胃食管反流病的内镜治疗

江文俊，周丽雅

(北京大学第三医院 消化内科，北京 100083)



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胃食管反流病的内镜治疗

江文俊，周丽雅

(北京大学第三医院 消化内科，北京 100083)

胃食管反流病是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。胃食管反流病的主要治疗方法是药物和外科手术。近几年出现的内镜技术是治疗胃食管反流病的微创方法，本文就主要的内镜技术(内镜下胃底折叠术、射频消融技术以及抗反流黏膜切除术)研究进展作一综述。

胃食管反流; 治疗；胃底折叠术；导管消融术

周丽雅，教授，博士生导师，主任医师。现任北京大学第三医院消化科主任，中华医学会消化病学分会副主任委员，北京医学会消化病学分会候任主任委员，中华医学会消化内镜分会常务委员。担任《中华消化杂志》副主编，《中国临床药理学杂志》、《中华胰腺病杂志》等杂志编委。主要研究方向为胃癌荧光标志物的鉴定；早期胃癌的内镜诊断及治疗；幽门螺杆菌、胃食管反流病的基础与临床研究。

尽管质子泵抑制剂(PPIs)仍是目前胃食管反流病(GERD)治疗的主要药物，但仍有17%～32%的患者在服用PPIs后仍有反流症状，有些患者往往需要长期甚至终生服药，停药后大约75%～90%的患者反流症状会复发[1]。腹腔镜胃底折叠术虽可以解决症状反复发作的问题，但由于其不良反应的问题，只有不到5%的患者接受了胃底折叠术[2]。因此，大约有25%～30%的GERD患者药物治疗效果不佳或不能耐受长期用药，但又不愿意接受外科手术治疗，内镜下治疗技术的出现，填补了这部分患者治疗的空白[3]。本文将重点介绍几种目前最新的内镜治疗技术及其治疗效果。主要包括内镜下胃底折叠术，根据所用的器材不同又包括：经口无切口胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication，TIF，使用Esophy X装置)和MUSE(medigus ultrasonic surgical endostapler)内镜下胃底折叠术；射频消融技术；抗反流黏膜切除术(anti-reflux mucosectomy，ARMS)。

1 TIF

1.1 原理与操作方法 Esophy X是一种可以在腔内实现胃底折叠术的装置，它由控制手柄、可以通过内镜的管状复位器、位于装置前端的可反折的铸模器、螺旋形牵引针以及可以由复位器的侧孔伸出的穿刺针和加固器组成(图1～2)。

图1 Esophy X装置

图2 Esophy X装置前端

TIF术在全身麻醉下进行。患者按标准内镜的检查姿势呈左侧卧位。首先行诊断性内镜，明确膈脚的解剖特征、是否存在食管裂孔疝及其大小、并确定没有恶性或其他异常黏膜改变。将Esophy X装置和胃镜一起在直视下经口插入胃内，充分的润滑将有助于装置通过咽部。反转镜身，在内镜直视下将装置前端的铸模器反转，用螺旋形牵引针固定胃食管交界，并回拉将组织拉进铸模器和管状复位器之间，收紧铸模器，使得食管下段与胃底紧贴，将穿刺针及加固器从管状复位器的侧孔穿出，穿过肌层穿透紧贴在一起的食管及胃壁，释放H型的加固器，形成EGJ上方2～3 cm的折叠。旋转镜身及Esophy X装置从不同的角度重复这一过程，形成200°～270°的胃底折叠，在操作过程中抽吸胃内的空气将有助于夹紧组织。在操作结束后，内镜观察确保折叠充分且没有穿孔或出血的证据(图3)。

图3 TIF术操作过程

1.2 适应证与禁忌证 TIF术适合于那些存在反流客观证据且EGJ解剖结构没有明显异常(如>2 cm的食管裂孔疝)的GERD患者，特别是那些对PPI治疗有反应但不能耐受长期用药的患者。禁忌证包括：体质量指数(BMI)>35 kg/m2；Barrett食管；之前行食管肌切开术；食管静脉曲张；严重的结缔组织疾病；大于2 cm的食管裂孔疝。由于食管动力疾病与TIF术后症状早期复发相关，这部分患者应考虑其他治疗方式[4-5]。

1.3 安全性 TIF术后的并发症和症状通常很轻微并有自限性。大约50%患者有上腹痛，一小部分(15%)患者有左肩痛。咽痛发生在4%～5%的患者中，极少数患者(1%)有恶心[6]。术后头3～4天的疼痛有时需要给予止痛药，但持续超过4天的疼痛少见[7]。和其他内镜操作一样，操作Esophy X装置通过咽部时应轻柔小心，不当的操作有时会引起下咽部穿孔。由于加固器要在齿状线上方穿透食管壁，因此有发生食管撕裂、食管瘘、纵膈感染和膈下脓肿的潜在风险。最后，在反转和开闭组织铸模器时应非常小心，以免造成脾损伤，穿刺针定位不当也有损伤肝脏、横隔和心脏的风险。

