫生需求为目的的基层医疗服务。国际经验已证实初级卫生保健系统的完善可提供更好地协调和连续保健护理以及更多机会实施服务成本控制。在国际上，目前实行家庭医生制度的国家和地区已经有50多个，国外的家庭医生服务大多是建立在按人头预付的卫生服务经费管理模式基础上，通过建立起家庭医生与居民签约机制来实行社区首诊制度，家庭医生负有对服务对象健康管理和卫生经费管理的双重责任。在提供卫生服务基础上，保障了家庭医生收入，提高了家庭医生的工作热情和效率，降低了医疗费用，且满足了居民个性化的健康需求。英国通过发展社区卫生服务，用较低的成本给社会脆弱人群提供多样的和连续的卫生服务，取得了显著的效果[2]。加拿大医疗卫生服务的提供者主要是家庭医生、执业护士(Nurse Practitioner, NP)、药剂师等，但服务的提供者是以家庭医生为主，占到加拿大医生总数的一半，且提供服务的方式多样化，十分灵活[3-4]。美国的家庭医生服务主要包括初级卫生保健、疾病免疫、诊治和监测等方面，全科医生在服务群体上既直接与专科医生竞争，又通过转诊机制与专科医生进行合作互利[5]。荷兰的全科医生的收入是按照服务人数和提供的服务种类由法定保险机构付费，大多数全科医生的收入与使用药品多少无关；每位荷兰居民都可以自由选择一位社区全科医生作为其家庭医生，患者需要就医时，首先要到所选择的社区诊所获得服务，家庭医生再根据病情决定是否转诊到上级医院[6]。澳大利亚是以社区为导向的初级卫生保健模式，全国约有多个社区卫生服务中心、多个辅助社区卫生机构，社区化程度很高[7-8]；澳大利亚实行家庭医生首诊制，每万人口现有105名医生，其中全科医生占70名，年均80%以上的人要去看全科医生[9]；城乡的全科医生与居民比例分别为1∶887和1∶1277。古巴拥有世界上人均最多的家庭医生，98.2%的古巴居民均享有家庭医生服务，每个家庭医生一般负责社区内一、两条街道内居民的常见病和多发病诊治；对于病情严重的病人，经过转诊后的治疗，上级医院会将其情况及病历等交给家庭医生保管，很好地实现了不同级别医院之间的服务连续性[10]。

国外普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式医患关系，家庭医生通过一系列规范严谨的培训， 依托家庭医生诊所开展服务，实行家庭医生首诊制，由家庭医生审核后开展转诊服务，家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制，国家给予人头经费支持。

1.2 国内现状

我国家庭医生制度起步较晚，早期家庭医生制度等实施也主要是从发达地区(深圳、北京、上海、天津等市)起步的，主要是围绕公共卫生服务项目的实施和基本医疗服务开展工作的，对居民能够提供一定的健康管理服务[11]。自2011年，西部地区也陆续开始实施家庭医生制度的试点工作,陕西、宁夏、四川、甘肃等西部各省市自治区都不同程度地开展了家庭医生签约服务，取得了一定的成效。

在对家庭医生实施状况进行评估研究中，吴忠等人对上海8个区县942人的问卷调查结果显示，上海家庭医生制度整体实施效果较好，签约居民对家庭医生整体满意度较高，认为急诊服务较为方便，对各项服务满意度较高，很满意和满意超过70%，家庭医生服务态度、服务效果和交流时间位居居民满意度前三名[12]。赵影等对社区居民签约家庭医生的意愿进行了分析，指出居民对社区开展家庭医生制服务的知晓度、就诊择医倾向、对社区首诊的接受度、有无转诊经历等因素均会对签约家庭医生的意愿产生影响[13]。总体来看，目前社区居民签约家庭医生的意愿不高，对家庭医生服务的参与度较低，社区卫生资源总体利用率不高。陈斌等人调查显示[14]居民对家庭医生服务的需求主要有：定期体检、健康咨询、慢性病防治、常见病诊断、健康管理、家庭保健等，其中，对定期体检、健康咨询和慢性病防治的需求较高。此外，一些地区创新基层医疗服务模式，推行“家庭医生”服务制和医联体就诊模式，把某个区域内1家三级医院、数家二级医医院和若干家社区卫生服务中心或乡镇卫生院捆绑在一起在医联体内实现社区首诊、双向转诊、专家、技术、信息、床位、检查设备、药品目录等资源互通共享；家庭医生签约服务与医联体“牵手”，构建分级诊疗服务新模式。

