眼科急诊的处理与全科医生规范化培训的探讨

焦 剑，华 文



·全科医学教育研究·

眼科急诊的处理与全科医生规范化培训的探讨

焦 剑，华 文*

眼科学是全科医生规范化培训的组成部分，通过培训提高全科医生的眼科临床能力，尤其是处理眼科急诊能力，对患者获得有效、正确诊治具有重要意义。本文首先通过眼科急诊病例分析，提出眼科急诊的院前急救与转诊应成为全科医生规范化培训的重要内容，并从全科医生角度把可能遇到的眼科急诊进行分类讨论，同时对全科医生接诊眼科急诊后如何快速有效地转诊进行初步探讨。在全科医生规范化培训过程中，通过提高全科医生对于眼科急诊的处理能力，培养出更高水平的全科医学人才，使全科医生能更好地胜任“健康守门人”的工作。

全科医生；教育,医学；眼科学；急诊处理；病人转诊

焦剑，华文.眼科急诊的处理与全科医生规范化培训的探讨[J].中国全科医学，2017，20(7)：838-841.[www.chinagp.net]

JIAO J,HUA W.Discussion on ophthalmological emergency treatment and standardized training for general practitioners[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：838-841.

全科医学是综合性医学专业学科，面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科等于一体，其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层医疗机构提供预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、急危重症患者的院前急救与转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务[1]。世界各国的医疗实践均证明，发展全科医学是现代医学发展的必然趋势，以全科医生为骨干的社区卫生服务将成为低成本、高效率的医疗体系的基础[2]。

近年来，首都医科大学附属北京朝阳医院眼科逐步开展全科医生的规范化培训工作。在此过程中，以全科医生规范化培训教学大纲中眼科相关内容为指导，并根据目前我国全科医生临床工作中的实际情况，对全科医生的培训取得丰富的经验。现结合临床过程中的具体眼科临床病例，对全科医生规范化培训中眼科学培训相关内容进行探讨。

1 病例简介

患者1，女，学生，因“实验试剂入眼2 h”就诊。经问诊，患者右眼溅入的实验试剂为链脲霉素。患者曾自行对右眼稍做清洗，然后就诊于校医院。接诊医生给予患眼遮盖后嘱其到眼科就诊。

患者2，老年女性，因“头痛、恶心、呕吐3 d”就诊。患者有高血压病史多年，3 d前开始出现头痛、恶心、呕吐，前往社区医院就诊。接诊医生根据患者目前症状及高血压病史，考虑神经内科疾病，影像学检查发现患者腔隙性脑梗死，给予静脉输液治疗3 d后症状无明显好转。治疗过程中发现患者右眼明显充血，嘱患者到眼科就诊，确诊为急性闭角型青光眼。

患者3，老年男性，因“左眼突然视物不见2 d”就诊。患者有高血压病史，2 d前无明显诱因左眼突然视物不见，无其他明显不适。曾到社区医院咨询，社区医生发现患者血压较高，认为左眼突发视物不见可能与老年人常见的短暂性脑缺血发作有关，嘱其口服降血压药物，回家休息。2 d后，患者自觉左眼视力无明显恢复，隧自行来眼科就诊,确诊为左眼视网膜中央动脉阻塞。

患者4，青年男性，建筑工人，因“右眼铁块击伤后视物不见1 d”就诊。患者1 d前在工作中不慎被铁块重击右眼，右眼出血并伴视力明显下降。曾到就近卫生院诊疗，医生接诊后发现右眼开放性损伤，并且创口污染严重，急诊给予清创处理，并将污染组织清除，给予包扎患眼及抗生素预防感染治疗后转诊。

