早期接触临床对培养医学生医患沟通能力的作用分析

周翔宇,李 涛

(1 西南医科大学第一附属医院甲状腺血管外科，四川 泸州 646000，xiangyu_zhou971@126.com; 2 湖南师范大学医学院检验系，湖南 长沙 410013)

早期接触临床对培养医学生医患沟通能力的作用分析

周翔宇1,李 涛2

(1 西南医科大学第一附属医院甲状腺血管外科，四川 泸州 646000，xiangyu_zhou971@126.com; 2 湖南师范大学医学院检验系，湖南 长沙 410013)

对医学生医患沟通能力的培养是我国医学教育的薄弱环节，主要是因为基础理论和临床实践的脱节造成的。而早期接触临床作为联系基础和临床的桥梁，它从医德和医技两个方面提高医学生的素质，是实施医患沟通能力培养训练的一个有效途径。国内外医学院校在早期接触临床课程的开设和医患沟通能力培养方面积累了不少有益的经验，但也存在一些不足，需要进一步改进。

早期接触临床；医学教育；医患沟通；教学改革

在当前医患关系紧张、医疗纠纷频发的背景下，医生不仅需要具备专业的知识，还需要有与患者沟通解决实际问题的能力。但我国对于医学生医患沟通能力的培养，正是医学教育中的薄弱环节。虽然医学高校开展了医患沟通相关的理论课程，但多数医学毕业生在进入临床后，医患沟通能力仍然欠缺，主要是由于基础理论和临床实践脱节造成的。

早期接触临床，是现代医学教育改革的趋势之一[1]。它是低年级医学生直接接触临床并了解整个医疗体系运作的窗口，是联系基础理论和临床实践的桥梁，为医患沟通的培养提供了一个有效途径。医学生通过早期亲身接触患者，有利于其将理论知识向实际运用的转化，提高学习的积极性，更有利于帮助学生培养医患沟通的能力，建立对患者的人文关怀。

国内外医学院校在早期接触临床课程的开设和医患沟通能力培养方面都积累了不少有益的经验，但对相关课程的实施、学生的参与和评价体系缺乏良好的衔接，这些都需要进一步研究与探讨。本文将就这些问题，提出相关的改进措施。

1 医患沟通能力的培养

1.1 我国医学生沟通能力培养的现状

长期以来，我国的医学教育体系并不重视培养锻炼医学生的沟通能力。早在2006年，国际医学教育研究所对我国8所医科大学进行了全球医学基本要求评价，结果显示，我国医学生的沟通技能较为薄弱，亟需加强。孔宪炳调查发现，相当部分实习医学生对医生职业缺乏深刻了解，45%的被调查者认为与患者的沟通存在问题，100%的被调查者认为自己的沟通技巧有待提高[2]。

我国医学教育课程大致分为三个模块：基础课程、桥梁课程和临床课程。各模块间相互独立，基础与临床彼此脱节，不同学科由于强调学科完整性和独立性而造成内容交叉重复，而学科间又缺乏有效联系，部分教学内容过于老旧，严重脱离了现代医学发展。这些弊病实质上仍是传统的生物医学模式在医学教育领域的体现：“以疾病为中心”，重视医学理论，忽视综合能力和人文素养的培养。在这种模式下培养的医学生往往具有扎实的理论知识基础，欠缺系统性的医患沟通能力培养，过分重视技术，忽视患者除疾病诊治外的心理需求，与患者仅存在医疗服务的技术性交往，在临床实践中视自身为患者的裁决者或旁观者，高高在上、过于冷漠。因此，我国培养的医学生欠缺足够的人文关怀和医患沟通能力。

1.2 培养医学生医患沟通能力的必要性

传统的生物医学模式已经向生物医学社会模式转变，其要求“以病人为中心”，医患关系也由传统的单向模式向共同参与型模式转变，医生与患者具有平等的权利和能动性，共同参与医疗的决定与实施。在这种模式下，对临床医生综合素养和医患沟通能力提出了更高的要求。良好的医患沟通能力不仅有助于临床问诊、体格检查和治疗策略的制定，同时有助于规避法律风险和医疗纠纷，更有助于增进患者及家属在治疗期间的依从协助。1989年世界医学教育联合会发表的《福冈宣言》中指出：医生缺少沟通被看作与技术欠缺一样，是能力不足的表现。国际医学教育委员会(IIME)制定的“全球医学教育最基本要求”(GMER)，明确提出医学生的培养应具备职业价值和态度、医学科学基础、临床技能、群体保健、批判性思维、信息管理、沟通技能等7个领域的基本要求。在美国，医学院校要求医学教育工作者在培养未来医生时，仔细讲解、传授、评估其交流技能，使每一位医学生不仅具备精湛的医术，更要具备良好的沟通能力。

