社会学视角下老年人的医疗和照顾需要研究

黄文静



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社会学视角下老年人的医疗和照顾需要研究

黄文静1，2

目的 了解老年人的医疗和照顾需要，探索影响老年人感知医疗和照顾需要及其寻求和使用服务的促成和阻碍因素。方法 从2016年5月深圳市罗湖区黄贝岭社区老年人综合健康评估的100例参加者中选择8例老年人为本研究对象，生于1918—1952年，年龄64～98岁；其中男3例，女5例。采用民族志研究方法，研究者是关注社区老年人健康和福祉的黄贝岭社区健康服务中心的全科医生。结果 (1)老年人经历过并正在经历重大的社会变迁。(2)婚姻关系中女性老年人多为照顾和服从者角色，忽略或否认自己的需要，女性“老老人”多失去配偶支持。(3)老年人多子女，子女与老年人的代际关系复杂。(4)大多老年人表现出自主和自理的愿望，并身体力行。不情愿让保姆进入家庭，是出于对服务质量、自身安全、自身价值的平衡考虑。(5)女性有较多社区伙伴和参与社区活动，男性则多存在社会隔绝。老年人的信息来源多为媒体或口耳相传，正式信息比较少。(6)老年人对医院表现为恐惧和逃避，老年人更倾向于社区医疗服务，他们与社区医护人员的互动取决于全科医护服务的连续性和主动性。(7)老年人多共病且病情复杂，但与老年人感知需要和服务利用没有必然的联系。相对于病种而言，其自身定位和健康信念在寻求和利用服务上具有更大的影响。结论 全科医学服务应该关注老年人的生活经历、家庭和朋友、社区和环境、健康信仰、对医学服务的体验，这对于理解他们的寻助行为和服务利用有重要意义。老年服务设计和提供者应该注意到，婴儿潮之前出生的老年人更具有传统的文化和信念，有特定的需要表达、行为和互动方式，并且要特别关注男性老年人的社会隔离问题。在发展就地养老和医养结合时，应关注老年人家庭内横向和纵向关系、他们与家庭外的互动方式，以及这些互动的促成或阻碍作用。老年人对医院和养老院服务的恐惧和回避，以及对社区医护人员关系的渐进发展，提示应该加强社区医护人员综合评估和理解老年人需要的能力，并以躯体-心理-社会模式来给老年人提供具有文化敏感性和响应性的服务。民族志方法是从社会学角度对服务对象的观察和分析，为服务系统的设计提供了独特的信息依据，并符合全科医学的整体人和以人为本观点，有助于给居民提供更好质量的服务。

老年人；卫生服务需求；社区卫生服务；全科医学；民族志法

黄文静.社会学视角下老年人的医疗和照顾需要研究[J].中国全科医学，2017，20(7)：842-851.[www.chinagp.net]

HUANG W J. Medical and caring needs of older people from sociological perspective[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：842-851.

以整体人观点出发，关注患者躯体-心理-社会健康的全科医学服务，尝试通过跨学科研究，完善对照顾对象社会特征的理解，并对影响他们寻求和获得医疗和照顾服务的社会因素进行深入分析。本研究将社会学的民族志法(ethnography)用于老年人的综合健康评估，通过了解老年人的个体化人生经历，结合当下社会环境现状，从社会和文化层面探索老年人感知的医疗和生活照顾需要，揭示老年人寻求和使用医疗和照顾服务的促成和阻碍因素，以及这些因素发挥作用的方式。通过拓展全科医学研究视角，特别是在全科医学研究中探索使用社会学方法，为更好的和更具响应性的医疗和照顾服务提供科学依据[1]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 黄贝岭村位于广东省深圳市罗湖区，毗邻香港，是深圳最早的城区之一，距今已有650年的历史。全村有上村、中村、下村3个自然村，总面积约1.5平方公里，人口1.6万余，其中常住人口约占9%。其是深圳典型的城中村之一，是近代和当代中国社会变迁的缩影[2]。本研究对象从2016年5月深圳市罗湖区黄贝岭社区老年人综合健康评估的100例参加者中选择。纳入标准为：年龄60岁及以上，男女不限，具有深圳本地户籍；在综合健康评估的基础上，有比较全面的病史记录及全科医生服务日志，老年人及家属与全科医生有长期的服务关系，沟通没有语言障碍；对本研究知情同意，自愿参加或退出。另外，研究者在选择研究对象时考虑到了“疾病标签”，是使研究对象在病种上尽量反映社区老年人的患病情况，但鉴于老年人普遍存在多病共存现象，所以“疾病标签”为全科医生临床判断的索引疾病，包括高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、慢性肾病、骨关节疾病及长期心理问题。最终，选择8例老年人为本研究对象，生于1918—1952年，年龄64～98岁；其中男3例，女5例。

1.2 研究方法 本研究采用民族志法，其属质性研究方法[3]。2016年5—12月，研究者对社区老年人直接观察，记录下在自然条件下与老年人相关的事件和老年人表现出的行为和感受，从而建立起基于老年人观点的、以人为本的、具有人文和社会响应性的老年医疗和照顾服务计划[4]。通过对老年人及亲密关系人的叙事性采访，了解老年人的认知和信念[5]。同时开展老年人综合健康评估，收集老年人疾病和失能的相关数据[6]。

研究者是关注社区老年人健康和福祉的黄贝岭社区健康服务中心(社康中心)的全科医生。除在社康中心门诊接待前来就诊的老年患者外，研究者及社区团队定期去老年人家中巡诊，并管理老年家庭病床。研究者有条件根据门诊和巡诊的直接观察，使用记录民族志和服务日记的社会学方法，并结合临床病历和社区史料，采集和整理老年人的全面特征。

对老年人的信息进行再次梳理和补充，形成本研究的社会学观察数据。数据梳理采用半结构的方式，涉及老年人的个人过往经历、家庭和子女关系、社交与社区互动、与医护人员互动及病历资料的简要归纳。

按照社会老年学的框架，整理出民族志、叙事性访谈、综合健康评估中老年人对医疗和照顾需要的相关主题。即通过老年人的个人史、 家庭史、社交史、医患互动经历、既往病史等，提炼出影响老年人医疗和照顾需要的促成和阻碍因素。

2 结果

2.1 老年人的个人史 也称为人生经历叙事。对老年人社会层面的理解，需要对他们的人生经历有所了解和理解。

2.1.1 大历史 从中国近代和当代史中可以得知，在老年人的童年、青年、中年等阶段，发生过一些重大的社会事件，如辛亥革命(1911—1912年)、新文化运动(1915—1919年)、五四运动(1919年)、抗日战争(1931—1945年)、解放战争(1945—1949年)、抗美援朝(1950—1953年)、经济困难时期(1959—1961年)、文化大革命(1966—1976年)、改革开放(1978—年)、香港回归(1997年)等。虽然不是每个事件都对老年人有同样的影响，但对当下老年人的认知、信仰、行为、关系、态度等可以产生不同程度的影响。比如年纪最大的廖姓老人在过往的生活经历中，经常回忆的是抗日战争时期，那个艰难的时候给她留下的受伤和长期腰痛。