上述个案，首诊医生主要为基层医院的全科医生，在处理上均存在明显的缺陷，甚至是严重的错误，可能会给患者造成严重的视功能损害。

2 眼科急诊的院前急救与转诊应成为全科医生规范化培训的重要内容

2.1 对全科医生进行眼科急诊培训的必要性和优势 一般认为，80%以上的外界信息通过视觉提供[3]305。眼部解剖结构及生理功能精细复杂，全身及眼部各种疾病均易造成视功能的损害，而视功能的严重损害给患者的生活、学习和工作带来巨大的不利影响，因此要特别重视提高全科医生的眼科临床水平。但是，我国部分全科医生学历偏低，眼科临床水平不高[4]。尤其对于一些常见的眼科急诊，不少全科医生要么不知如何处理，从而盲目转诊，浪费了宝贵的抢救时间；要么处理原则错误，造成误诊或误治，给患者视功能带来无可挽回的损害[5]。根据我国全科医生的培训现状及国外全科医生培训经验，笔者认为我国全科医生规范化培训中眼科学相关培训的主要内容应包括社区眼病防治、眼科急诊的院前急救与转诊两部分。关于社区眼病防治相关内容，在现行的全科医生规范化培训教学大纲中已做出较为详细的规定[5]。而关于眼科急诊的院前急救与转诊，在现行大纲中尚无明确规定。按照发达国家通行的做法以及全科医学的现状，全科医生应有能力提供社区急危重症患者的院前急救[6-7]。由全科医生对眼科急诊患者实施院前急救与转诊，在利用救治的“黄金时间”方面具有得天独厚的优势，最大限度地为专业的眼科急救赢得时间，为后续治疗打下坚实的基础。因此，眼科急诊的院前急救与转诊也应成为全科医生规范化培训的重要内容。

2.2 对原有教学大纲内容酌情增减 全科医生进行眼科学培训的时间非常有限，一般为2周左右，并且以门诊学习为主。根据目前我国全科医学发展的实际情况，全科医生不可能有足够的学习时间和实践机会达到专业眼科住院医师水平。因此要本着“有所为，有所不为”的原则，重新修订全科医生规范化培训关于眼科学培训大纲的内容。笔者认为，一方面全科医生在较短的眼科培训时间内，应该充分强调掌握眼的基本解剖与生理相关知识，了解眼科相关的基本理论，熟悉眼科常见病的诊断及治疗原则等。另一方面，全科医学在我国还处于发展完善阶段[8]，全科医生多来自基层单位，社区医院一般缺乏专业的眼科设备。因此现行培训大纲要求全科医生能够熟悉白内障、青光眼的手术适应证、禁忌证，了解眼底病激光治疗的适应证等内容[5]，对全科医生来说不太现实，可暂时不做要求。相反，在全科医生眼科培训过程中，对不依赖专业设备的眼科物理检查和基本眼科操作就显得格外重要，例如，应用视力表检查视力、眼科小手电的斜照法检查、指测眼压、直接检眼镜检查眼底、冲洗结膜囊和泪道等。

3 分类讨论全科医生应该掌握的眼科急诊

如前所述，全科医生在利用救治的“黄金时间”方面具有得天独厚的优势，因此眼科急诊的院前急救相关内容应列入全科医生眼科规范化培训的一部分，并且作为重要内容加以重点培训。与内外科相比，眼科急诊数量相对较少，可以简单归纳为几类，并且每类又具有相似的临床表现和相近的急诊处理原则。这就为全科医生在较短的时间内掌握相关内容提供了较大方便。从全科医生便于学习和掌握的角度出发，眼科急诊主要可分为以下4类，现就眼科急诊常见病、临床表现、基本处理原则和操作技能进行分类讨论。

3.1 化学性眼创伤 包括各种腐蚀性、刺激性或有毒化学物品所致眼部损伤。患者一般有明确的化学物品接触史，常伴有明显的眼红、畏光、流泪等刺激症状。该类眼科急诊根据病史，采用眼科小手电检查，一般无需其他专业眼科设备即可做出明确诊断。全科医生急诊处理的第一原则就是在伤眼表面麻醉后给予彻底冲洗，减轻化学物质造成的持续损伤。为此全科医生需要掌握冲洗结膜囊这一基本眼科操作。患者1暴露的链脲霉素为有毒化学品，能够损害胰岛β细胞，常用于实验动物诱导糖尿病模型。接诊医生未给予彻底清洗伤眼，反而给予包扎，可能促进链脲霉素通过结膜囊吸收而造成全身损害，因此处理方法明显错误。

