胃食管反流病诊断技术进展

牛巍巍，尹凤荣

(河北医科大学第二医院消化内科，河北省消化病重点实验室，河北省消化病研究所，河北 石家庄 050000)



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胃食管反流病诊断技术进展

牛巍巍，尹凤荣

(河北医科大学第二医院消化内科，河北省消化病重点实验室，河北省消化病研究所，河北 石家庄 050000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)是消化系统常见疾病，其发病率逐年上升趋势。GERD的临床表现多样，可引起以咽喉部为核心的、累及呼吸、消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现，及时、准确、全面的诊断是提高GERD治疗效果的前提。临床中围绕GRED的检测方法众多，本文对GERD的诊断技术进行归纳，以期帮助临床医生根据临床需要及医院的自身条件选择合适的检测方法，进而提升该病的诊断率。

胃食管反流；诊断

尹凤荣，女，副主任医师、医学硕士。河北省医学会感染病学分会委员，河北省中西医结合学会营养专业委员会委员，河北省医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组委员，河北省医学会胰腺病学分会委员，河北省医学会消化病学分会幽门螺杆菌与消化性溃疡学组委员。先后承担省级课题3项、院级课题1项，获河北医学科技奖二等奖1项。在专业刊物上发表论文、综述10 余篇。参编著作2部。

胃食管反流病(gastroesohageal reflux disease， GERD)是指胃内容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。GERD是常见的消化系统疾病，发病率有逐年增高的趋势[1-3]。GERD的临床表现多种多样，特别是食管外症状危害大，可引起以咽喉部为核心的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现，及时、准确、全面的诊断是提高GERD治疗效果的前提，现就GERD诊断技术进展进行概述。

1 症状学诊断

GERD最常见和典型症状为烧心和反流。如果烧心和(或)反流的症状≥2次提示GERD的发生，每周出现1天以上烧心和(或)反流的症状为中重度症状。系统回顾提示：烧心和反流对于GERD诊断的敏感度为30%～76%，特异度为62%～76%[4]，同样这些症状也可见于消化性溃疡、功能性胃灼热、嗜酸性细胞性食管炎、食管癌或胃癌等多种疾病，因此，依据临床症状诊断GERD这一手段面临挑战，如何评价患者自身症状并进行标准化衡量值得思考。

目前，临床上以反流相关症状为主要诊断依据的GERD问卷和量表有很多，如：反流性疾病问卷(reflux diagnositic questionnaire， RDQ)、胃食管反流病影响量表(GERD Impact Scale，GIS)、胃肠道症状等级量表(gastrointestinal symptom rating scale， GSRS)和胃食管反流病问卷(GERD questionnaire， GerdQ)等。目前国际上应用较为广泛并较为公认的诊断量表为RDQ和GerdQ。RDQ以反酸、胃灼热、反食和非心源性胸痛4个症状的频率和程度积分作为诊断依据。国内外多项研究已证实其准确性和有效性，可以作为一个简单有效诊断GERD的辅助工具[5-7]，但亦有研究认为其临床评价效果欠佳[8]。而GerdQ则是在其他量表基础上优化而成的量表，添加了鉴别功能性消化不良的内容，极大的提高了GERD诊断的准确性。周丽雅等[9]进行的多中心临床研究证实GerdQ评分对GERD的诊断具有重要参考价值，Jonasson等[10]同样证实，依据GerdQ评分的结构化治疗策略明显高于一般治疗组，且医疗成本显著下降。但目前由于国内外研究人群地域及种族的差异，GerdQ量表在临界值的确定上存在争议[11-12]，对我国而言，GerdQ的临界值有待进一步临床验证。

2 质子泵抑制剂(proton pump inhibitor， PPI)试验

PPI诊断性治疗(PPI试验)是指服用标准剂量PPI，每日两次，疗程1～2周为好；如服药后GERD引起的相关症状明显改善或好转，则支持酸相关GERD的诊断；如果症状无明显好转，则认为可能存在酸以外的因素共同参与或不支持GERD诊断。国内外研究证实PPI试验诊断GERD的敏感度高达80%以上，但特异度偏低[13-14]。鉴于PPI试验方法简便、有效，可操作性较强，2014年《中国胃食管反流性病专家共识意见》推荐将PPI试验作为GERD的初步诊断方法，推荐级别定为A级，证据等级为高质量[15]。此外，2015年日本胃肠病学会发布的《胃食管反流病寻找临床实践指南》亦推荐GERD疑诊患者行PPI试验[16]。但2015年世界胃肠病组织(WGO)《胃食管反流病全球指南》指出，PPI试验对GERD诊断不具有敏感性或特异性，为了确定患者症状是否与酸相关，不再推荐经验性高剂量短疗程(1～2周)的PPI治疗方案，因为弱酸性反流可能占了所有反流发作的相当大比例，这类患者可能对PPI治疗的反应欠佳(20%～40%的GERD患者可能对PPI治疗不响应)，建议联合24小时食管阻抗-pH监测。因此，PPI治疗试验仅能作为初步筛查的辅助手段，并不能代替对GERD患者的病因诊断、对反流严重程度的判断，也不能完全替代鉴别诊断[17]。

