微波消融联合放疗治疗IIA期非小细胞肺癌的疗效研究

冯庆亮，董林，李永杰

聊城市肿瘤医院 肿瘤科，山东 聊城252000

微波消融联合放疗治疗IIA期非小细胞肺癌的疗效研究

冯庆亮，董林，李永杰

聊城市肿瘤医院 肿瘤科，山东 聊城252000

目的 观察影像引导下微波消融联合放疗治疗IIA期非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC ）的临床疗效及其安全性。方法 选取我院2009年2月～2015年2月收治的不适宜外科手术或拒绝手术的IIA期NSCLC患者共计36例（36个肿瘤），采用CT引导下冷循环微波消融治疗，消融7 d后序贯放射治疗。治疗前后增强CT观察肿瘤局部坏死率，随访疾病进展时间、生存期，观察治疗中及治疗后的不良事件发生以及处理和转归情况。结果 治疗后CT表现为肿瘤消融区可见气化，肺窗可见肿瘤边界模糊呈毛玻璃样改变。36个肿瘤中完全坏死率88.9%（32/36），不完全坏死率11.1%（4/36）。治疗后3、6、12个月随访，肿瘤体积逐渐缩小，平均缩小率为（8.2±6.1）%、（34.1±7.4）%及（52.6±8.3）%。治疗后1、2、3年患者生存率分别为83.3%（30/36）、58.3（21/36）、38.9%（14/36）。术中及术后未出现严重并发症。结论 CT引导下微波消融序贯放射治疗IIA期非小细胞肺癌可获得较好的局部控制效果和较高的3年生存率，适用于不适宜或拒绝接受手术的NSCLC患者。

非小细胞肺癌；微波消融；放疗；CT引导

非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）是常见的恶性肿瘤之一，其中IIA期患者的标准治疗手段是以手术切除为主的综合治疗方法[1]。然而，临床上部分患者由于心肺功能不全或其他原因不能耐受手术或拒绝手术。对于这类患者，目前广泛采用的外照射治疗，效果对某些病人并不十分理想[2]。于是，《NSCLC指南》提出，局部消融（射频/微波）可作为治疗NSCLC补充手段[3]。微波消融（Microwave ablation，MVA）治疗具有升温快、组织穿透性强、多点消融可同时进行、消融范围大、疗效确切等优点，广泛用于各种实体肿瘤的的治疗，对肝脏肿瘤的疗效可达到或接近外科手术的效果[4]。本研究提出对不能手术的IIA期NSCLC采用影像导引下MVA联合放疗的治疗方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取我院肿瘤科于2009年2月～2015年2月收治的NSCLC患者36例，年龄65～83岁，平均（72.5±6.7）岁。肿瘤位于左肺17例，右肺19例；其中鳞癌22例，腺癌14例，均为单发；肿瘤最大径3.2～6.0 cm，体积16.3～108.1 cm3，平均（62.2±37.5）cm3。

患者均符合下列纳入标准：① 术前病理诊断确诊；②具有高手术风险不适宜外科手术或拒绝手术的患者；③ 肿瘤分期IIA期（T2bN0M0，T1N1M0，T2aN1M0）；④ 病灶距离气管、主支气管、食管、主动脉及其分支、左右主肺动脉、心脏等重要脏器≥1.0 cm；⑤ 血小板计数大于1×1011个/ L。排除标准：① 病灶前方有不可避免的肺大泡；② 合并较严重的肺气肿、肺功能低下者；③ 出凝血时间异常；④ 合并心梗等较严重合并症估计无法耐受手术者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用KY 2000（南京亿高）微波消融治疗仪，频率2450 MHz，功率40～120 W。水冷式循环低杆温15 G电极针，前端微波辐射部长1.5 cm。引导设备为Somatom Spirit多层螺旋CT机。

1.2.2 方法

（1）术前准备。术前常规行出凝血时间检查，了解患者一般情况，复习患者近期CT或其他影像检查，评估穿刺风险因素。确保所有受检者心肺功能及出凝血时间在正常范围内，合并咳嗽者术前可服用镇咳剂。向患者说明检查过程，并交代注意事项和可能发生的并发症，锻炼平静呼吸下的屏气动作并注意每次屏气的深浅一致。获得患者或代理人书面知情同意和本院伦理委员会同意。

