陈纪言,杨峻青
述评
对DICISION-CTO研究结果的评述
陈纪言,杨峻青
冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变是否应该行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),积极开通闭塞,一直存在争论。开通闭塞的冠状动脉,可能改善缺血心肌的灌注,保护心功能,减少缺血相关心律失常,增加冠状动脉供血能力的储备,在其他血管发生闭塞时可以提供代偿。因此,开通闭塞血管可能是有益的,但是CTO-PCI是一类复杂手术,有可能因并发症而给患者带来风险。已有的证据强度不高,尚未发现大规模前瞻性临床研究。
韩国Park医生在2017年美国心脏病学会(ACC)会议公布的DICISION-CTO(Optimal Medical Therapy With or Without Stenting For Coronary Chronic Total Occlusion)[1],作为第一个比较保守治疗和PCI两种策略的大规模随机临床研究,广受关注。该研究显示保守治疗不劣于PCI的中性结果。
DICISION-CTO是一项非劣效性设计研究,旨在检验冠状动脉CTO患者接受单纯最佳药物治疗(OMT)是否不劣于OMT基础上进行PCI。该研究原计划在19个中心(16个在韩国)入选1 284例患者。但是进度缓慢,从2010年至2016年中仅入选843例,被数据和安全监控委员会建议中止。样本量为原计划的65.7%,大部分患者来自一个入选活跃的中心。入选跨度6年,约一半患者是近3年内入选而无法完成随访,完成3年随访的患者仅409例,5年随访155例。
CTO-PCI技术发展迅速。跨度6年的入选,手术水平可能变异较大。该研究73.9%手术采用单导丝技术,17.2%采用平行导丝,24.6%患者应用了逆向技术,13.2%采用CART技术,仅6%患者应用血管内超声。JCTO评分2分左右,可能因为病变复杂程度不算高,CTO开通率达91.1%。然而另一方面,在技术不停进步的今日,重要手段都的低比例应用,提示其不能代表当代CTO PCI。目前多种技术的成熟应用,进一步提高成功率,减少并发症,缩短手术时间,即使对不太复杂的病例,也是有益的。毕竟成功的血管重建才是改善预后的关键,选择患者重要,有时术者的选择同等重要。
两研究组之间交叉治疗严重,保守策略组398例患者中至少77例(19.3%)患者转而接受PCI,成功72例;PCI组417例患者中PCI失败36例,至少29例(7.0%)患者没有接受PCI。资料足够分析的患者中,实际接受保守治疗350例,PCI 465例,其中手术失败41例(8.82%)。交叉治疗导入了较大噪音效果,降低了得出明确结论的可能性。实际上研究者已经相当准确地计算了样本量,如果没有交叉治疗,1 282例的样本量可以证实PCI显著优于保守策略。
该研究终点的设定也存在争议。该研究主要终点为3年死亡、心肌梗死、中风或再次血管重建。意向治疗分析,保守策略与PCI策略主要终点事件率相似(19.6%比20.6%),5年结果亦然(25.1%比26.3%)。次要终点分析显示,PCI组心肌梗死、再次血管重建事件较多,但死亡、中风均少于保守治疗组,但差异均未达统计学意义。毫无意外,PCI组围手术期心肌梗死较多,自发心肌梗死率则相同。研究设计把围术期心肌梗死作为临床终点之一,明显不利于PCI策略。CTO-PCI是复杂手术,操作中常见边支闭塞、导引导丝内膜下走行、长支架置入、一过性侧支循环闭塞、侧支循环血流方向的反转等,这些都可能导致心肌标志物增高,但是这种情况对预后影响不大。根据研究方案,如首次CTO-PCI失败,30天内可再次尝试。这显然增加PCI组再次血管重建。死亡终点则显示PCI组较低(3年4.4%比3.0%,5年7.9%比4.5%)。这点并不意外,事实上既往研究已经提示开通CTO对死亡终点的潜在益处[2-4]。按照本研究的比例计算,如果初级终点是5年全因死亡率,需要1 696例患者的样本量,才可使差异达到统计学意义。即本研究即使完成初始计划的样本量,仍达不到这一目标。中风则随随访时间延长显示PCI的潜在获益(3年1.3%比1.0%,5年5.0%比1.0%)。如果现有研究趋势没有变化,只需要670例患者即可显示差异有统计学意义,即如果所有患者都能完成随访,PCI的优势即可被证实。总而言之,在CTO这一特殊人群的临床研究,把围手术期心肌梗死和再次血管重建与死亡、中风等“硬”终点等同视之,有不合理地混淆视听之嫌。如果剔除设计上不利于PCI的因素,实际上研究终点的差异已经接近统计学意义,倾向有利于PCI策略。
我们认同Juan Luis Gutiérrez-Chico教授和Yves Louvard教授的观点[5],基于统计学分析,DECISION-CTO是一项效能不足的临床试验,在设计和执行过程中都存在问题。基于复合终点认为一种治疗不劣于另一种的说法必须谨慎对待。尤其当复合终点中的各种指标在两种处理组的方向不同,而这些指标对预后的权重又很不一样时,不应该简单地让它们相互抵消。
另外,该研究的亚组分析显示,通过PCI获益的是没有心绞痛的患者。通常我们预期中的开通PCI可提高生活质量,但数据提示,OMT组和CTO-PCI组生活质量差异无统计学意义。这两点都与我们目前的经验不一致,需要进一步研究探讨。
DECISION-CTO作为第一个评价冠脉CTO患者接受PCI策略对预后的影响的大规模临床研究,虽然有不少问题,包括缺陷的设计和实施,令结果受质疑,结论不被接受,但正如作者所说,OMT与PCI治疗CTO孰优孰劣,还需要更多随机临床研究。随着更多的介入医生加入CTO-PCI的行列,相信更多设计合理,入选人群更具代表性的研究会在更多地区和中心开展,更多科学客观的数据值得期待。
[1] https: //accscientificsession.acc.org
[2] Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impact of the pres-ence and extent of incomplete angiographic revascularization after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation, 2012, 125: 2613-2620.
[3] Claessen BE, Dangas GD, Weisz G, et al. Prognostic impact of a chronic total occlusion in a non-infarct-related artery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 3-year results from the HORIZONS-AMI trial. Eur Heart J, 2012, 33: 768-775.
[4] Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, et al. The negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions: the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) trial. J Am Coll Cardiol, 2013, 61: 282-294.
[5] Gutiérrez-Chico JL, Louvard Y. DECISION-CTO: A “negative” clinical trial? Really?. Cardiol J, 2017, 24: 231-233.
2017-07-11)
(编辑:王宝茹)
510000 广州市,广东省人民医院 心内科
陈纪言 主任医师 博士 主要从事心血管内科方面研究 Email: chen-jiyan@163.com 通讯作者: 陈纪言
R54
C
1000-3614(2017)09-0833-02
10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.001