药师参与肝脓肿抗感染治疗方案优化的药学实践

范璟蓉，李 莉，方忠宏，刘玉娟

(复旦大学附属金山医院药剂科 上海 200540)



药师参与肝脓肿抗感染治疗方案优化的药学实践

范璟蓉*，李 莉#，方忠宏，刘玉娟

(复旦大学附属金山医院药剂科 上海 200540)

目的：探讨药师参与肝脓肿抗感染治疗方案优化的药学实践。方法：针对1例肝脓肿患者，药师参与临床查房，在分析患者病情之后，根据抗菌药物的药效学特点，建议用美洛西林舒巴坦取代头孢吡肟、左氧氟沙星与甲硝唑的联合用药，临床医师采纳了建议。结果：更改抗感染治疗方案后，疗效得到了保证，且药品不良反应减少，抗菌药物使用强度降低。结论：临床药师参与临床药物治疗，发挥自身药学专长，提供药学服务，可促进医疗质量的提高。

临床药师； 药物性肝损害； 肝脓肿； 甲硝唑； 头孢吡肟； 抗菌药物使用强度

1 病例资料

某女性患者，67岁。因“腹痛60 d”于2016年1月2日住院。患者于61 d前出现左上腹腹痛，自服雷贝拉唑、胰酶肠溶片，症状缓解不明显。2015年12月30日因头痛不适、稍有咳嗽、体温(T)39 ℃、无寒战，于当地卫生诊所就诊，口服酚氨咖敏片1片、1日2次，次日就诊于复旦大学附属金山医院急诊科，CT检查结果显示头颅、胸部无异常，当时呕吐1次，为胃内容物。体格检查：神清，双眼瞳孔对光反射灵敏；T 37.8 ℃，血压(收缩压/舒张压)120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心率(HR)86次/min，律齐，未闻及明显病理性杂音；中上腹有压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝区叩痛阳性，墨菲氏征阴性，麦氏点压痛阴性。2015年12月31日血常规检查结果显示，白细胞计数(WBC)23.39×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)89.70%，C反应蛋白(CRP)166.42 mg/L。患者有糖尿病史2年，平时服用格列美脲；轻微脑梗死病史2年；血吸虫病史30年。入院诊断：(1)肝占位性质待查；(2)上呼吸道感染？；(3)2型糖尿病；(4)脑梗死后。

2 药物治疗经过

患者入院首日因考虑“上呼吸道感染？”，给予头孢呋辛。2016年1月2日，WBC 14.85×109/L，NE% 82.90%，CRP 172.47 mg/L，降钙素原(PCT)1.06 mg/L，右上腹部疼痛不适、恶心、咳嗽，CT检查结果显示肝脏占位，T 38.8 ℃，临床考虑为肝脓肿。2016年1月3日，T 38.4 ℃，仍有腹痛，给予头孢吡肟、左氧氟沙星、甲硝唑氯化钠注射液抗感染治疗。2016年1月4日，T 37.8 ℃，腹痛症状好转，咳嗽、咳痰好转，继续用药。2016年1月5日，T 37.6 ℃，大小便如常。2016年1月6日，临床药师参与查房，患者T 37.4 ℃，右上腹压痛，腹部CT增强检查结果显示肝脏多发病变，临床诊断为肝脓肿，经验性给予三联用药。临床药师认为，该患者存在肝功能受损，结合肝脓肿病原菌特点及抗菌药物的药效学研究，为避免使用可能导致肝损害的药物，以及避免不必要联合用药，建议停用头孢吡肟、左氧氟沙星、甲硝唑，抗感染方案更换为美洛西林舒巴坦，其对革兰阳性、革兰阴性及厌氧菌皆有较好的疗效。与主治医师交换意见后，该建议被采纳，及时调整用药方案后，患者临床表现明显好转，肝功能生化指标持续好转。2016年1月7日，患者腹痛好转，T 37.0 ℃，大小便正常。后继续好转，T保持正常。2016年1月19日，患者无异常，出院。患者住院后的用药情况见表1；肝功能指标变化情况见表2；住院后T变化情况：前5 d分别为38.7、38.4、38.4、37.6、37.4 ℃，之后保持在37.2～36.8 ℃，见图1。

图1 患者住院第1周T原始记录Fig 1 Temperature records of patients after admission to hospital for the first week