（2）CT定位及穿刺消融。① 根据常规CT所示病灶位置，确定患者体位，采用仰卧、俯卧或侧卧位，使计划穿刺侧的胸壁向上，利于操作；② 参考常规CT影像，在定位像上确定扫描范围，检查床运行至扫描起始位后，根据定位激光于患者体表放置CT定位纸；③ 采取逐层扫描方式，层厚3 mm，层距3 mm，扫描8～9层，选择可避开肋骨、肩胛骨、大血管等结构，与相邻胸膜较近的层面制定穿刺计划。③ 在影像上确定皮肤穿刺点，并测量皮肤穿刺点距定位纸金属线的距离，测量皮肤穿刺点距病变边缘距离；④将检查床运行至穿刺层面位置，以定位激光确定层面，用直尺确定穿刺点，并用记号笔标记；⑤ 消毒局麻后，于穿刺点进定位针，复扫描，观察定位针的角度，角度确定后按计划测量距离进消融针，预计达病灶边缘后嘱患者平静呼吸，CT扫描核实针尖位置，如位于病灶中轴线后缘则达到理想目的（图1），如偏移则调整穿刺针，重复扫查；⑥ 固定消融针，打开微波消融仪水循环，设定功率55～65 W，根据肿瘤大小设定时间。

图1 消融针位于肿瘤中轴线后缘

（3）放疗方法。微波消融后7 d采用适形放射治疗，患者仰卧位，用体膜固定体位，平静呼吸下行CT扫描并画出体表标记，根据CT检查确定肿瘤靶区（Gross Tumor Volume，GTV）。在GTV的基础上外放5.0 mm为临床靶区（Clinical Tumor Volume，CTV），CTV的基础上再外放5.0 mm成为计划靶区（Plan Tumor Volume，PTV）。影像学检查诊断纵隔淋巴结受侵时，同侧肺门也作为治疗靶区，90%等剂量线覆盖PTV；勾画重要器官并限制其受照剂量。治疗计划实施采用多叶光栅技术，放射源为6 mV X线，常规分割照射，2.0 Gy/次，5 次/周，总剂量60～70 Gy。

（4）微波消融术后处理。常规CT扫描或胸部X线片观察有无气胸、出血等并发症，嘱患者卧床休息24 h并避免用力咳嗽。

（5）指标观察。微波及放射治疗后采用增强CT评价肿瘤坏死率（坏死率=治疗前体积/治疗后体积×100%）。治疗后3、6、12个月随访，观察肿瘤体积变化（缩小率=治疗前体积-治疗后体积/治疗前体积）和CT表现。

（6）数据处理。临床试验资料和数据由专人管理，采用SPSS 12.0统计软件处理，计量资料采用配对t检验、Newman-Keuls检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

肿瘤治疗前后影像图变化，见图2。超声表现为治疗区肿瘤低回声明显增强，增强区域达到肿瘤边界。治疗后3个月，肿瘤随体积缩小边界变清晰。治疗后1、2、3年患者无瘤生存分别为30、21、14例。

图2 肿瘤治疗前后图像

本组36例均完成消融及放射治疗，36个肿瘤中完全坏死率88.9%（32/36），不完全坏死率11.1%（4/36）。治疗后3、6、12个月随访，肿瘤体积逐渐缩小，治疗前后肿瘤体积变化及治疗后肿瘤体积平均缩小率，见表1。

表1 治疗前后肿瘤体积变化和治疗后肿瘤体积缩小率

并发症发生例数：出现气胸7例，均为少量至中量气体，未做特殊处理，1周后复查均消失；肺部感染1例；咳血3例，均为少量咳血，给予血凝酶治疗后消失；术后低热6例，给予对症治疗2日后消失。