在当前时代背景下，人们法律意识、平等意识、参与意识日益增强，打破了以往诊疗阶段医生单方面主导的局面，更多的患者积极保护和行使“疾病认知权”“知情同意权”“保护隐私权”“医疗资料获取权”“要求赔偿权”等权利。商品经济下的人们思维模式和消费观念的转变，由性命相托的无条件相信和依赖转化为购买医疗服务的消费者意识，医生在患者及家属心中的地位由救死扶伤白求恩式的同志，转化为价值服务的提供者，要求医生提供与就诊费用等价的医疗服务。但是，现代医学仍然存在经验探索的成分，患者个体差异大，医疗过程存在不确定性，而患者的期望值过高，极易触发医患之间的矛盾和冲突。钟南山院士说：“许多医患矛盾的发生，并非医生的治疗技术，而是缺乏有效的沟通，没有沟通、不会沟通、沟通不恰当，都在不同程度上增加了医患之间的对立紧张情绪”。当前的医疗环境就要求医学生具有适应能力，不能仅专注专业知识，还需要具有与患者沟通，解决实际问题的能力。

2 开展早期接触临床课程的意义

医学生的在校学习阶段是其职业素质形成的重要阶段，该阶段不仅要培养医学生的基础科学知识和临床技能，同时还应进行医患沟通知识的传授和沟通技巧方面的训练，为以后的临床医疗服务奠定扎实的基础。具体实施途径有多种策略，如通过临床见习和实习加以锻炼，或者与《医学心理学》和《医学伦理学》等课程结合等,让医学生早期接触临床，也是一条重要的有效途径。早期接触临床对医学生的意义在于：①端正学习态度，增加学习兴趣，培养人文素养，树立良好医德；②加强基础理论知识与临床结合，促使理论与实践更好地结合，培养科研和临床思维；③了解临床常规工作流程，增强职业认知和职业素养；④掌握基本临床技能，增强职业自信，促使其在实习阶段完成从医学生到准医生角色的转换。

因此，早期接触临床过程中加强医学生的医患沟通能力，能够在医德和医技两个方面促进学生的提高。一方面，通过与患者沟通接触，医学生能增强职业认同感，建立正确的价值观、人生观和职业规划。三峡大学医学院的研究表明，通过早期接触临床，64%的学生遇到过对自己心灵触动很大的事情，主要有三个方面：一是对临床医护人员爱岗敬业、治病救人的感动；二是对患者病痛的深切同情之心；三是对现代医学局限和不足的认识，对无法治愈某些疾病的感叹[2]。学生的这种心灵触动，必然会对他们的人生观、价值观有潜在的影响，成为他们学习的动力之一。另一方面，早期接触临床中对患者的问诊、查体、安排辅助检查等，不仅有助于医学生未来职业生涯的基本技能的提高，更有助于改善学生在学习基础课程时死记硬背、与实践脱离的弊病，为后续阶段的实习奠定良好基础。

3 早期接触临床与医学生沟通能力的培养

3.1 培养途径

尽管促进医学生早期接触临床已成为医学教育领域的共识，但是还存在实施层面的具体问题，不同高校各有特色，需要进一步研究探讨。在早期接触临床的教学和实践中，如何培养医学生的医患沟通能力，也存在不同的实施方法，也需要进一步优化和规范。

美国一些医学院校在前期的基础医学教育中，每周上一次“临床实践课”，相当于早期接触临床课程，采用讲座、小组讨论等教学方式，介绍医疗体系、疾病预防、医学伦理等相关知识，同时将学生分散到各诊所，学习与患者交谈的技巧，定期交流心得体会。国内，上海交通大学医学院通过开设《临床医学导论》课程及观摩实践活动来开展早期接触临床教育[4]；北京协和医学院编写了早期接触临床课程指南，通过在“早期进病房”的实践活动中，按照周设计教学和实践活动[5]；延安大学医学院则选择在暑假和课余进行见习实践，观摩每天的交接班、查房、新收病人、诊疗操作等[6]；华中科技大学同济医学院采取“一对一”的导师制，由学生选定临床高年资导师，每周四学时到临床科室见习观摩[7]；武汉大学医学院的早期接触临床课程从医学生入学开始即贯穿于整个医学教育过程，其分为两个阶段，第一阶段主要内容包括专业思想教育、医德医风讲座、医学生培养计划指导、临床见习、护理志愿者实践、临床基本沟通技巧培养等，第二阶段则侧重于帮助学生掌握临床实践所必需的技能与方法[7]。以上不同院校的实施途径各有优劣。总的来看，武汉大学的阶段性培养比较符合医学生成长的自然规律，可操作性强；华中科技大学医学院的一对一导师制，易于被示教患者接受，同时点对点的带教，有助于学生掌握基本临床规范，且有助于提高学生与导师和患者的沟通能力。

3.2 课程实施的问题和改进措施

通过早期接触临床来培养锻炼医学生的医患沟通能力，各高校也总结了不少存在的实际问题[8]：①不少医学院校的主要实施途径是观摩，缺少有效的锻炼；②缺少切实可行的考核措施；③缺少与理论课程的有效对接融合；④没有充分考虑低年级医学生的特点，挖掘潜力和参与积极性。