2.1.2 小历史 黄贝岭村发生过很多可能影响老年人的事件。其张氏族群是明代迁深的广府民系之一，与香港、东南亚地区有长久的渊源，并与东莞、宝安有历史上的关联[7]。1992年深圳农村城市化进程，村委更名为“黄贝岭靖轩股份有限公司”。2011年黄贝岭村旧城改造项目正式启动。

黄贝岭社区外貌，与外界人对深圳“现代化大都市”的想象是不一样的，而是有明显的“村”的印记，最明显的是牌坊和用来祭祀的小庭龛。村里大多的居民住宅，是在原各户宅基地上盖起的7～8层握手楼，衣服被褥等挂满楼间和窗外。居民楼没有电梯。街巷狭窄，遍布小商铺、小饭店及麻将馆，每家每户的电表、水表密密麻麻地堆积在楼门口，网线、电线、电话线网织在楼间。某握手楼的墙上镶嵌着1块标牌，上书“黄贝岭上村343号于一九九六年八月建成”。平时社区里人很多，操着各种方言口音，有忙忙碌碌的，也有懒懒散散的。另一厢，高耸的黄贝岭新楼正在建设中。

本研究对象中很少有“土生土长”的黄贝岭村老年人。大多数老年人(特别是女性)往往是在他们20～30岁从其他城市迁徙或嫁到黄贝岭村的。以下是民族志记录的数据(括号内标注的是老年人的姓氏、性别及出生年)。

她出生在广东惠州，未曾有正式工作，嫁到广东河源，28岁时因其夫工作调动，从河源跟随丈夫搬迁到黄贝岭村。(陈，女，1938)

她出生在鹅公岭(毗邻东莞市，现为深圳龙岗区)，30岁时离异后改嫁到黄贝岭村。(黄，女，1928)

他出生在河源，50年前因工作调动从河源搬到黄贝岭村。在外地人看来，他是黄贝岭村人，但从黄贝岭本村张氏一族来看，他又是外来人。(陈，男，1937)

他1962年始居住在黄贝岭村，隶属于245团41支队，镇守深圳-香港边防。其妻子身份为香港居民。(彭，男，1934)

她出生在深圳上步蔡屋围，17岁结婚时搬到了黄贝岭村，经常和别人说自己年轻的时候是村里的生产队长。(郑，女，1929)

她出生在河源，育有二子，大儿子在深圳工作。1992年始随大儿子迁至黄贝岭村，现与大儿子一家同住。(李，女，1939)

她出生在香港，1938年嫁到了黄贝岭村。(廖，女，1918)

2.1.3 外观和精神状态 老年人们表现出时代性的着装，并具有个性化的情绪表现。对自身形象的打理和维护，折射出老年人遵从自己的社会角色。

她总是梳着整齐的头发，在木棉花盛开的季节，一定会用黑色夹子和红色绳子绑着两朵木棉花作为头饰，神采奕奕，非常爱笑，风趣幽默，说话得体。问及心境状态，她不认为自己经常有抑郁或难过的心情。她情绪良好。(郑，女，1929)

她喜穿黑色盘扣衣服，颇具三四十年代的特点。给人感觉很精干，平素喜笑。常在巷子口的卤水店坐着看人来人往。这次骨折后活动不便，不能照常每天乘坐公共汽车去固定地方喝早茶，因此感到郁闷和不高兴。(廖，女，1918)

她喜穿50年代的花色衣物，整洁，精神尚可，心情良好。(黄，女，1928)

她常常是笑着的，衣着干净整洁，精神爽朗。(陈，女，1938)

他性格固执，较为开朗，易激动，衣着常常是污浊的未及时更换的。(彭，男，1934)

他卧坐在沙发里，情绪显低落，尿袋拴在身边的四脚拐上。听到我们的脚步声和问候声，他的脸上挂上了笑容。意识清楚，谈话中经常说“我以为…”。(陈，男，1937)

他显紧张，衣着稍邋遢，不修边幅，交谈一会后就会提出需要去洗手间，步行时肩背笔直和小碎步。精神很好，情绪欢欣。妻子不久前去世，但没有感觉到他有任何的丧亲之痛。(张，男，1952)

2.2 老年人的家庭史 每个老年人都有自己的故事。特别是他们自己的原生家庭和家族关系，童年、青年、中年、老年的生活环境，工作和职业，自己认为的最重要的生活事件，对自己影响最大的人等。这些经历与他们当下的社会角色和交往方式有关。而且这些故事有明显的性别之间的不同。

2.2.1 老年人的原生家庭和早期经历(包括文化教育) 绝大多数老年人出生地不在黄贝岭村，因此他们的幼年、童年、青少年时期受到出生地的文化和环境的影响(而非黄贝岭村的环境)。

她出生于大地主家庭，是家中的么女，在土改时期作为“开明地主”逃过一劫，经历过有奶妈和丫环的富裕生活，也经历过最艰苦的饥荒年代，早年的私塾教育让她认识很多字，并喜欢看书。丈夫去世后，开始信奉基督教，喜欢读圣经，近1年因为视力减退而减少了阅读时间，开始出现抑郁情况；早期的艰苦生活让她对现在的生活感到满足，充满希望。她很有主见，不喜欢子女们的过多干涉；喜欢制作衣服和鞋子，常常将家人的衣服改制成孙女的衣物。(李，女，1939)

2.2.2 老年人的配偶 婚姻关系及其照顾作用：老年人在家庭中横向的是夫妻关系，夫妻可能互为照顾者，不过客家传统文化中女性老年人的照顾者和服从者的角色更突出。她们在丈夫在世或与子女同住的情况下，往往定位在照顾者角色的给予功能上，而相对忽视自身的被照顾者角色。她们不倾向于表达出自己的感知医疗需要。甚至可能故意地忽略或否认自己的生活或健康问题。本研究8例老年人中有5例配偶已经离世，实际上配偶互为照顾者的老年人只有1对。因此，从婚姻关系的角度考虑老年配偶之间的相互照顾，可能性较低。

她的丈夫(陈伯，78岁)有前列腺增生，长期留置尿管，还患有冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病，平素无法自理，也不能出门，以往都是她在照顾丈夫。1年前她在深圳市第一人民医院确诊为中风，然后就不再能照顾她丈夫的生活起居了。但是现在问起她，她会否认自己得过中风。目前和丈夫住在1楼，负责帮助丈夫夜间排尿。(陈，女，1938)

他的妻子与小女儿一起住在3楼。但他自己住在同一栋楼的8楼，与妻子长期分居，平素生活互不干涉。(彭，男，1934)

她的丈夫于8年前因病去世，她后与大儿子同住，认为照顾儿子的一日三餐是自己最有价值的事情，即使在腿脚无法长期站立的情况下。(李，女，1939)

她一直独居，丈夫已离世。她不愿与大儿子和儿媳妇同住，为在香港谋生的二儿子守着1楼的房子，她是本次综合健康评估中年龄最大的老人。(廖，女，1918)

