老年人用药现状及评价方式

于红玖 孙笑林 吕 田

(大连医科大学附属第一医院特需医疗部，辽宁 大连 116011)

老年人用药现状及评价方式

于红玖 孙笑林 吕 田

(大连医科大学附属第一医院特需医疗部，辽宁 大连 116011)

多重用药；潜在不脊梁用药；Beers标准

研究〔1～3〕表明65岁以上老年人人均患有7种疾病，老年人常常多病共存，导致多重用药，同时老年人的药效学和药动学及其不良反应存在很大的差异，很可能存在潜在性不恰当用药(PIM)。PIM亦属于多重用药范畴，PIM可能会引起药物不良反应(ADR)，导致药物不良事件(ADEs)的发生，使死亡率、医疗费用和住院率增加。本文对老年患者的多重用药现状，目前国际上常用的Beers标准〔1〕及其他判断不适当用药标准作一总结，探讨其应用于国内老年患者的可行性及合理性。

1 多重用药的现状

老年人常同时伴有多种疾病，需要同时接受多种药物治疗，即所谓的多重用药。国际上大部分的研究主要根据药物种类(≥5种)。多重用药可以导致一系列后果，如增加ADR、药物相互作用、用药依从性降低和治疗费用增高。老年患者的多重用药问题普遍存在，一项来自欧洲对2 707名老年人(平均年龄82.2岁)的研究表明〔2〕，服用≥5种的药物患者占51%。一项来自美国患者调查显示〔3〕，≥65岁老年患者中服用处方药种类≥5种的有23%，其中12%的患者≥10种。沈杰等〔4〕对426例60岁以上内科老年住院患者进行了调查，43.4%患者用药5种以上，平均用药8种，最高达23种。其中心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降脂药是老年患者使用最多的药物。另外，老年患者还自行购买保健品和中草药等。

2 多重用药的风险

3 老年人易发生不合理用药的相关因素

3.1 老年人生理病理特点 老年人的生理变化主要是机体老化、功能障碍。随着年龄的增长，人体各系统、组织和器官功能逐渐衰退致机体活动减退、生物效能减低、环境适应能力减弱和器官应激能力衰减。老年人大脑逐渐萎缩、退化，大脑皮层表面面积和脑血流量均相应减少，大脑皮层神经活动过程的灵活性减弱，神经调节能力较差，对外界刺激的反应会因潜伏期延长而迟钝。循环系统变化主要表现在心肌细胞逐渐萎缩，收缩力减弱;内膜和心瓣膜的纤维成分增加，弹性降低，而致心排血量减少，出现心脑供血不足或心律失常。同时，动脉壁有脂类沉积和纤维组织斑块形成，血管变窄;小血管纤维组织增生，血管壁的弹性降低，末梢阻力增大，收缩压和舒张压均可升高。呼吸系统变化表现为呼吸道的上皮细胞减少、黏膜变薄、腺体萎缩、弹性组织减少、肺通气功能降低、气体交换能力下降，支气管分泌物不易排出，痰液贮留，反复感染形成老年性慢性支气管炎(老慢支)或继发肺气肿、肺心病。骨骼系统变化为骨盐成分增加，骨骼的脆性增大，容易发生骨折，同时颈部及腰椎关节可有骨质增生，压迫神经根，引起疼痛和关节活动不利。骨骼肌可因活动减少而逐渐萎缩，弹性降低，发生肌少症。消化系统的变化:由于牙齿脱落，咀嚼食物受限，胃肠道的消化吸收功能减弱，影响食物的消化和吸收，出现食欲减退、纳差、便秘、大便溏泄。内分泌系统的变化:老年期甲状腺、胰腺、性腺等分泌功能减弱，体内原有的平衡被破坏，容易出现黏液性水肿、糖尿病和更年期综合征等。泌尿系统:老年人的肾小球数目减少，肾脏动脉硬化，导致肾小球输入小动脉闭塞或玻璃样变，使肾小球滤过率、肾血流量、肾小管排泄及吸收功能均有明显降低;膀胱壁萎缩易发生膀胱炎;前列腺肥大引起排尿困难，易发生慢性尿潴留;肾脏的浓缩能力减退，因此尿频，特别夜尿多。总之随着年龄的增长，老年人机体功能的减退，患病率大大增加，同时合并多种疾病，且病情变化快，需要同时服用多种药物，增加可发生PIM的可能，更易发生药物不良反应〔12〕。