3 食管pH测定

食管pH测定是诊断GERD重要手段，主要包括24小时食管pH监测、食管阻抗-pH监测以及无线食管pH胶囊监测。在过去相当一段时间24小时食管pH监测被认为是诊断GERD的金标准。但近年来研究发现，非酸反流或弱酸反流在GERD的发病机制中也起着重要的作用，24小时pH监测并不能监测非酸或弱酸反流，且其结果可因检查过程中不适而造成假阴性的情况，因此24小时食管pH诊断GERD的敏感度及特异度较低[18]。而食管阻抗-pH监测可以检测酸性或非酸反流、反流物的性质(液体或气态)及反流的高度，敏感度高达93.7%，优于单纯24小时食管pH监测，对于症状不典型、难治性GERD的疗效评估具有重要意义[19]。但亦有学者认为食管阻抗-pH监测敏感度及特异度较差，对GERD症状不典型的患者，并不能提高诊断的准确性[20]。无线食管pH胶囊作为一种新型监测手段，具有监测时间长、不良反应少、依从性高、检查准确度高的特点。Yang等[21]进行的一项多中心临床研究证实，无线食管pH胶囊对胃食管反流的pH监测安全可行，有研究证实，食管pH胶囊监测在西方人群中的敏感度、特异度明显高于传统导管式pH监测[22]。亦有报道认为无线食管pH胶囊有助于GERD和功能性烧心等的鉴别[23]。但无线食管pH胶囊仍存在一定缺陷：①胶囊费用较高，广泛推行有一定难度[24]；②胶囊置入需要内镜辅助，增加了操作的复杂性[22]；③胶囊可以引起一小部分患者食管黏膜损伤，个别患者在监测过程中不能耐受，要求取出胶囊，使检查的敏感度和准确性受影响；④由于数据频率及数据接收器原因，胶囊会出现短时间的信号缺失[25]。目前国内相关研究较少，亟待进一步证实。

4 内镜检查

上消化道内镜检查是诊断和评估GERD最基本、最重要的手段。胃镜不但可以观察有无食管病变及贲门是否松弛，还可以根据洛杉矶分级法对GERD进行分级。美国胃肠病学会推荐对于具有反流症状的初诊患者首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才要求进行详细的内镜检查。而我国是消化道肿瘤(特别是食管癌和胃癌)的高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，成本较低，因此建议对存在反流症状的首诊患者行胃镜检查。但由于约占60% 的GERD为非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease， NERD)，限制了内镜在GERD诊断中的作用，然而色素内镜、放大内镜、窄带内镜、共聚焦内镜的开展则为NERD的诊断提供了帮助：①色素内镜：色素内镜可以借助染色剂喷洒使病变更加清晰的显现，识别和诊断更为简单、准确。李延青等[26]研究发现，对于存在烧心、反酸症状而常规胃镜检查阴性的患者，经卢戈氏碘液染色后内镜下可见条纹状浅染及不染条纹，而治疗后消失，从而为NERD诊断提供帮助。②放大内镜：放大内镜可以通过对病变表面的放大功能清楚观察黏膜表面形态，根据腺管开口的类型及毛细血管网的分布鉴别良恶性病变，较普通内镜更简易、直观。Yang等[21]研究发现，大部分NERD患者在放大内镜下具有特殊表现，如黏膜表面浑浊、发白、粗糙不平，且部分有白色颗粒样增生，血管扩张、呈螺旋型，延伸至齿状线下方区，可作为辅助诊断NERD的依据。③窄带成像内镜：窄带成像可以清晰显示血管形态和黏膜结构，与白光内镜相比更容易发现鳞状上皮结合处附近直径<5 mm的黏膜损伤，同样可以提高GERD诊断率[27]。④共聚焦激光纤维内镜：共聚焦激光纤维内镜可以更加直观、清晰地观察上皮内乳头毛细血管形态、管径的变化及鳞状上皮间隙增宽，可作为诊断NERD快速、微观、实用的工具，为NERD诊断提供新的有价值的方法[28]。

病理组织学检查是内镜检查重要的一部分，在欧美国家，由于嗜酸性粒细胞胃肠炎较为普遍，因此常规在食管下端活组织检查。而我国嗜酸性粒细胞胃肠炎发病率较低，并且病理组织学辅助诊断GERD价值有限[29]，因此，2014年《中国胃食管反流性病专家共识意见》并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。

5 高分辨率食管测压(high-resolution manometry， HRM)