2.2.3 老年人的子女 与子女关系及其照顾作用：老年人在家庭中纵向的是子女关系，传统意义上，老年父母是被照顾者，子女对父母的反哺视为孝，不过会或多或少地明确或潜在地被子女看成负担。当下这一代老年人，往往有多个子女，名义上老年人多由男性子女照顾；但实际上女性子女或孙子女更倾向于成为老年人的照顾者(而且可能顺带加上女婿，成为下一代家庭的照顾对象)。在丈夫不在或过世的情况下，女性老年人则有了从照顾者向被照顾者角色的转变机会，成为子女的照顾对象。

她育有二子一女，目前主要由女儿和女婿照顾，女儿、女婿、外孙女均住在同一栋楼。医生发现最了解她情况的是她的女儿。她与女儿和女婿关系良好，常在家中协助日常生活需要，例如煲饭、洗菜、热菜等，其他由女儿负责。家庭对她的照顾近期因为女儿的新宝宝的出生而相对减弱。让社康医护人员定期来家巡诊是她的女儿要求的。(黄，女，1928)

她育有一子一女，24岁时丈夫带着儿子到国外，后丈夫过世，儿子一直留在国外，未有联系。身边一起生活超过10年的亲密人士是她的女儿。她目前与女儿和女婿同住，孙子女在外读书。平时和生病时主要是女婿照顾。女儿今年60岁，已退休。她的生活起居和饮食均是由女儿负责，女儿和女婿对她是非常服从的。(郑，女，1929)

她育有2个儿子，其中大儿子在深圳工作。丈夫于8年前因病去世。她目前与儿子、儿媳妇、孙女同住，生病时主要是儿子、儿媳妇日常照顾。她非常固执，身体不适时首先求助偏方，不到万不得已，不会听从儿子、儿媳妇的建议。(李，女，1939)

他有三女一子，均居住在深圳。现在他与小儿子同住。他外出必须有家人陪同，常由儿子陪同到社康中心。他自己说“我不需要照顾”，但根据他的儿子介绍，以往的日常生活都是由子女和妻子照顾，生病时主要是子女照顾。(张，男，1952)

她有二子一女，其中大儿子在深圳黄贝岭村，二儿子在香港；女儿在深圳，固定在每日的下午两点打电话给她问好。(廖，女，1918)

他有二子一女，以前主要是由他的妻子照顾，近半年来由儿子们照顾，二儿子负责药物和医疗，大儿子、儿媳妇负责日常起居。子女习惯晚起，他常早早醒来一直在床上躺着，无法活动。(陈，男，1937)

由于长期为家庭付出的角色定位，使得女性老年人不习惯于表达自己的感知需要，通常是由子女来代为表达的，寻医行为通常由子女来代理。当然，代际关系是一个长期的动态过程，如果父母与子女长期的关系紧张，也会造成这种“代理关系”的复杂性。

他与子女们住在同一栋楼，但村长曾提及他年轻时和子女相处有过重大冲突，村民们都觉得他太过固执，做事情不合情理，很理解他的子女们不会积极主动照顾他。医生发现，比较了解他情况的是他的女儿。基本上都是他自己一个人来社康中心，没有其他人陪伴。(彭，男，1934)

在问及她是否需要有人照顾时，她说“不需要”。但同时抱怨子女及儿媳妇不常来看她。她的子女告诉医生说，“老人偏爱香港的儿子，要给小儿子守着家里的房子”。这次骨折后，她认为子女不常来看她和照顾她，生活没有人照顾，且无法外出，因而心情低落，常赌气说“这么大年纪了，死了还更好”。因为她摔倒骨折，急需照顾者，深圳的儿子和儿媳妇貌似态度不积极，医生巡诊时发现她是由香港的儿媳妇照顾的，香港的儿媳妇是带着怨气的，不断向医生表明她放弃了香港的高薪工作和家庭，回到大陆来照顾老人，失去了自己的工作、家庭和社交环境，自己牺牲很大。家人对于她的疾病态度是顺其自然。(廖，女，1918)

大多数老年人表现出强烈的自主和自理生活的愿望。不希望成为子女的负担，并尽力表现出自己的价值。

她不愿意家人了解她的情况和干涉她的做法，所以家里没人知道她的血糖情况及服药情况。医生从她的孙子那里得知，“老人喜欢自己照顾自己，不喜欢家人过多管束和过问”。她说去医院看病的时候，有时是家人提出和陪同的，有时则是自己主动提出的。慢性病复诊或取药时，常常是自己到社康中心，偶尔是二儿子陪同。(陈，女，1938)

她是纠结的。近年来因听力、视力及活动能力等明显不如以前，她自觉对家人帮助不大，反而会拖累家人，所以她口头上主动提出，“如果自己不能照顾自己，要到老人院去住”。她是基督教徒，曾要求到基督教徒举办的养老院住。但其实内心最希望的是在家中养老，和家人在一起。她特别喜欢儿子，对儿子有深深的依赖，觉得有生之年要照顾好儿子的饮食起居。(李，女，1939)

即使眼睛看不清，他依然掌管着家中的财政大权，经常资助自己的妻子、儿子、孙子的日常开销。卧室的书桌是带锁的，钥匙由他掌管，据家人称里面是地契、存折、现金等。(陈，男，1937)

她希望掌控自己的用药，不希望家人辅助。她相信自己的能力，经常说年轻的时候是村里的生产队长。她告诉家人她可以自己照顾自己。(郑，女，1929)

2.3 老年人的社交史 老年人的医疗和照顾需要以及寻求服务行为，受到他们“社会人”角色的影响，包括与家庭之外的个体(好友)或群体(社区)的关系。这些社交或社区关系是老年人与“医学外行人”的关系。对老年人对医疗和照顾需求的选择，包括对医疗服务信息获得和认可程度，具有突出的影响。

2.3.1 家庭伙伴 包括保姆、亲属和其他人。老年人是不情愿让保姆进入家庭的。即便是有阿姨(保姆)，也大多不是社会上的老年人服务，而是通过关系或熟人介绍的，这样可以“放心”。保姆的责任主要是生活起居或饭食准备，基本上不能代理老年人去寻求医疗服务。也有个别超过5年的家庭外照顾者，为老年人及其家庭提供长期的稳定的服务，成为较长时间内的“家庭成员”之一，但仅限于这位老人。老年人对家庭外照顾者的考量，主要是在获得帮助、保证安全、自身价值等多方面的平衡考虑。

他自己说不需要别人照顾，拒绝请阿姨照顾。基本上都是自己一个人来社康中心，没有其他人陪伴。(彭，男，1934)

她丈夫不愿请保姆，楼上的儿媳妇会每日定时做好饭菜。(陈，女，1938)

她目前尚能简单自理。在家里最经常或最喜欢做的事情是煮饭，体现自我价值。她说“自己不需要别人照顾”。(黄，女，1928)

家人及他均拒绝专业陪护，认为不安全。(陈，男，1937)

他的儿子说他指定1个家人(他的弟弟)每个月带到康宁医院，找1位退休的医生开药。(张，男，1952)

她骨折后，家人请了不同的陪护，均被她以各种各样的理由辞退。(廖，女，1918)

