心力衰竭的古病名探究❋

祝珍珍，袁灿宇，袁智宇，孙天福，张建文，李西云，袁海波△△

(1. 湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065； 2. 河南省老干部康复医院，郑州 450008； 3. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

【理论探讨】

心力衰竭的古病名探究❋

祝珍珍1，袁灿宇2△，袁智宇3，孙天福3，张建文3，李西云3，袁海波3△△

(1. 湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065； 2. 河南省老干部康复医院，郑州 450008； 3. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

收集分析中医古典医籍中关于心力衰竭的症状、病因、病位、治疗原则的记载，对“心痹”“心胀”“心咳”“心水”“心衰”“喘证”“水肿”“心悸”等疾病的实质内涵进行研究，认为“心痹”“心胀”“心咳”反映的是心力衰竭的一个侧面， “心悸”不能体现中医学对心力衰竭认识的特异性，其治疗侧重点与心力衰竭也并不相符。“喘证”反映的是肺心同病，其病位在肺，治疗重点与心力衰竭并不相符。“水肿”的疾病范围较心力衰竭更为广泛。 中医的“心衰”反映的是病机而非疾病。心水病与西医学的心力衰竭更为贴近，因此临证时心力衰竭可参考心水病进行诊疗。

心力衰竭；中医古籍；心水病；中医学；病名研究

心力衰竭是心血管疾病的终末期表现，以肺循环和(或)体循环瘀血及器官、组织血液灌注不足为临床表现的1组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留(水肿)等[1-2]。中医古典医籍中对心力衰竭的症状、病因、病机、病位、治疗原则等多有记载，涉及到的相关疾病众多。现代医家对心力衰竭的中医疾病范畴也各持己见，影响了中医学对心力衰竭的进一步深入研究，阻碍了中西医在本病上的交流。因此，确立心力衰竭的中医疾病类属，成为当下研究本病亟待解决的首要问题。笔者经过反复的中医医籍考证，以古代医籍中的相关记载结合西医学对心力衰竭的认识，认为心力衰竭属于中医学“心水病”范畴更为合理。

1 心力衰竭属于“心水病”范畴依据

心力衰竭的临床症状主要表现为肺循环瘀血引起的呼吸困难、咳嗽等，心排量减少引起的乏力、心慌、头晕、体力受限等。体循环瘀血引起的腹胀、食欲不振、恶心呕吐、身体低垂部位对称性水肿等，甚者可出现因肾功能损害引起的少尿[1-2]。治疗方面西医学主张在积极治疗原发病的同时，强调利尿、强心、抗感染、扩血管4个治疗原则。

汉5张仲景首提“心水”病名，其《金匮要略·水气病脉证并治》中 “其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，“脉沉”等心水症状的阐发被后世认为是中医古籍中最接近心力衰竭的论述[3]。“水停心下，甚者则悸，微者短气”“水在心，心下坚筑，短气，恶心不欲饮”，除了指出心水的病位在心，还具体描述了心水的典型症状“心悸、心烦、胸闷”，及其“短气、脘痞、不得卧、恶心不欲饮水、水肿身重”等，《身经通考·心藏图说》中尚有“心水者，其人身重……肾乘心必癃”的记载，提到了“无尿或少尿”的症状。这些症状的描述与西医学心力衰竭的体循环瘀血、肺循环瘀血及心排量不足的典型症状相合。身重、心悸、心烦是心排血量不足与器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。胃肠道及肝脏瘀血引起脘痞恶心，肺瘀血达到一定程度，患者因平卧时回心血量增多，膈肌上抬，呼吸更为困难，故短气不能平卧。体循环瘀血导致体静脉压力升高，使皮肤等软组织出现水肿。肾功能受损则出现“癃”。

在治法上，《金匮要略》提出的“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗”，与西医学治疗心力衰竭的“利尿”原则也非常一致。后世医家在张仲景治法的基础上又拓展了“温阳利水”“健脾益气行水”“攻下逐水”和 “活血利水”等诸法，为中医学治疗心力衰竭提供了理论支撑，并广泛应用于临床。

在组方用药上，《伤寒杂病论》中所载真武汤、葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤、肾气丸、木防己汤等至今仍是治疗心力衰竭相关病证的常用方[4]。有研究表明[5]，真武汤具有增强心肌收缩力、改善心功能的作用。《经方例释》中言：“葶苈大枣泻肺汤方《金匮要略》治不得息，葶苈本治心水，故《千金》十水丸，用以治赤水之从心肿者……非以葶苈治肺也。”将葶苈子作为逐心水之要药，现代药理学研究也表明，葶苈子具有类强心苷作用，可增强心肌收缩力。苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的临床疗效显著，能够有效纠正患者水电解质紊乱现象，提高患者心功能，改善其临床症状[6]。应用加味金匮肾气丸并联合西药可明显改善慢性心力衰竭患者心脏功能，增加心肌抗缺氧能力[7]。木防己汤对β受体的正性变时作用和正性变性作用可增加 Ca+的电流作用，因而能改善心功能[8]。《医灯续焰》中记载 “心水者……其人阴肿”(宜防己茯苓汤、当归散之类)，明确指出了心水的治疗可以使用防己茯苓汤、当归散一类的方剂。现代研究表明[9]，防己茯苓汤具有较好的利尿、强心、扩血管等作用，对改善心气阳虚型心力衰竭患者的心功能具有一定的疗效。