总之，欧美发达国家较早地开展了以家庭医生服务为主的社区卫生服务，有着较为成熟的经验，虽然由于各国的历史背景和社会文化经济发展的差异，导致了其社区家庭医生卫生服务的形式和内容有所不同，组织、人事、筹资机制和服务内容均呈现多样性态势，但是仍然具有许多共性，全民参与，属地政府责任到位，薪酬和激励合理化和高效的信息化[15]。相应我国家庭医生服务仍处于起步阶段，虽然一些省市在实施家庭医生签约服务试点工作也取得一定成效，例如在家庭医生服务团队建设、筹资、激励和考核机制等方面进行有益的探索，强化了家庭医生服务功能，为社区签约居民提供便捷、贴心、连续、综合高效的家庭医生服务。但仍然存在许多问题，诸如良好资质的家庭医生短缺、服务质量较差、居民对家庭医生认知度较低，家庭医生工作积极性不高，缺乏有效激励措施等，严重阻碍着家庭医生签约服务健康发展，需要继续深入探索出适合国情、符合当地社会经济发展及风俗文化习惯的、具有可持续发展的家庭医生签约服务新模式。

2 家庭医生签约服务实施中存在的问题

2.1 居民对家庭医生认知度不高

从文献资料报道及笔者所在课题组对陕西省某区家庭医生签约服务调查结果显示，一些居民的签约是被动签约，有些已经签约居民并不知道自己是否签约，对家庭医生服务内容(例如，根据居民健康状况，提供分类服务，对需要转诊病人提供转诊信息等)并不了解，对家庭医生服务知晓率较低。特别是在家庭医生服务实施初期，家庭医生团队进入居民家庭常常遭到居民拒绝。居民对家庭医生服务持怀疑、观望态度，不了解家庭医生服务内容、方式等，缺乏主动参与，再加之原有就医习惯一时难以改变，使得家庭医生签约服务有效开展受到阻碍。

2.2 家庭医生总体数量不足

家庭医生数量不足。家庭医生工作复杂，服务内容多，涉及公共卫生、健康管理和基本医疗等各个方面。家庭医生工作量大，目前普遍存在家庭医生人手不足问题。有调查数据显示受访家庭医生中51%的医生签约户数超过1000户，高达85%的家庭医生认为最普遍的困难来自于签约家庭多、工作强度大[12]。笔者课题组对陕西某区家庭医生的调查显示，每天工作超过8小时的医生占30.77%。数量不足，难以满足居民对卫生服务的需求，也使得所提供的服务质量受到影响。

2.3 家庭医生服务能力有待提高

家庭医生在保障人群健康方面责任重大，80%～90%的“小病”应该可以在社区得到诊治。而目前许多居民不信任社区医院、家庭医生的医疗技术水平，即使轻微头疼脑热疾病，也不放心到社区基层治疗，而选择去二级、三级医院就诊。社区患者就诊考虑因素主要是医生医疗技术水平高低、医疗设施配置、医药价格等，而这其中医疗技能高低是居民最为看重的。但目前家庭医生不但是数量上缺乏，在医疗技术水平方面也有待于继续提高，本课题组调研数据显示在调查家庭医生中仍然有23.0%家庭医生没有全科医师认证资质，30.77%家庭医生未经过全科家庭医生规范化的培训，有11.54%家庭医生自认为自身知识和能力不能满足家庭医生服务工作的要求。家庭医生水平也制约着家庭医生签约服务制度的顺利实施。

2.4 家庭医生对自身工作重要性认识不足

家庭医生自身需要提高对家庭医生签约服务的认识，不断地、主动地提升自身能力来适应、满足岗位对专业技能的要求。课题组调查陕西某区家庭医生是否清楚服务具体内容的结果显示，比较清楚、非常清楚的占76.92%，23.07%的家庭医生表示一般；在问及是否明确自身工作职责时，回答一般和不太明确分别都占到15.38%；认为每天工作非常有价值、比较有价值分别为23.08%、19.22%，认为一般和没有价值为53.85%、3.85%。由此可以看出一些家庭医生自身对家庭医生制度、服务模式的认识存在问题，会导致服务行为出现偏差，这会是阻碍家庭医生签约服务工作有效开展面临的又一重要问题。

