新医改医联体背景下冠心病介入治疗的伦理思考

丁 鹏

(西安医学院第二附属医院心内科，陕西 西安 710038，81867378@qq.com)

新医改医联体背景下冠心病介入治疗的伦理思考

丁 鹏

(西安医学院第二附属医院心内科，陕西 西安 710038，81867378@qq.com)

随着经济的发展、技术的日趋成熟以及制度的进一步完善，冠脉介入治疗不足和治疗过度两个极端已趋于平衡。然而不平衡的问题在一些区域仍有一定存在，甚至在同一所医院也同时存在。在新医改医联体建设的背景下，通过加强医学伦理引导、遵循最优化原则，发挥新医改医联体建设的积极作用，以期实现科学合理应用介入治疗，更好地造福患者，提高医疗质量。

新医改；医联体；医学伦理；治疗不足；治疗过度

对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的治疗多采用经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)，据估计，我国PCI的完成例数每年以30%～40%的速度增长，但远远比不上冠心病发病人数的增长。

由于早期技术不成熟与经济条件的制约，加之各项制度尚不完善，效果明显的介入治疗在临床上的应用表现不足，一些可以挽救的生命没有得到救治。但在经历了二十年左右的时间后，随着医疗技术的更加成熟和普及，人们观念的进步，以及医疗保险制度的完善。在一些发达城市，冠心病的介入治疗却表现出过度医疗的趋势。一些医疗机构或医务人员为了经济利益和其他非医学目的，违背临床医学规范和医学伦理准则，为患者提供不必要的“介入治疗”[1]。对冠心病介入治疗的“度”的把握一度成为讨论的热点与焦点。那么，在当前新医改医联体建设的背景下，如何科学、合理开展冠脉介入治疗的，实现对患者利益最大化，降低患者的医疗成本，节约卫生资源，我们有必要分析其成因，并从医学伦理学的角度寻找解决途径。

1 冠心病患者PCI治疗不足的主要表现与原因

1.1 PCI治疗不足的主要表现

一是偏远地区的医院不具备实施介入手术的条件，无论是技术还是设备，都不能达到要求，这样就会延误患者的病情；二是有的小医院为了发展或者提高级别，盲目引进该技术项目，但人力资源配备不能跟上，一旦遇到复杂的手术，就会出现因技术上无法继续完成手术或器械上不能充分配备所有型号及类型的支架和扩张球囊等因素而使患者不能得到相应的治疗；三是如果遇到危重的心肌梗死患者，即便是有充分证据表明尽早行PCI治疗可使患者明显受益，但因为手术风险极大，死亡率高，手术并发症多，在目前紧张的医疗环境下，一些医生不愿承担手术风险而选择保守治疗[2]。

1.2 PCI治疗不足原因

关于治疗不足的原因，主要有：①多数被诊断为冠心病的患者对于急性心肌梗死、心脏性猝死等严重的冠心病各病症的认识不足，不愿接受介入治疗。对于PCI技术及其疗效认识不足，抱着能吃药就尽量不手术的心理，拒绝介入治疗[3]；②PCI的治疗费用相对比较昂贵，对于一般家庭来说是一笔巨额费用，因为经济条件的制约，使得患者不得不放弃介入方案。③冠状动脉夹层瘤、急性闭塞、急性心肌梗死、急性冠脉搭桥和死亡发生率分别为1.6%、0.36%、0.5%、0.18%和0.9%[3]，加之“紧张的医患关系，加重了医患之间的戒备心理，医生宁愿选择防御性医疗，回避PCI方案；④基层小规模医院技术与设备条件的制约，使得一些区域患者的医疗需求得不到满足，医疗服务的公平性不能很好体现；⑤虽然目前国家加大了新型农村合作医疗的推行力度，但一旦涉及高额费用，个人承担的比例仍使一些经济困难的患者望尘莫及。从某种意义上说，目前条件下不完善的医疗保险制度的制约也造成了PCI治疗的不足。

2 冠心病介入治疗过度的主要表现及成因

2.1 冠心病介入治疗过度的主要表现

近年来，一些医疗机构或者个别医务人员为了自身的一些目的，为患者提供超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务[4]，在冠心病诊疗活动中表现为：一是诊断“冠心病”过于草率，随着人们健康意识的增强，有的患者稍有胸闷不适便认为自己患有冠心病；二是一些医生也会将稍有胸部不适症状的患者轻易诊断为“冠心病”[5]，要求患者多作不必要的检查，例如冠状动脉血管造影等；而是盲目扩大适应证。冠心病的介入治疗包括球囊扩张和支架置入。狭窄程度小于70%和直径小于2mm的侧支血管狭窄，无需使用支架。而在实际情况中，很多此类患者被置入支架；三是由于“支架要尽可能覆盖病变”的理论使然，使得许多患者被置入了过多的支架；四是一些小医院为了自身的发展运营，盲目引进PCI这一高技术治疗项目，呈现畸形繁荣局面[5]。