1.4 临床疗效评估 最早的随机对照(RCT)研究发表于2011年，Svoboda等[8]比较了TIF和标准的Nissen胃底折叠术，结果显示两者的治疗效果差异无统计学意义，而TIF的住院时间明显短于外科手术(2.9天 vs 6.4天)。RESPECT研究发表于2015年[9]，该研究是一个随机双盲假手术对照的研究，纳入129例患者，其中87例患者接受TIF术并在随后的6个月里接受安慰剂治疗，另外42例患者接受假手术并在随后的6个月里服用奥美拉唑。TIF组67%患者反流症状明显减轻，而对照组仅45%的患者反流症状减轻。pH监测显示，TIF组术后的食管酸暴露(EAE)也有改善(术前9.3%，术后6.3%，P<0.001)，而对照组则无改善。

TEMPO研究是一项开放的RCT研究[10]，纳入63例患者，随机接受TIF(n=40)或PPI(n=23)治疗，在随访6个月时，TIF组97%的患者反流症状消失，而PPI组仅50%，TIF组54%的患者EAE恢复正常，而PPI组为52%，TIF组90%的患者食管炎愈合，而PPI组为38%。Witteman等[11]的一项RCT研究纳入60例GERD患者，随机接受TIF(n=40)或PPI(n=20)治疗，随访12个月，在第6个月时，PPI组交叉至TIF术。在第6个月时，GERD相关的生活质量(HRQL)评分在55%的TIF组增加≥50%，而在PPI组仅5%。两组间EAE和食管炎愈合差异无统计学意义。Häkansson等[12]的RCT研究纳入了44例患者即TIF(n=22)和假手术组(n=22)。随访6个月，TIF和假手术组的平均缓解期分别为197天和107天，其中TIF术后59%的患者未行PPI治疗；内镜检查显示，TIF术后患者Ⅰ～Ⅱ级(Hill grade)的比例由18%上升为80%，而假手术组并未有明显的改变；24小时pH监测显示，TIF组术后的EAE有明显改善(P=0.003)，而对照组则无明显变化。

评估TIF远期疗效的研究目前仍较少。Bell等[13]的研究前瞻性的收集了127例接受TIF术的患者的资料。其中100例患者完成了2年的随访，其中66%的患者GERD相关HRQL改善超过50%，65%的患者反流症状指数恢复正常，69%的患者完全停用了PPI。Testoni等[14]随访了50例TIF术后的患者，平均随访52.7个月，其中14例患者随访超过了6年。HRQL积分较术前显著提高，PPI用量减少≥50%的患者在随访24个月时占87.8%，3年时为84.4%，6年时为85.7%。

综上所述，目前的研究显示，在没有明显解剖结构异常的患者中，TIF术与腹腔镜胃底折叠术疗效相当，可以明显减轻症状、减少PPI用量，有限的数据显示，其长期疗效稳定。

2 MUSE胃底折叠术

MUSE系统是一种整合在内镜上的腔内胃底折叠术装置，由内镜、摄像头、超声探头和缝合装置组成(图4)。在操作时，通过反转镜身，用缝合装置夹住组织，在超声探头的辅助下完成缝合。在临床前的动物研究中[15]，12只实验动物接受了这一操作，均完成了满意的部分胃底折叠术，没有操作相关的并发症。

图4 MUSE系统

Zacherl等[16]发表的多中心、前瞻性研究在69例患者中评估了这一内镜治疗方式的效果。随访6个月时，73%的患者GERD相关HRQL改善>50%，64.6%的患者停用了PPI。然而在研究的初期，有2例患者出现了严重不良事件(脓胸和消化道出血)。Kim等[17]对已行MUSE胃底折叠术的37例患者进行了4年的多中心临床研究，期间患者并未出现相关并发症，并且HRQL评分显著下降；同时，术后6个月和4年服用PPI的患者比例分别降至为83.8%和69.4%，药物治疗的剂量也从66.1 mg(基线)降至10.8 mg(术后6个月)和12.8 mg(术后4年)。Roy-Shapira等[18]进行了一项5年随访的多中心前瞻性研究。术后对13个患者进行了GERD相关症状和PPI服用剂量的监测，92%的患者GERD相关症状恢复正常，77%的患者停止服用PPI或者服用PPI剂量减半，其中54%的患者完全停用了药物。