2.5 家庭医生工作满意度有待提高

家庭医生内在激励机制缺乏，工作积极性有待提高[12]。本课题组在调查问卷中问及家庭医生工作中的成就感，选择60分及以下的占到46.75%，80分以上仅占到26.93%；家庭医生对收入不满意比例高，不满意和非常不满意的为38.46%和15.38%。家庭医生认为所获得报酬与所提供服务不相匹配。此外，医保支付按“收支两条线”管理，基金结余不能用于家庭医生薪酬分配，缺乏有效激励措施，使家庭医生工作满意度低，缺乏工作热情，一定程度上也影响了家庭医生签约服务制度的有效开展。

3 政策建议

3.1 加强宣传，动员全员参与

从文献资料和课题组对居民的家庭医生服务调查中发现，仍然有相当多的居民对家庭医生服务内容知晓度不高，缺乏主动参与。家庭医生服务是一项预防性、群体性、社会性的系统工程[14]。需要政府、社会各界、社区卫生机构、居民共同参加，加强对家庭医生的服务内容、工作范围与工作职责等宣传，提高居民对家庭医生认知水平，提高全社会对家庭医生服务的重要性认识，营造良好家庭医生服务氛围，使之能有效地为居民提供基本医疗卫生服务，在保障居民健康中发挥积极重要作用。

3.2 加大对家庭医生签约服务投入

家庭医生为签约社区居民提供基本医疗卫生服务，按年收取服务费。服务费由养老保险基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同负担。应该积极探索科学合理的支付制度，财政设立专项家庭医生签约服务资金，按照家庭医生签约数量和服务质量进行绩效考核，给予合理补偿。

3.3 完善人才引进和激励机制

家庭医生的质量和数量制约着家庭医生制度的实施效果，针对目前家庭医生数量和质量上存在的问题，要针对性培养和规划。加大对家庭医生岗位培训、全科医师规范化培训力度；采取方法为社区卫生服务机构积极引进合格卫技人员，为家庭医生团队注入新鲜血液，充实社区家庭医生的队伍，提升家庭医生服务能力。同时，要进一步完善配套措施，留住人才，稳定人心，为家庭医生提供良好的工作环境和氛围，让家庭医生在工作中能够实现自我价值，增强家庭医生的职业成就感和满足感。

3.4 政策配套保障机制到位

完善家庭医生服务配套措施，要调动家庭医生团队服务积极性，在收入分配、绩效考核、人员聘用、职称评定等多方面改进措施，重点向家庭医生倾斜，吸引优秀人员进入全科医生队伍，提升家庭医生服务质量，提高签约服务质量。科学制定家庭医生签约服务的工作内容和操作流程，加强对家庭医生服务相关资源和平台建设，完善社区医疗卫生信息系统建设，各地区根据实际情况，尽快研究出台具体改进措施，进一步推动家庭医生签约服务工作开展。

3.5 建立家庭医生签约服务信息系统

随着家庭医生签约服务工作的开展，签约家庭的增多，需要尽快建立家庭医生服务管理系统。在系统可以对签约户进行及时的管理，分类进行人群的健康管理，建立健康档案、进行健康评估、干预、追踪、随访等一系列公共卫生和基本医疗服务管理，建立起有利于家庭医生和签约居民互动、增加信任度的信息互动平台，方便居民和医生沟通，促进医患和谐；提高医生和居民满意度。同时，加快整合区域医疗卫生信息数据中心建设，实现基层医疗机构间、基层医疗机构与上级医疗机构间信息交换和共享，缓解基层家庭医生人才缺乏的供需状况，为签约居民提供高质量的卫生服务，更好地保障其健康水平。

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〔修回日期 2016-11-04〕

〔编 辑 曹欢欢〕

Study on the Problems and Countermeasures of Contract Services of Community Family Doctor

XUEQinxiang1,LEIMengwei1,SUNYan2,JIALili3,FANGYun2,LIUXiazi2

(1InstituteofHealthManagementandPolicy,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710049,China,E-mail:qx-xue@qq.com; 2Xi′anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi′an710061,China; 3CollegeofHumanitiesandManagement,ShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712046,China)

Based on reviewing the domestic and foreign literature of family doctor services and investigating the implementation effect of contract service in one district of Shaanxi Province, this paper analyzed the existing problems and challenges in the process of implementing family doctor contract services, and put forward the related policy suggestions.

Community Family Doctor; Contract Services; Policy Suggestion

教育部人文社科规划基金(15YJA630081)

R-197.32

A

1001-8565(2017)01-0105-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.25

2016-07-18〕