针对以上问题，可考虑在学生刚开始桥梁课程学习的时候，就引入医患沟通相关课程，并制定具体的措施如下：①开展医患沟通相关课程：系统的制定课程实施纲要和计划以及阶段性培养的策略。比如，可开展医患沟通相关课程，建立符合实际的模拟演练，并以小组讨论结合教师点评的方式以提高沟通技巧。并安排每周连续6～12课时的临床见习。②为接触临床做准备：这是理论课程和实践之间的桥梁阶段。本阶段可持续18课时左右，在临床老师的带领下，学生进入临床科室，熟悉科室环境、临床工作流程及相关制度，熟悉该科室主要疾病、治疗原则，并完成相关的知识储备。学生可在老师的监督下，对患者进行病史采集、查体、制定诊疗计划等，取得患者的信任。如果可能的话，2～3个学生可以参与到临床的医患沟通当中。比如，帮助老师书写沟通文书，进入沟通现场，通过老师的言传身教，学习并揣摩沟通技巧。③临床沟通实践阶段：学生在本阶段跟随老师为患者制定具体的治疗方案，在取得患者信任的情况下，同时在老师的监督下，与患者沟通治疗方案、相关风险等。如果课时安排允许的话，可让学生参与到日常查房，病情解释沟通等情景中，学生只有在不断的实践中，沟通技能才能不断的提高。同时，老师在患者面前需尊重学生，给予肯定和鼓励，对学生失当的地方，私下沟通，鼓励学生主动思考、总结经验、建立自信。④设置考核要求：可采用客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)对医学生医患沟通能力进行评价[9]。也可采用Gregory Makoul 等人编制的医患沟通认知量表SEGUE量表[10]对医学生沟通能力进行评价。在学生进入本科室时进行初评，学生本科室结束进入下一科室进行再评，查找沟通的不足，进行重点培训，最终在学生完成本门课程时进行终评。同时教师对考核结果进行总结，在以后的教学中不断提高教学技巧和培训方法。⑤充分发掘低年级医学生的参与热情和潜力：不仅可建立学习兴趣小组、开展假期见习等，还可以通过社区联谊、患者随访、义务医疗服务等形式接触患者，拉近医患之间的距离，在这其中也锻炼考验了学生的社会交际和沟通能力，培养了其高尚的医德及其他人文素养。

[1] 赵芳，熊世熙，周斌，等. 对高等医学院校“早期接触临床”课程建设的思考[J].中国医学教育技术, 2013, 27(5); 586-588.

[2] 孔宪炳. 外科实习教学中培养医学生医患沟通技能[J].医学教育探索, 2006, 5(8): 767-768, 771.

[3] 王南平, 樊中丽. 早期接触临床提高医学生职业素质的教学实践与体会[J].时珍国医国药, 2008, 19(8): 2054-2055.

[4] 张凤, 乔宇琪, 邵莉，等. 医学生早期接触临床的意义与方法[J]. 中国高等医学教育, 2010(12): 71-72.

[5] 傅麒宁, 杨萍. 早期接触临床课程教学目标与形式的探讨[J].中华医学教育杂志, 2012, 32(2): 255-257.

[6] 张静, 王璐. 医学生早期接触临床提升综合素质的探索与实践[J].中国高等医学教育, 2014(12): 11-12.

[7] 刘蔚, 姚颖, 何晓峰，等. 八年制医学生“早期接触临床”阶段内科学教学实践与体会[J].中华医学教育探索杂志, 2011, 10(9): 1076-1078.

[8] 王莉红, 王颖, 汪辉，等. 八年制医学生早期接触临床教学活动的评价与思考[J].中华医学教育杂志, 2011, 31(6): 944-946, 949.

[9] 彭芳,毕清,郝敏,等. 论医学研究生教育的能力评估和素质培养[J].医学与社会, 2010, 23(5): 100-101.

[10] Makoul G. The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills [J].Patient Educ Couns, 2001, 45(1):23-34.

〔修回日期 2016-07-29〕

〔编 辑 商 丹〕

Analysis of the Effect of Early Contact to Clinics on Medical Students′Doctor-patient Communication Ability Cultivation

ZHOUXiangyu1,LITao2

(1DepartmentofVascularandThyroidSurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China,E-mail:xiangyu_zhou971@126.com;2DepartmentofInspection,HunanNormalUniversity,Changsha410013,China)

Medical students′ doctor-patient communication ability cultivation is a weak link of medical education in our country, mainly due to the disconnection between basic theory and clinical practice. As a bridge between basic and clinical practice, early contact to clinical work can improved both the medical students′ medical ethics and medical technology, which is an effective way to implement the doctor-patient communication ability training. The domestic and foreign medical colleges have accumulated plentiful beneficial experience of setting the courses of early contact to clinic and training doctor-patient communication skills, but there still exist short comings and need further improvement.

Early Contact to Clinic; Medical Education, Doctor-patient Communication; Educational Reform

R192

A

1001-8565(2017)01-0087-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.20

2016-05-19〕