2.2冠心病介入治疗过度使用的成因

患者方面的原因主要是：对医疗信息缺乏了解的患者在铺天盖地的医疗广告的影响下，往往会认为费用越高，疗效就越好，冠心病患者及其家属一般会对PCI技术抱有过高的期望，但对PCI的风险了解不多，在被确诊后往往主动提出不惜一些代价应用介入手段，患者强烈的欲望会影响医生的选择。

医生方面的原因：医学界长期受生物医学模式的影响，在PCI医师中盛行技术主义观点，把患者与疾病分离，缺乏人文关怀意识，构成了医生技术与医学伦理的矛盾。个别医生为了更好地掌握PCI技术和获得学术上的地位，提高知名度、创造经济利益，放宽手术指征，积累高难度PCI手术例数，出现了一定的道德滑坡。

医院管理方面的因素：一些医院管理中缺乏伦理情怀，把介入治疗当成创收途径，视其为“摇钱树”，对医务人员的伦理引导亦有一定欠缺，使得个别医生只注重技术，忽略伦理修养。

社会因素方面的影响：由于政府投入减少，卫生部门监管不力，在过度市场化的服务体制下，导致一些医疗机构片面追求利润最大，公立医疗机构的公益性体现不足[6]。

3 医联体背景下改善这种极端状况的医学伦理思考

医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，达到医疗信息共享，责任利益共同分担的联合体。

医联体的建设有利于节约医疗资源、实现技术共享、更好地服务患者，缓解看病难、看病贵的问题，本身就蕴含了丰富的伦理精神。医联体的建设，给科学使用PCI提供了一个良好的契机，在这样一个具有伦理精神的框架的指引下，应该让伦理精神在医疗实践中更好地引导该技术的发展与应用。

3.1 重视伦理导向作用

医疗机构要结合自身实际，对PCI医生进行有效的医学伦理教育，用优秀的医德精神去引导医务人员，也应注意用伦理规范去约束医务人员，树立与时俱进的医学伦理观。在医联体的框架下，医生要认真、客观地判断病情，下级医院要主动与上级医生联系、沟通，慎重判断手术指征，使PCI医生自觉践行医疗伦理价值观，自觉调节医疗活动中物质需求与伦理要求之间的关系，真正做到为患者的利益考虑，尽力将因手术对患者的伤害降到最低。目前手术分级管理及PCI技术准入等制度的建立，进一步规范了介入治疗的应用，这是符合医学伦理要求的，能够有效遏制医疗技术主义倾向，在具体的医疗实践中，医务人员应积极落实。

3.2 贯彻知情同意、尊重患者自主权

知情同意是医患关系中的一个最基本的伦理原则。PCI技术是有效的治疗方法，近年来造福了不少患者，但容易让一些患者产生错觉，认为该技术是可以普遍应用的，所以，在具体的医疗实践中，医务人员需要为患者考虑，本着对医学负责的态度，为患者负责的态度，应向患者详细解释该技术的有关知识，要向患者提供充分的资料，细致讲解病情，使病人真正了解PIC的效果、风险和费用。要注意通俗、客观、准确，不能诱导患者；对于风险极大或者效果不理想的情况，也应该向患者说明，取得其理解。技术是造福患者的，也会对患者造成伤害，在实施中一定要坚持患者利益为先的原则，一定要确保患者自主做出接受或拒绝介入治疗的决定。在治疗过程中要充分重视患者的知情权和选择权。医患双方要互尊互信、相互理解，这样才能建立和谐的医患关系。在有效的沟通和理解的基础上，医患双方才能建立信任，共同选择最适宜的方案，也才有可能降低医患纠纷的发生率。