2.3.2 社区伙伴和社区互动 老年人是否有社区的伙伴，主要取决于几个方面的因素：性别、社交愿望、社交能力、社交网络、躯体活动能力。老年人社交与医疗和照顾需要有关的，是他们获得和给予非正式的“医学外行人信息”、半正式的“传统或替代措施”以及对“正式服务的观点或看法”。

本研究发现，大多数男性老年人是孤独的，是受限或自限的。他们生活在自己有限的圈子里，甚至独自生活。他们与深圳纷纷扰扰的世界以及与自己生活的社区有很大的距离。

他平素一个人生活，偶尔在自建楼的楼下坐着，偶尔和村里的老人聊天。他喜欢独处，自己住在顶层小阁楼，房间杂乱污浊，但不愿他人收拾，喜欢自由自在地在屋顶睡觉，在楼顶有自己的杂物间，堆满废旧的电器，并拼装出新的电器。(彭，男，1934)

在外地人看来，他是黄贝岭村人，但从黄贝岭本村张氏一族来看，他又是外来人。他意识清楚，谈话中经常说“我以为…”。社交活动很少，几乎整天待在家里听电视。因不愿让村里人看到自己坐轮椅及带着尿袋的样子，极少外出。(陈，男，1937)

他长期患精神疾病，社区中的居民都了解他的情况，对他比较疏离，大家都认为他是“精神病”。在与外界进行正常对话和交流时，可以感觉到他是紧张的，有点无所适从。(张，男，1952)

然而，女性老年人则有更多的社交互动，包括将近百岁的老年人，以及有骨关节炎的老年人。不同性别老年人与社区的互动方式和程度值得注意，这与他们寻求社区支持和医疗服务有直接关系。

她喜欢每天和同村的女伴一同前往私人诊所做针灸，感觉那是一个每天固定的必须的行程，是一天中重要的活动，有价值，有意义。家人明知老人容易被骗，却认为老人能自己做主买东西会显得高兴，所以支持她的所有决定和行为。(陈，女，1938)

老人喜欢社交，常常出去做运动，喜欢在社区运动场所做仰卧起坐和掉手，常因旁人的惊讶而沾沾自喜。还喜欢和巡诊的人员讲年轻时候的故事。(李，女，1939)

她常静静地在巷子口的卤水店里坐着，看人来人往。自己拄着拐杖购买食材、坐公交车到双喜酒楼喝早茶等。现在她的视力及听力明显下降。以往，她是一个社交活跃的老人。村里很多老人都认识她，喜欢称呼她“水婆”(随夫名)。她以能干、助人为乐、长寿，在黄贝岭村很有名气。(廖，女，1918)

平素喜欢外出到屋门的小菜市场，和老邻居们聊天。(黄，女，1928)

2.3.3 社区活动 老年人参与社区活动是有限的。黄贝岭有一年一度的张氏家族庆典活动，但这不是老年人日常社区活动的常态，而且也非村中每个老年人都相关的活动。社区有一些非正式的活动，比如打麻将、玩纸牌、跳广场舞，往往并不是黄贝岭村老年人的活动。黄贝岭村有1个社区公园，但进门前陡峭坡路，让很多腿脚有问题的老年人望而却步。

她生活作息时间较为规律，每天晨起早餐后吸氧，然后出门活动，常常和几个谈得来的伙伴在上村转弯口平台处闲坐聊天，并以此得知村里发生的事情和社会服务情况(如社康中心提供免费疫苗注射等消息)。(郑，女，1929)

2.3.4 主要信息来源渠道 老年人获得信息的渠道是多样的。有的是通过“媒介”，如广播电视等；但大多是口耳相传，如与家人、亲属及朋友的交谈。相对而言，对于健康和照顾方面的正式信息是比较少的。老年人获取社区信息存在诸多障碍，包括认知能力、信念、精神健康状态、感官功能等。

她被医院诊断为骨性关节炎。她认为这个问题非常常见，因为她的老朋友们都有这个问题。她喜欢看电视，主要是新闻和健康相关节目。也非常喜欢安静地看书，但由于近几年视力不好，减少了看书时间，她觉得缺少了很多乐趣。喜欢自己使用搜集来的偏方。曾有一段时间受虚假“玉石床”迷惑，强烈要求家人购买。(李，女，1939)

她很容易轻信药店或推销人员的推销，买回来很多保健品控制血糖。(陈，女，1938)

她的视力及听力明显下降，在与人交谈时，常因听不清误解对方的话语，常因听不清而摇头并大声笑着告知“我听不到的”。(廖，女，1918)

2.4 老年人与医护人员、医疗和照顾机构的关系 老年人与医护人员的互动是社区互动的一部分。本研究关注的是老年人的医学和健康服务感知需要和利用的影响因素，所以把这个特定的部分单列出来，即老年人与“医学内行人”的关系。

2.4.1 与医疗机构和医护人员的关系 所有老年人都有使用医院服务和社区健康服务的过往经历。老年人对医院住院服务的认知是比较复杂的。研究者观察到，“老老人”(年龄80岁及以上)[8]多表现为对医院服务的恐惧和逃避，而“年轻老人”(年龄60～69岁)[8]多表现为对医院服务的依赖。从老年人在医院就诊或住院的病种看，主要是因为高血压、糖尿病、脑血管意外、冠心病、跌倒损伤等复杂医学问题。因此，老年人去医院(而不去社康中心)并非能简单地解释为“不信任社区医生”，而是社康中心不具备解决紧急和复杂医学问题的功能。

根据其家人回忆，他10年前发生第1次中风，在市第一人民医院就诊。3年前他再次中风，依然在同一家医院就诊。不过，两次中风都没有留下言语障碍和肢体活动障碍。第1次中风后，他不愿意按照医生的嘱咐服药，自己把药停了，而且矢口否认自己10年前患过中风。他很抗拒去医院。(彭，男，1934)

1年前她患中风，半年前因血糖过高出现酮症，住院治疗调整用药后，因家中缺乏药物监管以及药物使用不规范，再次出现血糖过高的情况。初期是拒绝去医院的，通过全科医生的多次沟通，她叹了气说“躲过了4 d，还是躲不过，还是要去医院”。(陈，女，1938)

据家人讲，她不愿意去医院和看医生，经过多次沟通后，在家人陪同下，她去医院接受了肾内科专科检查，结果显示肾功能不全代偿期。她不喜欢去医院，认为自己年纪很大了，去医院就代表着病很重了，“去了医院，可能就回不来了”(忌医或畏医心理)。(黄，女，1928)

他患有慢性阻塞性肺疾病，常在季节更替时并发肺部感染入院治疗。最近一次入院是2016年3月，给予了抗感染、解痉、排痰等治疗。他自己常说“我控制了吸烟量，呼吸就会好一些，免得去医院”。很希望能减少发病次数。(陈，男，1937)

47年前(约40岁时)被诊断直结肠癌，在市第一人民医院手术治疗，目前未服药。她说，生病不舒服的时候首先想到的是去医院。近期因医护人员的定期巡诊，她有不适时第一时间会想到全科医生。由于高龄老人在正规社区医疗机构静脉输液的受限性，其家人常找私人医疗机构上门注射中成药物。(郑，女，1929)