3.2 机械性眼创伤 可分为开放性眼创伤和闭合性眼创伤。全科医生应重点掌握各类开放性眼创伤的急诊处理。此类患者多具有明确眼部机械性创伤史，眼部可呈现出血、水肿、皮肤裂伤、皮下气肿或瘀血等表现，视力可呈现不同程度下降，同时可能伴有全身其他部位不同程度创伤。根据病史，采用眼科小手电检查基本可初步诊断。全科医生首先需评估患者全身状况，全身情况允许前提下，给予包扎止血、抗感染、预防破伤风等处理。如果社区医院条件允许并且接诊全科医生具有相关外科处理技术，可通过缝合等方法将开放性创口关闭。处理此类眼科急诊，全科医生应遵循一般外科处理原则和方法。但同时还应特别注意，眼部组织结构精细，功能复杂；同时眼部组织血供较丰富，抵抗力相对较强。因此即使对于污染较重的创口，也不应随意将眼部污染组织剪除，以便为将来眼科医生二期处理提供条件。本文基层医生在处理患者4开放性眼创伤时，因剪除污染组织而造成眼内虹膜、脉络膜等组织缺损较多，无法进行有效的二期手术修复，最终导致眼球萎缩。

3.3 急性青光眼 在临床中主要指急性闭角型青光眼大发作。急性青光眼发病急骤，症状剧烈，给患者带来极大痛苦，视功能损害严重，并且该病易与神经科、胃肠道系统疾病混淆，因此是眼科急诊中的重点内容。急性青光眼处理相对较复杂，抢救必须争分夺秒，对于全科医生来说不易在短期内完全掌握。但是，典型的急性青光眼发作临床表现特点鲜明，诊断要点明确，确诊不需要复杂的专业眼科设备，因此全科医生在及时发现急性青光眼并给予迅速转诊方面责无旁贷。急性青光眼主要表现为患眼剧烈眼胀、眼痛、畏光、流泪、视力严重下降，同时可伴有明显头痛，常见恶心、呕吐等。患者视力可迅速下降，采用眼科小手电侧照法检查患眼可见结膜充血、角膜水肿、前房极浅，指测眼压可发现患眼“坚硬如石”。通过上述典型临床表现，全科医生可迅速做出正确诊断，如果所在社区医院具备条件，应立即给予降眼压处理；如果不具备条件，全科医生应在最短时间内向专业眼科医生转诊。对于典型的急性青光眼，全科医生仅需要掌握眼科小手电侧照法检查、视力检查及指测眼压等基本眼科技能，即可做出正确诊断。接诊医生将患者2急性青光眼误诊为神经系统疾病，耽误治疗时间，给患者视功能造成严重不可逆损伤。临床类似情况多次发生，因此需加强对全科医生眼科学相关培训。

3.4 视网膜动脉阻塞 包括视网膜中央动脉阻塞和分支动脉阻塞。该病发病率不高，但多数眼科医生认为该病是眼科领域内“最急的眼科急症”。其临床特点明确，诊断相对比较简单，并且该病的急诊抢救措施主要为内科方法，治疗原则与全科医生所熟悉的心肌梗死、脑梗死的处理有相似之处，因此，全科医生有必要也有能力掌握该病的诊断和院前急救。视网膜动脉阻塞的典型临床症状表现为单眼突发急性无痛性视力丧失或部分视野缺失，患者多伴有高血压、动脉硬化等病史。采用眼科小手电检查可见患眼瞳孔直接对光反射消失或明显减弱，间接对光反射存在。采用眼科常用的直接检眼镜检查眼底，可见视网膜动脉变细、视网膜灰白色水肿及典型“樱桃红点”现象或“前锋”现象。视网膜动脉阻塞的急诊抢救处理原则包括：迅速给予吸氧、扩张血管、降低眼内压力、增加视网膜血供等措施。一般认为，患者发病90 min内是否接受上述治疗与预后直接相关[3]306。全科医生仅需要眼科小手电及直接眼检镜，具备视力检查、瞳孔对光反射检查和检眼镜检查等基本眼科技能，即可做出正确诊断。本文接诊医生未对患者3进行基本眼科检查，未能及时诊断并给予相应眼科急救措施，错过抢救最佳时间，虽然眼科医生给予全力救治，但患者视力恢复较差，1年后出现视神经萎缩。