3.2 老年人社会心理特点 家庭中独居的老人越来越多，独居老人患病后，生活缺乏家人照料，老年人记忆力减退，特别是患有老年痴呆的独居老年人，按时服药的依从性就难以实现。有时不能明确药品的用法、用量，还有不执行医生的用药医嘱，擅自增加药物用量，造成药物蓄积中毒；盲目相信偏方、保健品等，导致一些不必要服用的药物增加，不仅浪费金钱，还致药物的滥用，造成药物之间潜在的相互作用。

3.3 老年人药理特点

3.3.1 药物吸收 大多数口服药物以肠道吸收为主，老年人肠管血流减少，吸收细胞减少，主动运输能力减弱，导致铁、糖、半乳糖、钙和维生素B1的吸收减少，老年人口服药物多为片剂，片剂口服吸收后先崩解，老年人胃排空时间延长,肠蠕动减弱，会使药物溶解速度减慢而延缓药物的吸收。决定药物在胃或肠中吸收的因素有溶解度和pH值，偏酸性的药物在酸性环境中非解离型多、脂溶性大、吸收多，偏碱性的药物在碱性环境中非解离型多、脂溶性大、吸收多，老年人由于胃黏膜衰退，胃酸分泌下降，对于那些需要酸性环境水解生效的药物就会降低生物利用度〔13〕。

3.3.2 药物分布 药物的分布是指进入血液循环的药物向不同部位转移的过程，决定药物在体内分布的因素有药物的理化性质，药物与血浆蛋白的结合率，器官的血流量，药物与组织的亲和力，老年人随年龄增长脂肪增多，细胞内水分减少，这种变化使得应用脂溶性药物时较多分布于脂肪组织，而应用水溶性药物时,因细胞内水分减少,血药浓度增高易中毒。血浆蛋白浓度的降低，使游离药物浓度增加，药物作用增强，如华法林的蛋白结合率高，常规用量就会有出血的危险。哌替啶、苯妥英钠也都有这种作用〔14〕。

3.3.3 药物生物转化 药物生物转化主要是通过肝酶促进其生物转化。老年人随年龄增长，肝重量减少，肝血流量会减少，肝酶系统的活性也随之下降，功能性肝细胞减少，肝细胞灭活能力下降，同时服用多种药物可以使酶的活性增强或抑制，在给药剂量相同时，老年人比正常人更易出现不良反应。已证实的药物有利多卡因、咖啡因、安替比林、普萘洛尔等〔15〕。

3.3.4 药物排泄 药物排泄途径有肾排泄、胆汁排泄和其他排泄，多数药物主要经肾排泄。随着年龄的增长，老年人肾单位的总量为青年人的1/2～1/3，肾血管硬化、狭窄，使血流量减少，所以药物的排泄减慢，因此经肾脏以原形部分或全部由肾脏排出的药物容易蓄积中毒。特别是氨基糖苷类药物、苯巴比妥、四环素、头孢菌素和磺胺类药物给药时更应减量慎用。有些药物通过简单扩散或主动转运方式自胆汁排泄而后经粪便排泄，可形成肝肠循环，致使药物代谢减慢，易出现药物蓄积，如地高辛、地西泮等，导致药物毒副反应增强〔14〕。

4 多重用药的评价

4.1 Beers标准〔1〕Beers等〔1〕于1991年组织美国老年医学会、老年临床药理学、精神药理学、公共卫生及药物流行病学等知名专家同制订了老年PIMs清单,简称Beers标准。先后于1997、2003 、2012年进行了3次修定〔16～18〕，Beers标准被欧美等国家用于社区、门诊、教学医院、养老院老年患者的药物利用调查，在识别PIM问题、降低不合理用药引起的相关问题和治疗费用等方面发挥了积极作用,但在我国应用〔4，19〕甚少。现行2012年版Beers标准成为保障老年患者用药安全的有效工具之一。

4.1.2 Beers标准应用于门诊老年人 Chang等〔22〕基于台湾一所医院首次就诊的门诊患者的研究(n=882，年龄≥65岁)表明，应用Beers标准(2003年修订)判断出10.5%的患者应用至少1种Beers标准中提到的药物，其中最常见的为镇静催眠药物(18.6%)和肌肉松弛剂(17.5%)。