她1992年来深时，双侧膝关节疼痛，无法弯曲，在深圳市第二人民医院诊断为骨性关节炎。她及家人均拒绝手术治疗。自述天气变化时，全身多处关节疼痛，膝关节明显，喜欢自行拔罐、刮痧、艾灸等，拒绝到医院。2012年急性发作时，自己选择了中医针灸及穴位注射疗法。目前每3个月使用玻璃酸钠关节腔内注射，可以缓解疼痛。问她如果她生病不舒服需要治疗时，想去哪里，她说“我不愿去医院”。(李，女，1939)

他的儿子告知医生，他从30多岁就已经确诊精神疾病，在康宁医院确诊，但具体诊断不详。当问到“自己身体不舒服的时候会首先想到去哪里看病”，他自己不会回答，目光转向他的家人，他的家人回答是“去医院”。(张，男，1952)

最近在村中修路期间，她在家门口的巷子里不慎跌倒，被邻居告知家人，家人第一时间打电话到社康中心，希望上门查看，全科医生查看后，联系了罗湖医院骨科专家，转诊到骨科并确诊为右侧股骨头远端楔形骨折，在医院予石膏固定，她不愿意住院，送回家静养。医护人员定期巡诊，防止褥疮、静脉血栓等并发症，拆除石膏后康复师介入给予松动关节，协助她下床活动。(廖，女，1918)

本研究对象都使用了社康中心的医护服务，包括门诊服务和入户巡诊服务。老年人与社区医生的关系，明显比医院长久，通常是慢性病的波动与调整用药的原因。社区医护入户巡诊以及家庭病床服务进一步拉近了双方的距离。信任关系的建立也有助于为“老老人”提供最适合的协调医疗服务。

他不喜欢当病人。不过近来全科医生与他多次接触后，他逐渐信任全科医生，并开始接受全科医生的建议，有规律地服药，也会因普通急症来社康中心就诊。现在问他“自己身体不舒服的时候首先到哪里找医生？”他说会先找自己熟悉的全科医生，慢性病复诊会到社康中心来。(彭，男，1934)

她说在自己身体不舒服的时候，会去医院看病。最近全科医生利用政府给老年人免费接种流感和肺炎疫苗的机会，说服她抽血复测血糖，发现空腹血糖22.0 mmol/L，糖化血红蛋白10.3%。当时医生建议她进一步检查，她是拒绝的，理由是她的孙女的宝宝刚出生，避免自己成为负担。医生与她多次沟通，终于说通她在4 d后再次到社康中心复查。结果发现空腹血糖26.0 mmol/L。全科医生给她转到医院治疗，并和她约定，等她出院后，让全科医生来管理她的胰岛素用量和药物服用情况。她欣然同意了。医生也很高兴，发现患者心里有了与全科医生建立长期关系的愿望。(陈，女，1938)

据家人讲，她不愿意去医院和看医生，不能或不愿意提供自己健康的详细情况，不愿意谈及自己有多少慢性健康问题，也不情愿接受医疗服务和治疗，总是显得很被动地接受服务。医生每次家访时，她总是告诉医生她在积极服用药物，不过每月的药品购入记录提示她存在明显漏服药物的现象。在问及需要医疗服务的时候首先想到去哪里找医生，她说“不舒服或者拿药的时候会去社康中心”。(黄，女，1928)

他的视力明显下降(已行白内障手术)，不过听力尚可，由于长期留置尿管，需要定期更换尿管，他对每一位医护人员都非常熟悉，他能靠说话声音准确判断曾来过家里的医生和护士。听到我们的脚步声和问候声，脸上挂上了笑容。他说在自己身体不适时首先需要医生上门就诊，慢性病复诊会由家人到社康中心代开。(陈，男，1937)

她说，慢性病拿药或复诊主要是就近到社康中心。她似乎比较配合巡诊医生的建议，比如她使用高血压药物，曾多次监测血压偏低，医生与她沟通让她停服某些药物，她满口答应。不过医生下次家访时却发现她没有按照医生的建议停服药物，经常忘记自己该吃什么药物。医生认为她需要进行药物管理的介入，比如药盒的使用。她在初期是带抗拒情绪的，但也逐步在接受。(郑，女，1929)

她身体不舒服的时候(比如疼痛)首先会跟儿媳妇讲，如果她生病、不舒服需要治疗，她说“我不愿去医院”，而是想到使用“外行人策略”，喜欢使用自己从书本上搜集来的偏方。她说，如果是慢性病拿药或复诊，会到社康中心来。(李，女，1939)

以前没有骨折之前，她常自己来社康中心取慢性病药物，现在她说在自己身体不舒服的时候，首先会想到要全科医生上门给她看病，复诊或取药也会到社康中心。(廖，女，1918)

2.4.2 与照护机构的关系 老年人具有强烈的“自己家”的信念。无论是独居孤寡的老年人，还是与子女或配偶同住的老年人；无论是能够自理，或者不能自理的情况下，都希望在自己家中养老。老年人的这个愿望，显然是对当下的照护机构养老计划的挑战。自己家的信念，也与他们期望的自主性、独立性和社会价值有关。为更好地响应老年人的愿望，发展居家养老服务，以及就近的基本医疗服务，符合以人为本的原则。

她在家里最经常或最喜欢做的事情是煮饭。她说“自己不需要别人照顾”。(黄，女，1928)

他现在有退休金和自建房的房租收入。患有前列腺增生，长期留置导尿；肢体功能严重受限，行走困难，通过四角拐辅助。即使这样，他也希望在家养老。医护人员上门巡诊一段时间后，再次询问他是否愿意到照护机构，表明照护机构里的服务人员就是目前他熟悉的医护人员，他的原有观点动摇了。(陈，男，1937)

因为她是基督教徒，曾要求到基督教徒举办的养老院住。但其实内心最希望的是在家中养老，和家人在一起。她每天把自己收拾得整齐干净。做好饭，等儿子、儿媳妇下班回来吃，自己笑眯眯地坐在那里看孩子们吃饭。(李，女，1939)

2.5 老年人的既往病史 在民族志研究中纳入医学史的内容，是本研究作者的身份(全科医生)所决定的。这是常见的病案报告的主要内容。以主要疾病标签作为记录，同时反映共病问题。

研究者按照主要医学诊断，对参加本研究的每例老年人各给予1个病种标签，目的是探索病种类型和疾病轨迹对老年人感知需要以及服务利用的影响。研究发现：(1)老年人都是多个慢性病共存的，不存在单一病种标签；而且在各种疾病中，影响其生活质量的疾病，不一定是医学上主要诊断的那个病种。(2)老年人的病种类型以及共病的复杂性，与老年人感知需要和服务利用缺少必然的联系，即老年人寻求和利用服务行为的相似性，多是由他们的健康信念和自我价值决定的。甚至有些老年人否认自己的疾病，是考虑到自己照顾者的角色、自己“老有所用”的价值、决策和日常生活的独立性，以及避免成为家人的负担。

他矢口否认自己10年前患过中风。第1次中风后，不愿意按照医生的嘱咐服药，自己把药停了。他否认高血压和糖尿病病史，自报有慢性阻塞性肺疾病(52岁时诊断)。他曾接受过一段时间的上门康复理疗，后因为自觉缓解不明显，不再继续。(彭，男，1934)