HRM是目前评价食管运动功能的重要手段[30]。由于HRM内能够清楚显示整个食管的运动情况以及胃食管交界的结构，分辨出食管下括约肌与膈肌角的关系，辨别出细小的食管裂孔疝，不仅可以预测反流事件，还有利于GERD与功能性烧心的鉴别[31]；但由于食管运动功能的异常并非GERD特有的表现，因此，多项指南均认为食管测压诊断GERD的价值有限，不推荐作为GERD的常规诊断手段，但多项研究[32-33]均证实HRM可以用于抗反流手术的术前评估以及用来排除贲门失迟缓症等食管动力障碍性疾病，并纳入了多项GERD的诊治指南中。

6 食管钡剂造影

X线钡餐造影将胃食管影像学和动力学结合起来，无需插管，能直观显示胃内钡剂向食管反流，动态观察食管、胃和十二指肠的动力变化，显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，但对GERD诊断的敏感度及特异度均较低[34-35]，故2014年《中国胃食管反流性病专家共识意见》和2015年WGO《胃食管反流病全球指南》不推荐食管钡剂造影作为GERD的诊断方法，但指南同时强调如患者存在吞咽困难，为了评估结构性障碍(例如食管裂孔疝，肠旋转不良)或者运动障碍(如贲门失迟缓症)，可选择X线钡餐造影进行评估。但2016年8月美国腹部放射学会(SAR)疾病小组发布了《胃食管反流病食管钡餐造影检查》的共识声明[36]，认为食管钡餐造影在GERD的检查中起着重要的作用，并且可以辅助内镜、24小时食管pH监测、食管测压等方法来诊断GERD，且由于该检查价格便宜、无创，临床应用广泛且无需镇静，可作为GERD的初始检查手段。

7 胃肠超声造影

胃肠超声造影是患者口服造影剂后即刻行超声检查，根据其体质的不同采取平卧位或右侧卧位，动态观察食管的蠕动功能，观察食管黏膜层是否光滑连续、有无破溃中断判断有无食管及胃内病变；持续观察腹段食管及贲门5分钟，详细记录5分钟内研究对象的反流时间和反流次数，如胃超声造影监测胃食管反流时，5分钟内反流次数≥3次、总反流时间≥3秒多为病理性反流。罗建梅等[37]共纳入84例患者行胃肠超声检查，GERD符合率为87.5%，提示胃肠超声造影检查是一种安全、无创的GERD的辅助诊断手段。但该方法尚处于起始阶段，诊断标准尚有待规范，需要大样本的临床研究来证实。

8 唾液胃蛋白酶原检测

胃蛋白酶是造成GERD反流症状的重要原因，食管、咽部黏膜对胃蛋白酶非常敏感，少量激活的胃蛋白酶即可引起咽部炎症反应，可能机制是破坏原有黏膜的症状结构，损伤细胞间或细胞膜上的蛋白，破坏细胞间连接和信号转导，并影响众多酶的正常功能。毛华等[38]研究证实唾液中胃蛋白酶原I(pepsinogen I， PGI)浓度与GERD严重程度呈正相关，即PGI浓度越高，越支持GERD的诊断；Hayat等[39]进一步研究发现，以16 μg/L作为胃蛋白酶的阳性临界值，对反流相关症状诊断的敏感度为78.6%，特异度为64.9%，但Dy等[40]以10 μg/L为临界值，发现唾液中胃蛋白酶对GRED的诊断敏感度低，因此，唾液中胃蛋白酶诊断GERD的临界值有待进一步确定，能否作为一种新型的辅助诊断GERD方法有待更多临床样本来验证。

总之，GERD是一类非常常见的消化系统疾病，临床表现各异，个体差异性较大，多数患者症状反复，病程迁延。因此，对GERD的诊断在遵循诊断指南的同时，特别强调个体化的原则，即在必要时有针对性地选择辅助检查，以更好地指导治疗和随诊。

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Advances in diagnosis of gastroesophageal reflux disease

Niu Weiwei， Yin Fengrong

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Hebei Medical University; Hebei Key Laboratory of Gastroenterology; Hebei Institute of Gastroenterology， Shijiazhuang 050000，China

Yin Fengrong， Email: yinfr@163.com

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disease of digestive system. In recent years， its incidence keeps increasing year by year. GERD has various clinical manifestations and can cause a series of corresponding clinical manifestations， and the disease takes the throat as the core and involves the respiratory and digestive systems， the ear， nose and mouth. Timely， accurate and comprehensive diagnosis is the premise to improve the effect of GERD treatment. In the clinic，the detection method of GERD is numerous. This paper summarizes the detection methods for GERD diagnosis to help clinicians select appropriate methods in the diagnosis of the clinical needs in the hospital's conditions.

gastroesophageal reflux disease; diagnosis

尹凤荣，Email: yinfr@163.com

R573.9

A

1004-583X(2017)01-0013-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.004

2016-12-23 编辑:王秋红