综上，目前此种术式的相关研究较少，缺乏安全性和远期预后的数据，仍需要进一步的RCT研究评估，才能在临床上推广使用。

3 射频消融技术

3.1 原理与操作方法 射频是指频率在3 kHz到300 GHz的电磁波，利用射频所产生的热效应，可以对组织进行消融和切割。医用射频大多采用200 KHz到750 kHz的频率。2000年美国食品药品监督管理局(FDA)批准将射频治疗应用于胃食管反流病治疗。Stretta是目前用于治疗GERD的射频器械，所采用的频率为465 kHz，由四通道的射频发生器和导管系统组成(图5)，通过热电偶自动调节输出能量，作用的靶组织是固有肌层，目标温度在65～85 ℃，由于气化和高阻抗值效应使得临近组织所受到的损伤最小，在射频治疗时，黏膜层的温度一般低于35 ℃。由于肌肉组织具有散热特性，且治疗时的温度低于射频消融所需的温度100 ℃，因此射频治疗的原理并不是组织重构和纤维化，动物模型的研究提示[19]，射频治疗并不改变食管下段的组织结构，但是会抑制一过性下食管括约肌松弛，从而减少反流事件和食管酸暴露。

治疗时患者深度静脉麻醉，于两肩胛骨之间放置一电极板，电极板另一端与治疗仪相连；先内镜下测量齿状线距门齿距离，通过胃镜活检孔道引入导丝至十二指肠，撤出胃镜，沿导丝将射频导管引入食管。于齿状线上1 cm，以注射器注气扩张导管前端的气囊至适当压力，推动射频导管末端的激发装置，使球囊外网篮上的4个电极针插入食管壁肌层，治疗仪屏幕显示电阻迅速下降，确认电阻及温度正常后，启动60秒1次的治疗，再将导管右旋45°。治疗1次60秒；接下来分别于齿状线上0.5 cm、齿状线、齿状线下0.5 cm，每个部位均于0°、右旋45°治疗两次；之后再推入导管气囊至胃内，分别于气囊内注气25 ml及22 ml后外拉导管至适当阻力处，每个平面均 于0°、右旋30°、左旋30°分别治疗3次。可于齿状线上1.5 cm、2 cm增加2个治疗平面，治疗共6～8个平面、56～72个点。治疗过程中组织电阻不超过1 000 Ω，肌层温度80～90 ℃，黏膜表面温度不超过50 ℃。黏膜表面通过预冷水冲系统进行冷却保护。如温度或电阻超过正常范围，则自动停止治疗。治疗过程中可少量黏膜出血，术后短暂胸痛、发热等(图6)。

图5 Stretta装置

图6 Stretta术操作过程

3.2 适应证与禁忌证 适应证主要适用于18岁以上，对服药不耐受或不愿服药，以及不愿手术(胃底折叠术)患者[20]。严重心肺功能障碍，不能耐受全麻胃镜患者禁忌。存在巨大食管裂孔疝(长度>3 cm)、LES压力极低(LESP<5 mmHg)的患者不适宜接受射频治疗。同样，对于PPI治疗无反应或pH/阻抗监测结果阴性的患者也不是射频治疗的适应证，这部分患者应考虑其他诊断的可能。

3.3 安全性 目前所发表的32项临床研究均显示[21]，射频治疗有很好的安全性。这些研究总共纳入了2 774例患者，总的并发症发生率不到1%。大部分并发症都是轻微和一过性的，不需要特殊干预。常见的并发症包括：发热、浅表黏膜损伤、胸痛、一过性的吞咽困难。然而，也有严重并发症的个案报道，包括食管穿孔和误吸性肺炎。

3.4 临床疗效评估 第一篇RCT研究是Corley等[22]在2003年发表的，研究纳入了64例GERD患者，随机分为射频治疗组(n=35)和假手术组(n=29)，随访6个月后，假手术组交叉至治疗组。在6个月和12个月时，接受射频治疗的患者烧心症状和QOL积分明显改善，而假手术组的症状无变化。2008年，Coron等[23]发表的RCT研究比较了PPI与射频治疗在PPI依赖的GERD患者中的疗效。在射频治疗组中，78%(18/23)的患者停用PPI或减少了PPI用量，而对照组仅40%(8/20)。但在第6和12个月时，两组在烧心症状积分和生活治疗(QOL)积分上差异无统计学意义，24小时pH监测结果和内镜下食管炎分级在治疗前后也没有明显变化。另一项前瞻随机双盲假手术对照研究发表于2010年[24]，纳入了36例患者，随机分为3组，12例接受1次射频治疗，12例接受假手术治疗，还有12例患者在接受1次手术治疗后4个月如果健康相关生活治疗评分改善不足75%则重复射频治疗。在12个月时，在两个射频治疗组GERD相关症状均明显改善，而假手术组则无改善。二次治疗组50%的患者完全停用PPI，单次治疗组为16.6%，而假手术组则没有患者停用PPI。LES压力和食管酸暴露在治疗组也有改善，而在假手术组则无明显变化。在近期发表的一项双盲假手术对照的RCT中[25]，22例患者随机分为射频治疗组和假手术组，射频组症状明显改善，而假手术组则无改善。但两组24小时pH监测结果和LES压力均无改变。2015年发表的一篇系统回顾[26]对上述4个研究进行了meta分析，结果显示在pH<4的时间、LES压力等客观指标的改善上，射频组与假手术组或PPI治疗组差异无统计学意义。