另外，在医联体框架下，要警惕上下级机构地医生为了个人的目的或者医院的目的，而诱导患者盲目应用该技术，从而违背了患者的自主和知情同意。

3.3 遵循适宜原则

任何治疗方案都不是最完美的，医生在选择诊疗方案时，应坚持适宜医疗原则，选择最适合患者特征的方案。也就是说，在诊疗方案的选择和实施中要以最小的代价获取最大效果，既能够挽救患者生命，也尽可能地将因手术对患者造成的经济和身体、心理伤害降到最小，这也是医学伦理学的无害原则的要求。在医联体框架下，这一目标的实现是有着极大的可能的，各级医生能够充分交流、多次评估，特别是对于基层的患者，由于基层技术限制，基层合作单位能够从上一级医疗机构获得支持。这一理念伦理意义和价值在于使临床医疗中医学判断和伦理取向的协调统一，实现对患者诊疗的最完美的结果。它包括：①积极获取最佳疗效；②确保诊疗安全无害；③竭力减轻患者痛苦；④力求降低诊疗费用[7]。最优化的动机是医者站在患者的立场而抛开自身的经济利益，这要求医生不仅要具备高超的医术，而且要有高尚的医德，还要有敬畏生命的医者情怀。

3.4 发挥新医改医联体建设的积极作用

根据我国全面建设和谐社会的要求，医疗卫生事业发展合理目标应当是优先保障所有人的基本医疗需求[8]。我国近年来不断完善医疗保险制度。新医保的实施大幅减轻了患者的治疗经济压力。从一定程度上解决了冠心病患者的介入治疗不足现象。但不论是介入治疗不足还是治疗过度，主要原因还是医疗资源配置及医疗服务公平性欠合理。当前政府推行的医联体的重要目标就是实现医疗资源的合理配置。新医改的根本出发点和立足点就是公平可及、群众受益。改革的目的十分明确，就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享受基本医疗卫生服务的目标[9]。医疗资源的合理配置，是实现医疗服务公平的基础。而建立医联体是实现医疗服务公平的重要形式。就是要通过医疗资源纵向整合，推动大中型医院对基层医疗机构的技术输出和人才流动，在医联体内实现优质医疗资源的共享，提升基层医疗机构的服务能力和管理水平，建立起分级医疗，基层首诊和双向转诊制度[10]。有效改善冠心病患者介入治疗不足的情况，同时也有效遏制了介入治疗过度。

应当认识到，不论PCI的治疗不足还是治疗过度，在不同时期，不同区域内会不可避免地存在。只有通过医生、患者、政府以及全社会的共同努力，才能有效达到调节与平衡，使PCI技术更好地服务于冠心病患者。

[1] 孙福川，尹梅.过度医疗的伦理学会诊及其治疗处方——兼论临床诊治最优化伦理准则[J].医学与哲学，2003,24(9)：15-17.

[2] 刘继东，崔连群，李锋，等.冠状动脉介入治疗中的医患关系和利益冲突[J].中国医学伦理学，2006,19(2)：49-50.

[3] 盛富强，王玮，王崇全，等.冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗不足的伦理思考[J].中国医学伦理学，2006,19(6)：88-89.

[4] 杨同卫.过度医疗的对策[J].中国医学伦理学，2002,15(14)：20-22.

[5] 李 锋，崔连群，刘继东，等.目前我国冠心病介入技术过度使用的伦理思考[J].中国医学伦理学，2005,18(5)：49-50.

[6] 白丽萍.论卫生经济政策的伦理价值基础[J].中国医学伦理学，2005,18(1)：44-46.

[7] 施卫星，何 伦，黄钢.生物医学伦理学[M].杭州：浙江教育出版社，1998:175.

[8] 杜乐勋.政府转变职能把什么放在首位[J].世界医学杂志，2005,9(1)：18.

[9] 国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室编写组.深化医药卫生体制改革问答[M].北京：人民出版社，2009:9.

[10] 孙昌林，向小曦.关于新医改医联体建设中的伦理问题探讨[J].中国医学伦理学，2016,29(1)：77.

〔修回日期 2017-02-04〕

〔编 辑 李丹霞〕

Ethical Reflection on Interventional Therapy in Patients with Coronary Heart Disease under the Background of the Medical Conjoined in the New Medical Reform

DINGPeng

(DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710038,China,E-mail: 81867378@qq.com)

Due to the development of economy, the mature of technology,and the improvement of institution, the under-treatment and over-treatment of percutaneous coronary intervention(PCI)gradually tends to be balanced in our country. However, these two phenomena still exist in some regions, even in the same hospital. Under the background of the medical conjoined in the new medical reform, it should play its positive role through strengthening the guidance of medical ethics and the abiding the principle of optimization, in order to apply PCI scientifically and rationally, benefit patients more, and improve the medical quality.

New Medical Reform; Medical Conjoined; Medical Ethics; Under-treatment; Over-treatment

R-052

A

1001-8565(2017)04-0487-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.04.22

2016-12-20〕