3 讨论

近年来，随着高分辨率多层螺旋CT的应用，临床上检测到的肺癌越来越多，因各种原因丧失手术机会的癌症患者的治疗一直是困扰临床医师的一个难题。随着影像学和介入放射技术的发展，微波凝固治疗技术已广泛应用于晚期肝癌的治疗。其主要原理是利用2450 MHz的微波电场使分子内摩擦产热，造成局部组织高温固化而治疗肿瘤。研究表明，肿瘤细胞在超过60 ℃下即可被杀死，而微波介入局部最高温度可达100oC以上，周边可达60 ℃，不但可以快速杀死肿瘤细胞，同时可以凝固肿瘤周围的血管，使之不能继续向肿瘤供血。同时，微波可增强机体免疫力，使细胞免疫功能得到恢复与增强。

对于不能通过手术彻底切除的NSCLC患者，单纯放疗或放化疗综合治疗是这些患者的首要治疗选择，活检证实的2年局部控制率仅10%，尽管患者接受了60～74 Gy（中位剂量67.6 Gy）的常规外照射，射野内疾病进展依然是放疗失败的主要原因。放疗效果受以下因素的影响：① 抗放射肿瘤细胞的克隆；② 细胞分裂周期中某些时相对放疗不敏感；③ 乏氧细胞的抗放射性；④ 放射损伤的再修复。因此单纯放疗较多学科综合治疗效果差[2]。

随着微波消融治疗应用范围不断扩大，其作用越来越受到人们的关注与重视，近年来亦有应用于肺部肿瘤治疗的报道[5-8]。其固化范围呈椭圆形或水滴状，边缘易于复发。放疗靶区往往大于肿瘤范围。微波与放疗联合可以分别从周边和中心同时控制肿痛，杀伤对放疗不敏感的乏氧细胞和s期细胞，提高联合治疗的效果。微波还可以抑制亚致死量电离辐射后细胞的损伤修复而提高治疗效果，也能提高机体的细胞免疫功能。本文研究中，肿瘤的局部效果及生存率均达到较好效果，进一步证实两者联合的疗效，但缺乏对照组的研究，这也是今后继续研究的方向。

与外科手术切除肿瘤不同，肺肿瘤消融治疗后即使肿瘤完全坏死也会有纤维瘢痕组织持续存在，使影像评价更为复杂。另外，消融可以引起肿瘤周围组织充血、水肿、渗出等炎性改变，治疗后初期因肿瘤周围水肿带的缘故病灶显得更大，随着时间的延长炎症消退后，病灶才逐渐缩小。本文研究结果显示治疗后即刻肿瘤体积轻度增大，治疗后3个月肿瘤逐渐缩小，至12个月缩小最为明显。

4 小结

本研究采用将经皮穿刺微波消融治疗与放疗相结合的方法治疗NSCLC，取得满意的疗效，总结如下：① 微波消融治疗对小肿瘤或大肿瘤的中心部位可起到完全消融的效果，对部分放疗后的潜伏肿瘤细胞也可达到治疗效果；② 利用放疗对肿瘤周边增生活跃的肿瘤细胞及局部浸润是良好的补充手段；③ 再次给予足量放疗，尽可能一次完全消灭肿瘤；④ 放疗与微波消融治疗结合的时间点在放疗半量后；⑤ 如果患者身体状况许可，在治疗期间或治疗后再给予静脉规范化疗预计可降低远处转移发生率、提高患者远期生存率。

[1] 赫捷.可手术非小细胞肺癌的综合治疗进展[J].中华肿瘤杂志,2012,34(1):1-3.

[2] Ball D.Stereotactic radiotherapy for nonsmall cell lung caner[J]. Curt Opin Pulm Med,2008,14(4):297-302.

[3] 廖美焱,周云峰,胡卫东.CT引导下经皮肺切割活检准确率分析[J].中华全科医师杂志,2009,9(8):635-639.

[4] 董宝伟,梁萍,于晓玲,等.超声引导经皮微波治疗早期原发性肝癌的远期疗效[J].中华医学杂志,2006,86(12):797-800.