她说自己58岁时诊断为糖尿病，推断到至今已经有20年了。她还说3年前诊断为高血压，最高血压达180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。但是现在问起她，她会否认自己得过中风。(陈，女，1938)

发现她患有肾功能不全、糖尿病(58岁时诊断)、中度缺铁性贫血、高尿酸血症、高血压(70岁时诊断)，双眼已行白内障手术。但当问及她有哪些长期慢性的问题时，她自己只说有高血压。有长期关节疼痛病史，以膝关节为主，肢体功能稍受限。(黄，女，1928)

他患有慢性阻塞性肺疾病，前列腺增生，长期留置导尿，因心肺功能差无法行前列腺微创手术。此外，还患有冠心病(5年前诊断，置入了4个支架)和高血压(20年前诊断)。视力明显下降(已行白内障手术)，不过听力尚可。肢体功能严重受限，行走困难，通过四角拐辅助。(陈，男，1937)

47年前患直结肠癌，术后一直有便不尽感，常跑厕所，家中厕所需要经过一条狭长的没有扶手的过道，且为蹲厕。她说自己体检时发现有高血压和糖尿病，17年前诊断患慢性阻塞性肺疾病。记忆评估结果较差。(郑，女，1929)

2012年来深时双侧膝关节疼痛，无法弯曲，诊断为骨性关节炎。肢体功能严重受限，居家日常生活没有影响，虽不能久站，她依然坚持给家人提供饭菜，她认为这是她的价值所在，她觉得自己被需要而满足。她还自报患有高血压(10年前诊断)，但未规律服用药物。(李，女，1939)

他的儿子告知医生，他从30多岁就已经确诊精神疾病(具体诊断不详)。B超提示有前列腺增生。他说患有长期的慢性咳嗽，63岁时诊断为慢性阻塞性肺疾病。记忆测验中不能正确重复3个名词。(张，男，1952)

视力及听力明显下降，视力受损没有听力明显，但她归家自己开门时，主要是靠手摸钥匙孔，因为自己独自打理生活，加上耳聋目盲，严重地影响到了她的健康和生活质量。自报患有高血压(70岁时诊断)。医生在最近一次巡诊时，发现她出现明显的心律失常。(廖，女，1918)

3 讨论

3.1 全科医生做民族志研究的意义 人的老化既是生理现象，也是心理和社会现象。当用统计数字表达老年人的医疗照顾需要和利用程度时，同时也要考虑到数字无法表现出来的老年人的特点，以及在寻求和获得服务中的非结构化的影响因素。全科医学服务最关注的是“这个老年人”的个人生活经历、家庭和朋友、社区和环境、健康信仰以及过往与医学系统的互动经历，与他/她的健康感知、服务寻求行为的关联性。全科医生首先要了解老年人，才能提供更相关和有效的医学服务，对老年人的理解以及他们的社会属性和互动，是全科医学服务中人文科学应用的独到之处。

社会老年学是老年学的分支，它关注的是个体和社会老化的社会层面因素，加强老年人的社会健康，并有助于改善躯体和心理健康。民族志法是一种传统的社会学研究方法。我国对老年人最早的民族志研究是上世纪50年代的新疆百岁老人调查[9]。本研究有3个方法学上的特点。第一，使用直接观察，而不是对假设的检验，它最大的研究兴趣在于发掘人们行动和社区事件的潜在原因。研究者是全科医生，每周进行家庭病床和入户巡诊服务，具有直接观察的客观条件；研究者是关注老年医学的全科医生，并具有心理学和社会学研究兴趣，具有拓展思路和跨学科研究的主观动机。第二，它不像试验研究那样要排除各种因素，让研究对象脱离现实地寻找或重复某个干预的纯效果，而是观察现实生活中人的日常、自然和复杂的状态，因此观察结果具有明确的现实性和不可重复性。第三，从参与者自己的视角来描述和解释他们的行为，进而发现他们在某个具体活动上相似和不同表现的原因。在本研究中，研究者是通过老年人自己的观点和看法，解释老年人在寻求医疗和照护服务上具有相似性和不同性的原因。

本研究采用“现实主义故事”的写作方法，力求尽可能真实地再现观察到的老年人观点和看法，从老年人的视角来描述过程并发现结果，并对老年人的行为进行表述，同时对老年人的思想进行推断[3]。比如，个人史、家庭/家族关系/代际关系特点、社交以及与医疗系统的互动特点，对老年人的感知和表达需要、寻求和利用服务行为的影响。

本研究对于全科医学的意义，在于完善现代医学模式的视角，从生物-心理-社会多维度了解老年人的医疗和照顾需要，从而使医学和照顾服务更具有相关性和响应性，完善以人为本的老年服务。临床医生困惑的是，大多数老年人有明确的躯体问题，也有很多证据表明老年人普遍存在身体和心理健康需要，但为什么很多老年人不来寻求医学和照顾服务。本研究就是在尝试回答这个问题。医学传统上是对患者躯体健康的关注。通常，医学和健康工作者首先给老年人挂上医学或心理学的标签，但对老年人的感知需要的了解比较苍白，原因之一是对老年人的社会问题缺乏足够的关注。全科医学与其他临床医学最大的不同，是先看人后看病，不仅是对病的医学诊治，更是对人的整体照顾。对老年人的服务，不仅需要专业人员的医学知识和技能，同样也需要对老年人生活过的年代和他们的人生重要事件有所理解。当前正在提供全科医学和照顾服务的医护人员，与老年人具有不同的人生经历和文化，没有老年人所具有的生活体验，因此造成同理心和响应性不足的问题。而民族志研究给了全科医生一个了解老年人、走进他们生活、理解他们信念和感知的机会，从而设计和提供更具响应性的服务。

3.2 “老老人”的医疗和照顾需要表达的相关因素

3.2.1 特定代际老人的生活经历所形成的感知需要和认知 婴儿潮出生群组(1950—1960年)是人类历史上在其儿童和青少年就具有消费能力和市场影响力的人群，并以此创造特定出生群组的文化[10]，他们不想按照祖辈的方式老去，甚至不想挂上老年人的标签。本研究对象绝大多数是婴儿潮之前出生的老年人，在老年学中给他们的标签是“老老人”，他们依然保持着祖辈传下来的养老传统，比如女性的照顾者角色、不想成为别人负担的牺牲者角色、坚持终老在家的传统习俗。这些老年人往往是家庭病床和入户巡诊的潜在对象。

当下的“老老人”与正在进入老龄的“年轻老人”有明显的不同。与婴儿潮群组不同的是，当下“老老人”自己的经济能力和文化程度较低，健康素养水平和经济支付能力亦较低，所对应的是较弱的寻助行为和医疗需求。他们依然承接“重男轻女”的传统信念，比如希望把财产传给男性子女，担当男性子女的依附对象，很少提出自己的健康诉求，即便有病痛也与家庭中其他女性成员沟通。他们也在努力地维持自己的生活自主能力，但这是出于利他主义基础上的，即避免自己成为下一代的负担。因此，应该意识到为婴儿潮群组设计的医疗和照顾系统，并不能很好地响应婴儿潮之前出生的老年人的需求。

