分级诊疗中的伦理学思考*

唐绍军，姜 洁,曾利辉，付玉联

(四川大学华西医院党办, 四川 成都 610041, 314869120@qq.com)

·医改伦理·

分级诊疗中的伦理学思考*

唐绍军，姜 洁**,曾利辉，付玉联

(四川大学华西医院党办, 四川 成都 610041, 314869120@qq.com)

分级诊疗制度，遵循了新医改的总效原则，然而进展不甚理想，也面临一些伦理困境。简要回顾了我国分级诊疗制度提出的背景，分析了当前分级诊疗中凸显的利益最大化、不公平性、隐私暴露等伦理问题，提出将伦理理念贯穿分级诊疗始终，通过构建符合实际的基本医疗保障体系、建立公平公正的运行机制、尊重人格持续完善分级诊疗制度的伦理学思考。

分级诊疗；医学伦理学；基本医疗保障；伦理理念

分级诊疗是国际上先进、成熟的就医模式。建立分级诊疗制度这一要求我国已经提了十多年，特别是新医改以来，政府向基层医疗机构投入大量财政资金，但基层就医人数占比不升反降，进展不甚理想，也面临一些伦理困境。为更好地实现我国分级医疗体制改革的目标任务，切实做到“以人为本、群众自愿”“公平可及”，需将伦理理念贯穿分级诊疗始终。

1 分级诊疗的提出

改革开放以来，我国发生了天翻地覆的变化，随着经济体制改革的深入，市场机制介入，倒逼医疗保障制度进行调整，医疗卫生保障从政府资助逐步走向市场。1988年，政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，城市大医院向所有患者放开，不再受医保限制。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，当前，80年代中期以前建立的分级诊疗制度已瓦解，患者可随意跨区域选择医疗机构。经过近20年的发展，“缺医少药”的问题逐步改善，但由于政府公益性职能缺位，政策干预过多，导致优质医疗资源过于集中，医疗机构为了追求更大效益不断扩大规模，逐步形成垄断经营，“看病贵、看病难”的问题出现了。

为改变过去医疗卫生体制改革中的问题，在1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出：“建立双向转诊制度”；2006 年国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”；2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出：通过“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”；2012年，原卫生部在“十二五”医疗服务体系建设发展规划研讨会上提出，要建立分级医疗、急慢分治的医疗模式，并指出 “解决了分级医疗，才能解决‘看病难、看病贵’问题”；2013年十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”“充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”。其后，各省市根据十八届三中全会精神，分别制定了分级诊疗制度的意见，截至目前，全国已经有28个省份，1000多个县市区开展了分级诊疗试点[1]；2015年9月8日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，进一步明确了分级诊疗的总体要求、服务体系及保障机制，提出“到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”，至此，分级诊疗从政策上得以保障。

2 当前分级诊疗中凸显的伦理问题

2.1 利益最大化问题

当前，我国医改正处于攻坚阶段，作为医疗卫生体系中坚力量的公立医院面临政府财政投入不足，靠筹资水平仍然很低的医保基金保障医院运行，很难实现医院的公益性。在实际操作中以利益为导向的倾向明显，绝大部分医疗机构需向市场要效益，形成了公立医院逐利机制，出现了“同行关系上过度竞争”等问题[2]。也就是说，在基层医疗服务机构、二级医疗服务机构与三级医疗服务机构之间，仍然没解决利益竞争的关系，相互争夺资源和病人，规模过度扩张形成“黑洞效应”和“虹吸效应”，服务缺乏连续性，检查、检验结果互不相认等问题频现，各自均为实现利益最大化而努力。一方面基层医院生存空间受到挤压，导致其发展长期滞后，服务能力不足，服务水平不高，患者信任度较低，医务人员工作积极性不高，生病就去大医院现象短期内难以转变；另一方面，容易导致无效益或效益不明显的疾病相互转诊，甚者出现重复诊疗、过度诊疗的问题。生命健康权被确认为公民的基本人权[3]，利益最大化问题严重损害患者的利益与健康，有违医学伦理，有悖分级诊疗制度建立的初衷。

2.2 不公平性问题

不公平性问题。一方面体现在医疗卫生资源可及上的不公平，另一方面体现在其可及的医疗卫生资源上的非所需。由于我国的医疗卫生资源配置严重失调，医疗卫生资源绝大多数集中在大城市的大医院，导致基层医疗服务机构，特别是乡村医疗机构，无论人才，还是技术、设施、设备等，都无法与大城市医疗机构相提并论，在这种情况下，仍将有不少患者涌向大城市、大医院，应本着“以人为本、群众自愿”原则，不宜采取强制措施，否则其健康安全就无法得到最大保障。

不公平性问题，还体现在公立医疗机构与非公立医疗机构在分级诊疗中的分工与竞争上。尽管国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出了“大力发展非公立医疗机构，鼓励有实力的社会力量以及境外投资者举办医疗机构”。但在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中并没有明确非公立医疗机构的分工，公立医院一方面接受政府定额财政投入和政策扶持，另一方面又从市场上营利来谋求生存与发展，从而导致非公立医疗机构在不公平竞争环境下的违规运行，势必会给患者健康带来不可避免的风险。