[5] Yi CA,Lee KS,Kim EA,et al.Solitary pulmonary nodules: dynamic enhanced multi-detector row CT study and comparison with vascular endothelial growth factor and microvessel density[J].Radiology,2004,233(1):191-199.

[6] 盛林,翟伟明,卜云芸,等. 计算机辅助微波热消融计划系统在子宫腺肌症治疗中的应用[J].中国医疗设备,2014,29(8):22-24.

[7] Tsukada H,Satou T,Iwashima A,et al.Diagnostic accuracy of CT guided automated needle biopsy of lung nodules[J].AJR Am J Roentgenol,2000,175(1):239-243.

[8] 叶欣,杨霞,郑爱民.微波消融联合化疗治疗晚期周围型非小细胞肺癌的临床研究[J].国际肿瘤学杂志,2013,40(5):396-397.

表1 语音呼叫与短消息主要AT指令

[参考文献]

[1] 孙继江,何晓彬,步岩生.3.0T高场强核磁共振设备机房布局及施工准备[J].中国医学装备.2013,10(10):53-55.

[2] 张丽君.谈医院建筑中大型医疗设备的机房设计[J].工程建设与设计,2006(s1):32-37.

[3] Kim HK,Kim MS,Song K.EMI shielding intrinsically conducting polymer/PET textile composites[J].Synthetic Metals,2003,135:105-106.

[4] 马潮,詹卫前,耿德根.ATmega 8原理及应用手册[M].北京:清华大学出版社.2003:20-28,51-55.

[5] 李鸿升,郭丙君.GSM的数据远传技术的应用[J].信息技术,2005,29(9):110-113.

[6] 佃松宜,汪一旻,汪道辉,等.基于RS485总线的远程双向数据通信系统的设计与实现[J].电子技术,2001,28(11):27-30.

[7] 徐列波. 浅谈我院CT机房改建为3.0T磁共振机房的实施[J].中国医疗设备,2015,30(5):130-131.

[8] 周学泳.短消息（SMS）与WAP的开发及应用[M].北京:电子工业出版社,2002.

Study on the Eff cacy of Combination of Microwave Ablation and Radiotherapy in the Treatment of Stage IIA Non-Small Cell Lung Cancer

FENG Qing-liang, DONG Lin, LI Yong-jie
Department of Oncology, Liaocheng Cancer Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

Objective To observe the clinical eff cacy and safety of combination of application of MVA (Micro-Wave Ablation) and image-guided radiotherapy in treatment of Stage IIA NSCLC (Non-Small Cell Cancer) patients. Methods Altogether 36 patients (36 tumors) with Stage IIA NSCLC who were treated in the hospital from February 2009 to February 2015 and unsuitable for or rejected surgical operation were selected and underwent cool-circulation MVA under the guidance of CT. And then, they accepted sequential radiotherapy 7 days after ablation treatment. Strengthened CT was used to observe the preoperative and postoperative local necrosis rate of tumors. Additionally, the disease progression time and survival time were followed up; and the incidence of intraoperative and postoperative adverse events and treatment and prognosis were also observed. Results The postoperative CT f ndings included visible gasif cation in the ablation area as well as the blurred tumor boundary and glass-like changes in the lung window. Among 36 tumors, the complete necrosis rate was 88.9% (32/36); the incomplete necrosis rate was 11.1% (4/36). After 3, 6 and 12-months followed-up, the tumor size was gradually reduced and the average reduction rate was (8.2±6.1)%, (34.1±7.4)% and (52.6±8.3)%. The postoperative survival rates in 1, 2 and 3 years were 83.3% (30/36), 58.3 (21/36) and 38.9% (14/36) respectively. There were no serious intraoperative and postoperative complications. Conclusion CT-guided MVA combined with radiotherapy demonstrated its good local control effect and a high 3-year survival rate in the treatment of Stage IIA NSCLC, which suited the patients who were unsuitable for or rejected surgical operation .

non-small cell lung cancer; microwave ablation; radiotherapy; CT-guided

R734.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.035

1674-1633(2016)10-0110-04

2016-03-15

2016-04-10

作者邮箱：15339949026@163.com