从文献考证看，笔者认为中医古籍关于“心水”病的症状、病位、治疗原则的阐述都与西医学对本病的认识一致，文献中提及的治疗心水的方剂经现代研究证实都能改善心功能，对心力衰竭有一定的疗效。因此，心力衰竭属于中医学“心水病”范畴，以“心水病”指导心力衰竭的诊疗是合理的。

2 古籍中的相关疾病分析

中医古籍中除“心水”病，尚载有其他与“心力衰竭”有关的疾病，并留下了宝贵且有效的诊疗经验，但考究这些疾病的实质内涵又各有侧重，不适合用作心力衰竭的中医诊断。

2.1 心痹

心痹始见于《素问·痹论》，指出心痹是风寒湿邪混合首先侵脉而成脉痹，再由脉及心出现“心烦、胸膈痞塞、脉涩、气喘、咽干、嗳气”等症状。在《素问·五脏生成》中又增加了心痹思虑与外邪合而为病的病机及“时害饮食”的症状。此后，在病因病机的论述上则沿承《黄帝内经》(以下简称《内经》)。从《内经》记述来看，“脉痹”感于“风寒湿三气”，又由“脉痹传心”，类似于现代西医所说的风湿性心脏病引起的心力衰竭。

2.2 心胀

“心胀”出自《灵枢·胀论》，将心胀病位确定在心，以“心烦、气短、气喘，不能平卧”及“胸闷不适”“脉大坚以涩”为主症。《华氏中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》在《内经》的论述上增加了“心腹痛、水肿”等症状。在后来历代文献中，对心胀的认识也多是继承前人观点。基于症状上的相似性，结合《内经》中提及的心胀病因病机“阴阳脏腑失调”[10]及其“心胀”的字面含义，心胀当类似于现代西医所说的扩张性心肌病合并心力衰竭。

2.3 心咳

《素问·咳论》关于心咳的论述为“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”。后世医家援引经典，认为《咳论》中所说的心咳并非心本身发生病变，而从手少阴心经的循行部位而言，其病机当为心经郁热，阴血耗损，心肺阴虚[11]。但心咳晚期涉及三焦病变：“久咳不已，则三焦受之。三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”结合其发生机理来看，论及的症状“咳则心痛、腹满、不欲食饮、水肿、气促”，病变部位涉及心、肺和三焦，类似于现代的肺心病合并心力衰竭。

2.4 心悸

心悸既是一种疾病又是一种症状[12]。当心悸作为一种疾病来看时，是一种以症状特征命名的疾病，散见于内科杂病或其他症状不明显而单独为病或见于其他某些内科疾病以心悸为主症的特定阶段，故其涉及范围广，病因病机复杂[13]。当心力衰竭并发心律失常，心悸更是其常见症和多发症之一。在治疗上，心悸以“宁神定悸”为原则，用药也多以“养心安神”或“重镇安神”药为主，而心衰在治疗过程中仅将心悸作为兼证治疗。所以，若将心力衰竭归于心悸范畴，一则缺乏特异性，二则心悸的治则用药侧重与心力衰竭的治则用药并不相符。

2.5 喘证

“喘”是心力衰竭的主要症状之一，其发生原因一是心脏泵血无力，供血供氧不足；二是心力衰竭致使肺循环瘀血，肺吸入的氧气不足，加上换气障碍引起，究其根本病位在“心”，但涉及到肺。喘证中的“心肺同病”类似于现在的肺心病继发左心衰竭。从文献记载来看，喘证的根本病位仍然在“肺”，可涉及到“心”，以宣肺降气平喘为治疗重点。因此，在临床上“喘证”当属于肺系疾病。如果将心力衰竭完全归属于“喘证”范畴，一是以偏概全，易误认为心力衰竭单以“喘”为主症，二是易误解心力衰竭病之关键在肺而非在心，易偏离心力衰竭的治疗重点。