4 建立快速而有效的转诊途径

全科医生处于临床医学最前沿，是社区居民的“健康守门人”。将患者转诊到适宜级别的医疗机构接受服务和治疗，是完善全科医生“健康守门人”作用的重要措施及经验[9-10]。受医疗条件和技术水平的限制，全科医生在发现眼科急诊患者并给予初步急诊处理后，仍需将大部分眼科急诊患者快速而有效地转诊到眼科专科医生处接受进一步治疗。因此，需通过规范化培训，提高全科医生眼科临床水平，使其能够在以大量内科慢性病为主的患者中，迅速发现可能的眼科急诊患者。同时，需通过基层医院与具备眼科专业处理能力的上级医院进行沟通与协调，建立一条快速转诊的绿色通道，确保患者尽快转诊。

总之，眼科急诊的院前急救与转诊应成为全科医生规范化培训的重要内容。在全科医生通过时间相对有限的规范化培训，处理眼科急危重症的临床过程中，应达到两个层次的要求，可总结为“及时发现不耽误，正确处置打基础”。基本要求：全科医生可迅速、准确地发现和判断在社区医疗机构就诊的各类急危重症患者，及时向专业眼科机构转诊，避免误诊误治；较高要求：全科医生通过不断的理论学习和临床经验积累，在迅速和准确识别眼科急危重症患者的前提下，可提供正确的初步急诊处置，最大限度减少眼科急危重症患者治疗的空白时间，给专业眼科医生赢得抢救时间，为专业的眼科后续治疗提供良好的基础，并正确转诊。通过完善的全科医生规范化培训，切实提高全科医生对眼科急诊的处理能力，培养出更高水平的全科医学人才，使全科医生能更好地胜任社区居民“健康守门人”的工作。

作者贡献：焦剑进行课题设计与实施、资料收集整理、成文并对文章负责；华文进行课题设计与评估、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Discussion on Ophthalmological Emergency Treatment and Standardized Training for General Practitioners

JIAOJian,HUAWen*

DepartmentofOphtalmology，BeijingChao-yangHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100020,China

*Correspondingauthor：HUAWen，Chiefphysician；E-mail：huawen01@aliyun.com

Ophthalmology is the component of standardized training for general practitioners.Improvement of the ophthalmic clinical ability of general practitioners,especially their ability of dealing with ophthalmological emergency through training is of great importance for patients to acquire effective and correct diagnosis and treatment.Firstly through analysis of the ophthalmological emergency cases,the paper proposes that the pre-hospital care and referral of ophthalmological emergency should be the important part of standardized training for general practitioners.Then the paper makes a classified discussion on the possible ophthalmological emergencies from the perspective of general practitioners,and meanwhile preliminarily discusses how to carry out the patient transfer rapidly and effectively after receiving ophthalmological emergencies.In the process of standardized training for general practitioners,through improving general practitioners′ handling ability of ophthalmological emergencies to cultivate general practice talents of higher levels,so that they can better suit for the gatekeeper of health.

General practitioners;Education,medical;Ophthalmology；Emergency treatment；Patient transfer

R 192.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.016

2016-08-08；

2016-12-12)

100020北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院眼科

*通信作者：华文，主任医师；E-mail：huawen01@aliyun.com