Faustino等〔23〕基于巴西等多家医院的门诊老人病人的研究(n=1 270，平均年龄80.1岁，其中77.7%是女性，平均每人服用7.5种药物)表明，应用Beers标准(2003年修订)判断出26.9%的患者应用至少1种Beers准则中提到的药物，其中肌肉松弛剂为最常见，在女性患者中应用率高达59.3%，男性为42%，女性患者中第二种常见不恰当药物为氟西汀，占11%，而男性为比沙可啶和可乐定，占5%。

4.1.3 Beers标准应用于住院老年人 Rothberg等〔24〕通过对美国384个医院2002～2005年住院患者(n=493 971，平均年龄78岁，其中24%患者年龄>85岁，57%为女性)的药物清单进行分析，应用Beers标准(2003年修订)进行调查，调查显示49%患者至少应用1种Beers标准中的药物,6%使用3种及以上，最常见的是异丙嗪、苯那君和丙氧芬。

Napolitano等〔25〕基于意大利9家医院住院患者的研究(n=605，平均年龄76.7岁，其中51.9%是男性)表明，应用Beers标准(2003年修订)判断出31.1%的患者应用1种及以上Beers准则中提到的药物，其中最常见药物为酮咯酸(27.4%),胺碘酮(19.1%)和可乐宁(11.2%)。

4.2 老年潜在不恰当处方筛选工具(STOPP)标准〔26〕STOPP标准在欧洲应用比较多，是爱尔兰科克大学设计的老年人慎用药物列表，分为10大类65个条目，每个条目都注明在具体疾病和生理状态下不宜使用哪些药物及哪些药物剂量对老年人是不合理的和不合理的简要说明，该研究机构专家认为其所包含药物更为常用，该标准在欧洲应用比较广泛。

STOPP同样可以应用于门诊、健康中心、住院老年患者，Yayla等〔27〕研究土耳其一个城市的健康中心>65岁老年患者(n=325，平价年龄73.23岁)的用药清单，发现14.8%患者存在PIM，最常见的药物为非甾体类抗炎药，64.6%使用两个或者更多非甾体抗感染药，第二种最常见的药物使用不当为乙酰水杨酸类(ASA)药物的剂量超过150 mg/d。

Cahir等〔28〕对爱尔兰的一个健康机构登记的>70岁的338 801例老年人(194 460例为女性，210 515例年龄>75岁)根据STOPP进行回顾性用药分析，结果提示36%老年人不存在PIM，其中25%存在1种PIM，8% 2种，3% 3种以上。其中最常见的药物为质子泵抑制剂应用>8 w，第二种常见不恰当用药为非甾体抗感染药物应用>3个月。

Gallagher等〔29〕同时应用STOPP和Beers标准对同一所医院急诊入院的老年患者(n=715，平均年龄77岁)的用药清单进行判断其PIM，发现247例患者存在PIM(应用STOPP标准)，其中82例发生ADE，177例存在PIM(应用Beers标准)，其中43例患者发生ADE。很明显STOPP比Beers标准能够判断出更多的PIM。对Beers标准和STOPP标准判断出的PIM进行单因素分析显示老年女性更容易发生潜在ADEs;多因素分析显示最常见的危险因素是老年人处方用药的数量(5种以上)。STOPP标准在欧洲应用较多，因为Beers标准所提到的药物在欧洲并不常用，有些药物在老年人中应用并无绝对禁忌，如：阿米替林、呋喃妥英、胺碘酮、多沙唑嗪和普萘洛尔、曲美苄胺、卡立普多(肌安宁)、克利特锭、利眠宁、胍那决尔。也未包括药物和药物之间的相互作用、重复用药和处方的遗漏。而STOPP的缺点是，某些情况也并不是老年人绝对禁用药物，其参考的文献大多是综述而不是临床研究。

综上，老年人由于其自身特殊的特点，多重用药普遍存在。根据用药评价标准来判断老年患者用药以减少甚至避免多重用药产生的并发症，建立健全合理用药制度及ADR的监测，进行老年合理用药的研究尤为重要，但是无论哪种用药评价系统都不能取代医生对病人的个体化用药。

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〔2015-12-21修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

吕 田(1958-)，女，教授，主要从事心血管疾病研究。

于红玖(1972-)，女，主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事心血管疾病研究。

R451

A

1005-9202(2017)08-2066-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.108