日期药品及用法、用量2016年1月2日注射用头孢呋辛1 5g、静脉滴注、1日1次2016年1月3日—5日注射用头孢吡肟2 0g、静脉滴注、1日2次左氧氟沙星注射液0 3g、静脉滴注、1日2次注射用甲硝唑0 5g、静脉滴注、1日2次2016年1月6日—19日注射用美洛西林舒巴坦2 5g、静脉滴注、1日2次2016年1月02日—1月19日格列美脲片2mg、口服、1日1次氯化钾缓释片1g、口服、1日2次阿司匹林肠溶片0 1g、口服、1日1次2016年1月15日—19日瑞舒伐他汀钙片5mg、口服、每晚1次复方阿嗪米特肠溶片2片、口服、1日3次2016年1月02日—14日异甘草酸镁注射液0 2g、静脉滴注、1日1次注射用兰索拉唑30mg、静脉滴注、1日2次注射用丙氨酰谷氨酰胺50ml/复方氨基酸注射液250ml、静脉滴注、1日1次2016年1月6日—18日硫辛酸注射液0 6g、静脉滴注、1日1次2016年1月15日—17日注射用奥美拉唑40mg、静脉注射、1日1次2016年1月18日—19日注射用泮托拉唑80mg、静脉滴注、1日2次2016年1月14日—1月19日依达拉奉注射液30mg、静脉滴注、1日2次注射用多烯磷脂酰胆碱0 93g、静脉滴注、1日1次注射用还原型谷胱甘肽1 8g、静脉滴注、1日2次2016年1月19日(出院带药)阿莫西林克拉维酸钾分散片(228 5mg×24片)2片、口服、1日2次硫酸氢氯吡格雷片(75mg×14片)75mg、口服、1日1次雷贝拉唑钠肠溶胶囊(20mg×28粒)20mg、口服、1日1次甘草酸二铵肠溶胶囊(50mg×48粒)150mg、口服、1日3次

表2 患者肝生化指标的变化情况

Tab 2 Changes of liver function indicators

日期总胆红素/(μmol/L)直接胆红素/(μmol/L)总胆汁酸/(μmol/L)丙氨酸氨基转移酶/(U/L)天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L)碱性磷酸酶/(U/L)谷氨酰转移酶/(U/L)2015年12月31日———76———2016年1月2日17 07 513 289932202922016年1月8日10 92 71 940262102882016年1月14日8 05 0—2619190138参考值5 0～21 00～3 40～10 07～4013～3535～1357～45

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”stands for no relevant data available

3 药学监护

3.1 抗感染治疗方案的优化

患者住院后用药品种较多，表1全部列出，以体现其真实性，便于读者研究其药源性损害的相关情况，这在药品不良反应报告中是必要的。一些用药，如质子泵抑制剂，国内临床上习惯性使用，还有依达拉奉及保肝药等，均并非必要。该患者用药品种数还不算太多，据报道，许多老年住院患者日用药品种数达23种[1]。在确定感染时，首要任务是及时进行最佳的抗感染治疗，其他药物能不用就不用，这样可减少或避免药品不良反应的发生，避免无法寻因的药源性损害问题，因为抗菌药物的不良反应较多、较严重[2-3]。

3.2 肝功能异常的用药原则

该患者住院后，存在肝损害。肝功能不全患者的用药原则包括：(1)明确诊断，合理选药；(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物；(3)注意药物相互作用，特别应避免肝毒性药物的联合应用；(4)对肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝脏毒性小且经肾脏排泄的药物；(5)开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做到给药方案个体化；(6)定期检查肝功能，及时调整治疗方案。临床药师针对该患者的建议正好体现了这一原则。

目前，全世界对初次感染选用抗菌药物非常重视，因为初次发病选用抗菌药物的优劣影响到最终疗效与细菌的耐药性[14-15]。及时调整该患者用药方案后，精简了用药品种数，提高了医疗质量，降低了抗菌药物使用强度，也减少或避免了药品不良反应。临床药师参与临床药物治疗，促进了医疗质量的提高。

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Pharmaceutical Practice for Anti-infection Treatment Optimization in Treatment of Liver Abscess by Pharmacists

FAN Jingrong, LI Li, FANG Zhonghong，LIU Yujuan
(Dept.of Pharmacy, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical practice for anti-infection treatment optimization in treatment of liver abscess by pharmacists. METHODS: Pharmacists participated in clinical ward rounds. After examining the ill condition of the patient with liver abscess, according to the pharmacodynamic characteristics of antimicrobial agents, the pharmacists suggested that the drug combination of cefepime, levofloxacin and metronidazole should be replaced by mezlocillin and sulbactam. The clinicians adopt the proposal. RESULTS: After the change of anti-infection treatment, the quality of medical care was assured, the adverse drug reactions were reduced, and the intensity of the antibacterial medicine also decreased. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the clinical treatment, play their pharmaceutical specialty and provide pharmaceutical care can promote the improvement of medical quality.

Clinical pharmacists; Drug-induced liver injury; Liver abscess; Metronidazole; Cefepime; antibiotics use density

R978.1

A

1672-2124(2016)12-1717-03

2016-07-12)

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：selfcareno1@126.com

#通信作者：主管药师。研究方向：用药管理与合理用药。E-mail：2437934572@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.12.048