2.6 水肿

在古代水有致病因素之义，肿则表示症状[14]。“水肿”一词首次出现在《内经》中，篇章中将其与肺、脾、肾、三焦联系到一起，而并未提及心在水肿发病中的作用。《金匮要略》又根据不同的分类依据，将水肿分为以证候特点分类的风水、皮水、正水、石水和黄汗，以病理因素分类的水分、气分、血分等，以五脏划分的五脏水等[15]指出了水肿病因病机的复杂性和多脏相关性。因此，水肿虽然是心力衰竭的一个主症，但其范围较心力衰竭更为广泛，临证时心力衰竭出现严重的水肿，可参考水肿的诊疗思路，但若将水肿与心力衰竭相匹配，不仅缩小了水肿的主病范围，也不适合心力衰竭在中医中的准确定位和治疗。

3.7 心衰

“心衰”一词最早记录在晋5王叔和的《脉经·脾胃部第三》，后在《圣济总录·心脏门·心脏统论》中再次出现“心衰则健忘，心热则多汗”。有医家[16]对这两则文献中的“心衰”进行了考证，指出《脉经》中的“心衰”是水肿的病机，且文中描述的症状是从脾立论，尚未涉及到中医的心。宋5太医院编《圣济总录》中的“心衰”也是病机，具体指的是心的气血衰少，而“健忘”才是疾病。元5程杏轩《医述》，清5周学海《形色外诊简摩》所记载的“心衰”也同样指的是心之“气血衰少”和“心气衰微”的病机，因此“心衰”在中医文献中所指的是病机而非疾病。

从以上的论述来看，“心痹”“心胀”“心咳”局限于某一个继发性病因引起的心力衰竭，反映的是心力衰竭的一个侧面，因此将心力衰竭属于这三者中的任何一个均有一定的局限性。“心悸”是心系疾病的常见症状，不能体现中医学对心力衰竭认识的特异性，其治疗侧重点与心力衰竭也并不相符。“喘证”反映的是肺心同病，然其病位在肺，治疗重点与心力衰竭也不相符。“水肿”涉及的范围较心力衰竭更为广泛。医籍中记载的“心衰”反映的是病机而非疾病名称。

4 结语

探究中医古籍对于心力衰竭的的论述，以其临床表现、病名描述、病因、病机、病位、治疗原则和用药的侧重点不同，则分别见于“心痹”“心胀”“心咳”“心衰”“喘证”“水肿”“心悸”“心水”等范畴。从以上几个侧重点对这些疾病进行分析和论述的结果来看，将心力衰竭归属到“心水病”范畴更为合理和准确，既充分体现了中医对心力衰竭的认识，有助于指导当代中医学对心力衰竭证治研究的继承和创新，又有利于心力衰竭的中医临床诊疗，同时便于中西医的交流和探讨。

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ExplorationoftheAncientDiseaseNameofHeartFailure

ZHU Zhen-zhen1, YUAN Can-yu2△, YUAN Zhi-yu3, SUN Tian-fu3, ZHANG Jian-wen3, LI Xi-yun3, YUAN Hai-bo3△△

(1.CollegeofBasicMedicalSciences,HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan430065,China; 2.HenanProvinceCadresRehabilitationHospital，Zhengzhou450008，China; 3.AffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China)

Organizing and analyzing record of heart failure about the symptom, etiology, disease location and treatment principle in ancient books of traditional Chinese medicine. studying the essence of “heart obstruction”, “cardiac distention”, “cough involving heart meridian”, “heart water”, “heart failure”, “gasp syndrome”, “edema”, “heart palpitations”. As a result, it is only a side for heart failure that is " heart obstruction ", " cardiac distention " and " cough involving heart meridian ". Neither does “heart palpitations” reflect the specificity of traditional Chinese medicine on heart failure, nor is its treatment focus consistent with heart failure. Simultaneous affection of lung and heart occurs in “gasp syndrome” of which disease location takes place in the lung and the treatment focus is not consistent with heart failure. Compared with heart failure in western medicine,“edema” involves a broader range of diseases. The “heart failure” of traditional Chinese medicine is one of the pathogenesis rather than a disease. heart failure in western medicine is similar to heartwater in traditional Chinese medicine. It is more reasonable for heart failure to be diagnosed and treated as heartwater.

Heart failure; Ancient books of traditional Chinese medicine; Heartwater; Traditional Chinese medicine; Research on disease name

. “十一五”国家科技支撑计划“名老中医临床经验、学术思想传承研究”项目(2007BAI10B01-054)-袁海波临床经验、学术思想研究;国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目-袁海波教授名老中医药专家传承工作室建设项目; 河南省科技攻关计划项目(132102310229)-袁氏养心灵方对慢性收缩性心力衰竭的临床研究

△△指导老师

祝珍珍(1990-)，女，河南信阳人，在读博士，从事中医证候诊断规范及其方法学研究。

△通讯作者：袁灿宇(1970-)，男，河南郑州人，主任医师，医学本科，从事中医内科的临床与研究,Tel:13938235637,E-mail：yuancanyu@sina.com。

R256.29

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1006-3250(2017)11-1509-03

2017-04-09