2.3 隐私暴露问题

医疗健康隐私权是基本人权的重要组成部分，《希波克拉底誓言》中保护患者隐私被视为医务工作者的义务和行为规范之一，医疗健康隐私保护无论对患者还是医生都非常重要。在欧美发达国家，医疗健康信息安全，尤其是隐私保护已经成为全社会关注的热点，美国于1996年建立了《健康保险携带及责任法案》(HIPAA)，欧洲健康信息的安全保护问题也一直备受关注，英、法、德等国也制定了相关法律法规。然而，隐私保护问题在我国法律体系中,至今尚未建立关于医疗健康信息的安全保护专用法律，这是一个在分级诊疗制度设计中也未曾涉及的伦理问题。随着分级诊疗制度的推进，特别是上下联动、甚至内外(资)联动，加上医疗卫生信息化建设不平衡，患者及其家庭成员的健康信息均有可能被内部人员直接泄露、黑客侵入系统盗取、第三方机构恶意泄露或信息传递间的遗失和暴露等，其隐私暴露的风险较大，从而有可能导致病人及其家庭成员、甚至民族的健康信息被暴露，这是特别值得在分级诊疗制度设计和实践操作中密切关注的一个伦理问题。

3 解决分级诊疗中伦理问题的对策建议

3.1 构建符合实际的基本医疗保障体系是基础

构建符合实际的医保体系，是大多数国家医疗卫生体系的核心。在实现全民医保覆盖、基本医疗保险成为医疗服务最大买方的条件下，医保的功能远不止于被动地支付医疗费用，关键的作用在于主动地引导医疗资源配置，促进分级诊疗体系建立。当前，我国医疗保险制度已经覆盖了95%以上的人群，但筹资机制不稳、医保管理体制、经办服务、支付方式等亟待完善[4]，经济发展的不平衡性，决定了人民群众收入的增长幅度跟不上医疗费用的增长幅度，因此，在建立基本医疗保障体系时，应充分考虑政府与个人、城市与农村的承担比例与承受能力，做到无论农村还是城市、无论弱势群体还是普通人群，人人均有能力支付基本医疗支出。否则，在此基础上的分级诊疗可能会加剧城乡差距、加重“看病难、看病贵”问题。

3.2 建立公平公正的运行机制是关键

平等、公正是社会主义的核心价值，在分级诊疗的制度安排和实施过程中，需要确保那些自然和社会机遇较差的人，也能公平地享有社会发展带来的惠益。在分级诊疗体系完善过程中，医疗资源的合理配置、服务体系的纵向整合以及配套政策的协同，都需要政府强有力的制度安排，而鉴于医疗问题的伦理本质，制度坐标的构建必须将维护和促进社会公平公正作为首要价值[5]。在我国现有医疗资源有限的情况下，应尽可能按照公平公正的原则，以政府为主导，以市场为补充，不仅要从技术操作层面解决公平性问题， 更为重要的是在整个制度构架中应秉持公平公正的价值取向和伦理诉求，确立以权利公平、机会公平和分配公平为主要内容的制度伦理目标，使医疗资源得到科学、合理、人道地分布。既要考虑公有制医疗机构，也要考虑非公有制医疗机构；既要加大基层首诊医疗机构医疗资源的配置，确保首诊诊治的准确率，同时，还要保障二级、特别是三级医疗机构医疗资源的优质化，着力提高二级、三级医疗机构诊治的成功率，只有这样，患者的权益才能得到切实保障。

3.3 尊重人格是保障

分级诊疗是一种人为的、成本效益较高的资源配置使用的状态，在执行分级诊疗过程中，不论政府、还是医疗机构，抑或是医生，都要以患者为中心，以服务为导向，落实相关的配套政策，切实保护患者的隐私安全，给群众真正解决问题，才能获得患者的支持，人民的支持，分级诊疗才能被群众广泛接受。当前，基层医疗卫生机构与大医院技术水平的差异是不争的事实，患者选择技术好的大医院无可厚非，因此在制定分级诊疗措施时就应当突出“引导”，而非“强制”。强制的措施无非就是经济杠杆，“降低报销比例”或“不予报销”，若患者仍不服从分级，则一方面可能普遍降低医保政策补偿比例，另一方面却并不能限制高收入人群，从而形成新的不公平，最终与医改要维护大多数人利益有出入。

[1] 孙昌林，向小暖.关于新医改医联体建设中的伦理问题探讨[J].中国医学伦理学，2016，29(1)：77-79.

[2] 张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J]. 中国医院管理，2015，35(11)：8-9.

[3] 焦洪昌.论作为基本权利的健康权[J]． 中国政法大学学报，2010( 1) ：12-20.

[4] 邱仁宗.对重疾患儿临床决策的伦理考量[N]. 健康报，2015-06-05(5).

[5] 朱恒鹏，昝馨，林绮晴，等.医保如何助力建立分级诊疗体系[J].中国医疗保险，2015(6)：9.

〔修回日期 2016-09-03〕

〔编 辑 李丹霞〕

Ethical Thoughts of Hierarchical Medical System

TANGShaojun,JIANGJie,ZENGLihui,FUYulian

(PartyCommitteeOffice,WestChinaHospitalSichuanUniversity,Chengdu610041,China,E-mail: 314869120@qq.com)

The hierarchical medical system abided by the overall effect principle of new medical reform,but it didn′t go much smoothly and faced some ethical dilemmas.This paper briefly reviewed the background of putting forward the hierarchical medical system and then analyzed the ethical problems in the process of implementation, such as benefit maximization, unfairness, privacy leakage, and so forth. It also pointed out to run ethical concepts through hierarchical treatment and continuously improve the hierarchical medical system by establishing practical basic health insurance system, establishing fair and impartial operating system, and respecting human dignity.

Hierarchical Medical System; Medical Ethics; Basic Medical Security; Ethical Concept

四川省软科学研究计划项目《互联网+医疗对构建国家分级诊疗体系的影响研究——以四川省为例》(2016ZR0076)

R-052

A

1001-8565(2017)01-0098-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.23

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail: hxdwb@163.com