同时应该注意到的，是老年人的社区归属和被社区认可[11]。社区宣称的文化仪式(比如张氏家族一年一度的盆菜宴)虽可能不是具体某老年人信念的文化原基，但可以在文化熔炉中交融出这位老年人的次生文化。本研究老年人的出生地和原生家庭并非在现在的社区，他们后来的迁入携带了原文化，与现社区的主流或其他文化融合。嫁入或迁入黄贝岭村的老年人，都得到主流族群(张家)的认可，老年人也同样认为自己是“张家人”。社区举行重大祭祀活动时，平素不出门的老年人都会赶在那一天出门，到祠堂帮忙。女性老年人是否参加祠堂祭祀，取决于她们是否被贴上并接受夫家所在社区的文化标签。不过，虽然老年人的原文化被当地的主流文化和传统所掩盖，然而在儿时和青年时期建立起来的价值和信念依然存在，在特定的情境下被激发和展现出来，并传递给下一代。

显然，这与婴儿潮群组和当代主流的社会意识是有所不同的，后代和当代的人们“我”的意识更加强烈，强调个体独立的思想和作为。另外作为全科医生的研究者本人，认为社康医护人员的社区归属(community belonging)和被社区认可(community acceptance)也是需要进一步加强的，只有自己当成或被当成社区的一分子(而不是外人)，才有可能更了解社区，给人们提供更好的服务。

3.2.2 老年人的性别是决定需要表达的重要因素 老年人生理和功能上的去性别化[12]，使性别更多地表现出社会学上的意义(性别角色)。全科医生应该关注老年人生物医学意义上的老化(primary ageing)、行为学意义的老化(secondary ageing)以及社会学意义的老化(third ageing)。本研究发现，无论是老年人的外部表现，还是他们在家庭关系、社会交往、寻求服务等方面，都存在明显的性别差异。女性老年人更倾向于表现出自己的老年人独特的性感(具有时代性的衣着、带花、整洁)和感知需要，更多的社交，以及与医护更多的互动。这与女性本有的注重关系、善于表达的特点是相关的。而男性老年人更倾向于随意、无特殊的着装。与其他年轻代际的家庭相通的是，老年配偶之间的性别优势在家庭之间表现各异。家中有两位老年人的情况下，男性优势(当家作主)会随着年龄的增长而逐步变成女性优势。但也有特殊，如本研究的陈姓老人，在视力严重受损和无法行走的情况下，依然控制着家里的财政大权。因此，不同性别老年人在自我定位和表达需要上是不同的，而且个体化明显。

在目前的老年服务中，女性参加者占绝对多数。本研究对象中的男性老年人也倾向于比较严重的社交退缩。有研究表明，男性老年人社交退缩与躯体疾病和失能有关，并继而影响他们的心理健康(抑郁)和对服务需要的表达。这个性别上的特点也与男性老年人失去既往的职业角色和控制能力有关[13]。因此对于老年服务规划和提供者来说，应该了解和掌握老年人的性别意义。对于男性老年人不倾向于表达需要的了解，促使我们更主动地、有意识地启发他们的需要表达，并创造针对性的服务。澳大利亚的“男性庇护所”(men′s sheds)是一个很有启发的例子，即通过动手操作制造小产品、展现设计和操控能力、加强老年人社交，来满足老年男性的特定心理和社会需要，减少老年男性的社会隔离的负面影响[14]。

3.2.3 老年人的家庭内外照顾关系 老年人对健康和照护的需要，也是遵循马斯洛需要层次理论的。即包括了基本生命照顾、基本生活照顾、健康照顾、信息支持(健康教育)、情感和心理等方面。他们对需要的表达，与他们所处的需要层次、与家庭内外的互动方式，以及老年人特定的心理健康状态有密切关系[15]。

对于“老老人”来说，配偶之间的关系是比较复杂的。本研究发现，有的老年人的配偶主动为对方寻求医疗帮助，也有的配偶之间则不相往来。由于通常配偶中男性早亡者多，所以女性老年人要经过从配偶照顾者向子女照顾对象的转变，然而从给予到获得的转换并不容易。这一代女性老年人出生在婴儿潮之前，通常保持传统的文化和信念，没有自己收入或收入较少，因此失去配偶的女性老年人的经济基础比较弱，其支持和照顾的程度基本上取决于子女，依赖代际间的反哺模式[16]。

照顾“老老人”的子女，也往往是老年人(年轻老人)或接近老年，属于婴儿潮出生群组。与当代家庭相比，“老老人”往往有较多子女。但这并不意味着“老老人”有更多的家庭内受照顾机会，照顾老年人的家庭成员往往是女性子女以及女性子女的家庭。本研究发现，子女照顾老人具有很大不确定性，同时因为“老老人”存在多个子女的现状，“有子无养”的情况并不少见。子女往往不在老年人身边，也有老年人的子女本身也是老年人。这是目前随着医疗技术的飞速发展，人类平均年龄逐步增加的情况下存在的普遍问题，即“年轻老人”如何照顾“老老人”。为了照顾上辈，子女要分配出给自己家庭的时间和经历，有的子女甚至要辞去自己的有薪工作。因此在照顾老人的事情上存在子女间或子女与老人间的矛盾。

子女对老年人照顾的文化促成因素则是传统孝道的社会规范。有香港学者认为，病时的床前照顾被社会和老年人视为最期望的孝道，而平时子女对老年人的尊重和提供照顾的及时性，是社会和老年人对子女间孝顺差异(filial discrepancy)的重要标志。在老年人出现功能受限和经济拮据的情况下，子女对老年人提供的照顾和资助则更能预测老年人的心理健康(快乐)水平[17]。

本研究显示，老年人对家庭之外的人来家照顾帮助是排斥的。研究表明，主要的障碍因素是经济(这代老年人往往经济拮据，或需要子女接济)、安全(保姆给老年人带来的潜在危险)、习惯(长期独居的生活习惯)、有用性(请人帮忙意味着老年人丧失自理能力)等方面的考虑。然而，有些老年人会走出家庭在社区里获得同伴支持、信息交流、外行人建议等。相对于男性老年人，女性老年人更倾向在家庭外获得帮助(有的老年人因外出或下楼导致跌倒骨折)，男性老年人则更倾向于留在家中。老年人与社区的联系(connectedness)与其全面的健康和生活质量有密切联系，需要进一步研究和关注[18]。

3.2.4 老年人与医疗和照护服务的互动 医护人员对老年人的理解，不仅仅是医学界与外行人的互动过程，更是相隔数代的医患双方的跨代交流过程。这个过程可以通过民族志研究得以实现。本研究发现，老年人对医院服务(住院服务)的感受是恐惧，主要表现为否认疾病和逃避。老年人以往在医院的经历，是与急病、重病、复杂病有关的。“老老人”对去医院有“可能回不来”的预期。