评估射频治疗远期疗效的研究目前较少。一项前瞻性的观察性研究随访了132例患者[27]，其中122例完成了5年的随访，在第5年时，患者反酸、烧心、胸痛、咳嗽、哮喘等GERD相关症状的积分均明显改善，56.6%的患者完全停用了PPI。在另一项长期随访研究中[28]，86例患者中的26例完成了8年的随访，在第8年时，患者的烧心症状积分和健康相关生活质量评分(HRQL)的改善仍能持续存在，其中20例患者完全停用了PPI。所有患者均没有发生反流性食管炎。但患者在第8年时的LES压力并没有改善。在目前发表的随访时间最长的一项前瞻性研究中[29]，217例难治性GERD患者接受了射频治疗，149例患者完成了10年的随访，在第10年时，72%的患者HRQL正常，64%的患者PPI用量较基线减少50%以上，41%停用了PPI。上述研究的结果显示，在相当一部分患者中，射频治疗的疗效可维持较长时间。

综上所述，射频治疗是一种微创的内镜下治疗GERD的方法。适用于对PPI治疗有反应但不能耐受长期用药或手术治疗的患者。射频治疗可以有效的改善反流症状，疗效可以持续较长的时间，具有较好的安全性。但射频治疗对食管酸暴露时间和LES压力等客观指标的改善不明显，故其临床应用目前还存在一定争议。

4 ARMS

近期，日本的学者报道了使用传统的ESD技术进行ARMS[30]。这一技术通过在齿状线上下进行长约3 cm(食管侧1 cm，胃侧2 cm)的新月形黏膜切除，利用术后瘢痕狭窄重塑抗反流屏障(图7)。

图7 抗反流黏膜切除术

一项病例系列研究纳入了10例接受ARMS术的患者[31]，结果显示患者术后GERD症状显著改善，平均烧心积分从2.7降至0.3分(P=0.0011)， 反流积分从2.5降至0.3分(P=0.0022)。24小时食管pH监测结果显示pH<4时间从29.1%降至3.1%(P=0.1)。其中2例行环周切除的患者需要球囊扩张来改善远端食管狭窄所带来的症状。所有患者均在术后停用了PPI。尽管上述探索性的研究显示这是一种有前景的内镜治疗技术，但仍需大样本、长期随访的研究来证实这一术式的效果。另外，术后狭窄所致的吞咽困难也将影响这一技术的推广。

5 展望

内镜治疗技术是GERD治疗的一个有前景的方向，内镜治疗可以改善抗反流屏障功能的缺陷，直接针对GERD发生的病生理机制，同时与外科手术相比也更加微创、安全。但在考虑内镜下治疗之前，首先应通过内镜、24小时阻抗-pH监测、食管测压、上消化道造影等手段明确GERD的诊断，评估目前症状与反流的关系，找出可能与症状控制不佳相关的因素，并评估EGJ的结构和功能，只有那些症状确实和反流相关的患者，PPI治疗有反应的患者，才有可能从内镜治疗中获益。但目前发表的内镜下技术治疗GERD的数据仍较少，各种新技术的远期疗效和安全性仍需进一步的研究证实。

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Endoscopic therapy of gastroesophageal reflux disease

Jiang Wenjun， Zhou Liya

Department of Gastroenterology， Peking University Third Hospital， Beijing 100083， China

Zhou Liya， Email : zhoumed@126.com

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a condition which develops as the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications. Medical and surgical therapies are the main treatment for GERD. Endoscopic therapy has become a minimally invasive approach to GERD in recent years. This review focuses on the advances of the major endoscopic techniques such as endoscopic fundoplication， radiofrequency ablation and anti-reflux mucosectomy.

gastroesophageal reflux; therapy; fundoplication; catheter ablation

周丽雅，Email: zhoumed@126.com

R573.9

A

1004-583X(2017)01-0022-07

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.006

2016-09-09 编辑:王秋红