老年人对社区健康服务的关系是通过长期互动形成的，全科医学的连续性服务本质是建立关系的基础。具有全科医学知识和理念的医护人员，通过不断实践连续性服务的过程，得以强化这种互动。研究者认为，老年人与全科医生的关系是一个渐进的过程，并通过某些特定的事件得以强化。比如反复因血糖升高出现酮症而入院的老年人，因为全科医生的介入管理，避免再次入院。

“老老人”对照护机构(养老院、老年医院)的服务是排斥的。本研究的老年人绝大多数明确表达在家养老。这种排斥可能与对护理员的不信任有关，但同时也有社会心理学因素的作用。照护机构(养老院)通常被社会认为是“人生的最后一站”，这种明喻让老年人感到恐惧。照护机构不被认为是“自己家”，在养老院完成人生最后一步这与终老在家的传统相悖。进入养老机构也可能被映射为子女的不孝，老年人和子女都不情愿被社会归入这种偏离。老年人的这些认识和感受，给社区内的居家服务(家庭病床、入户巡诊)或邻家服务(老年日照中心、社康中心)提供合理性的依据。

3.3 本研究的特点和进一步的研究 本研究的特点在于全科医生在临床医生定位的基础上，向其他学科研究方法领域的外延。它的特点在于使用了“因人而异和因地制宜”的决策信息支持，它的不足在于事实不能“推而广之”。研究者认为，最重要的除了以人为本的考虑之外，其对社会维度的观察视角和方法是可以被其他研究者借鉴的。

民族志研究可以得到实证研究或定量研究所不能得到的信息，同时民族志研究是对惯用和擅长实证研究的医学研究者的挑战。首先，民族志研究的设计中是没有假设的，而是通过直接观察而启发出假设(通常是多个假设)，从而指导后续的实证研究或试验研究。第二，民族志研究的结果并非是中立的，而是折射出了研究者本人的价值和观点，研究者必须要对直接观察到的事情进行自己的主观反思，这种反思并非是纠偏的，而是发掘研究对象想法和行为在个体上的特异性。在本研究中，可以发现研究者(全科医生)与老年人和家属一直保持着互动，双方的洞察、行为和认知在互动中发生着改变，而且这些改变也属于研究数据；这种研究者和被研究者之间的关系特征，是其他研究(特别是定量研究)所没有的。研究者其实也一直在注意潜在的偏差来源，以及对观察结果的质量和可信性的影响。

对民族志所产生的观察数据的分析，也与定量方法不同，主要采用的是多源印证(triangulation)、数据饱和(saturation)、加厚表述(thick description)方法。多源印证是通过多个角度(知情人)的观察来加强某个行为潜在原因观察结果的可信性；数据饱和是直到没有新的发现时才停止观察；加厚表述是研究者“把研究对象的皮肤覆盖在自己身上”，即用研究对象的特定视角来解释观察到的事物或行为。

研究报告撰写也与通常的医学文献不同。报告具有明确的文化敏感性，报告的方法学表述也是医学界所不熟悉的。而且，报告会出现大篇幅的定性数据，这对有字数要求的医学杂志来说也是挑战。对于习惯于“推论”或把结论推而广之的医学研究者来说，也应该注意到社会学研究关注“深入发掘”而非“总而言之”的方法学特性。

对老年人的民族志研究，难点在于对老年人的儿时情况和重要生活事件的了解，以及对配偶和子女关系的观察。而这些历史、事件和关系，往往是形成老年人认知和信念，以及个体行为(寻求帮助行为)的重要决定因素。本研究是作者在社会学研究方面的初步尝试，数据采集并非是完整和单纯的社会学研究，而是研究者在提供临床服务的同时，加上了社会学的视角对老年人医疗和照顾需要及利用的直接观察。目前的全科医学服务中还没有一个简要的框架来帮助医生了解这些信息，而且这些信息的采集也耗费时间。有必要帮助全科医生开发简洁并实用的民族志框架，以此框架采集的信息用于支持老年人医学和照顾服务计划，这是非常有帮助的。另外，还应该进一步探讨民族志方法在全科医学职业化培训中的应用[19]。

志谢：诚挚感谢参与本研究的8位老年人和家属，以及参与数据收集的黄贝岭社区健康服务中心的医护人员、黄贝岭工作站的社工。

作者贡献：黄文静是课题负责人，负责研究的设计、文献查阅以及数据收集、整理和分析，同时负责文章的撰写和修改。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Medical and Caring Needs of Older People from Sociological PerspectiveHUANGWen-jing1,2

1.SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510182,China

2.HuangbeilingCommunityHealthServiceCenter,LuohuDistrict(LuohuHospitalGroup),Shenzhen518003,China

Objective To understand the medical and caring needs of the older people,and to explore the enabling and obstructive factors that affect their perception of the medical and caring needs and their access to and use of these services.Methods In May 2016,8 aged people were selected from 100 old people that participated in the comprehensive health assessment of Huangbeiling Community,Luohu District as the research objects.Participants were born between 1918 and 1952,aged from 64 to 98;3 males and 5 females.The ethnographic research method was applied in the study.The researchers are general practitioners who paid attention to the health and well-being of the older people in community health service centers in Huangbeiling.Results (1) The older people had experienced and were experiencing significant social changes.(2) In the marriage relationship,the female old people mostly played the role of caregiver and conformist,neglected or denied their own needs,and most female "old people(aged≥80)" had lost support of their spouse.(3) The older people had many children,and their relationship between generations was complex.(4) Most of the older people wished to be their own master and take care of themselves,and practised what they preach.They were reluctant to let nanny go into the family for the quality of service,their own security,and balance of their own value.(5) Women had more community partners and participated in community activities,while men were most isolated from society.The sources of information for the older people were mostly from the media or by word of mouth,and the formal information is relatively less.(6) The older people showed fear and avoidance to the hospital,and more likely to choose community health services,their interaction with the community health care staff depended on the continuity and initiative of general health care services.(7) The older people most had comorbidity and in complex state of disease,but this had no necessary relation to perceiving needs and service utilization of the older people.With respect to disease type,their self-positioning and health beliefs had greater effects on the search and use of services.Conclusion General practice should focus on the life experiences of the older people,family and friends,community and environment,health beliefs,and experiences of medical services,which are important for understanding their help-seeking behavior and service utilization.The designer and providers of aging services should observe that the older people born before the baby boom have more traditional cultures and beliefs,have specific needs for expression,behavior and interaction,and pay particular attention to the social isolation of male old people.In developing aging in place and pension service and medical service integration,attention should be given to horizontal and vertical relationships within the family of the older people,their interaction with the outside of the family,and the enabling or obstructive effects of these interactions.Fear and avoidance of services in hospitals among the older people,as well as the progressive development of their relationship with community health care workers suggest that community health care workers should enhance their ability of assessing and understanding the needs of the older people,and provide the older people with culturally sensitive and responsive services by physical psychological and social models.Ethnography is a method to observe and analyze the service object from sociological perspective,provides a unique information basis for the design of service system,meets the whole human and people-centered view of general practice,and helps to provide residents with better quality service.

Aged;Health services needs and demand;Community health services;General practice;Ethnography

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.017

2016-12-26；

2017-01-26)

1.510182 广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院

2.518003 广东省深圳市罗湖医院集团黄贝岭社区健康服务中心