18例胰岛细胞瘤的临床特点及诊治体会

周俊伟，杨建梅，吴红花，董爱梅，袁戈恒，姚 军，王 薇，高燕明，张俊清，郭晓惠

·临床诊疗提示·

18例胰岛细胞瘤的临床特点及诊治体会

周俊伟，杨建梅*，吴红花，董爱梅，袁戈恒，姚 军，王 薇，高燕明，张俊清，郭晓惠

目的 探讨胰岛细胞瘤的临床特点、诊治方法及转归。方法 回顾性分析2000年1月—2013年4月北京大学第一医院收治的18例胰岛细胞瘤患者的临床特点、诊断和治疗方法、转归等资料。结果 18例患者中，男女比为1∶2；年龄为18～83岁，中位年龄51岁。16例为功能性胰岛细胞瘤，2例为无功能性胰岛细胞瘤，功能性胰岛细胞瘤均为胰岛素瘤，其中2例合并糖尿病。胰岛素瘤患者临床上均有典型的Whipple三联征；血糖为0.85～2.56 mmol/L，同时胰岛素水平>10 mU/L有16例，胰岛素释放指数>0.4有11例，胰岛素释放修正指数>100有14例。胰岛素瘤患者行B超检查11例，5例阳性；行增强CT检查14例，11例阳性。行B超、CT检查均阴性的3例患者分别经胃镜超声、经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(PTPC)、剖腹探查术中B超及分段采血方法进行诊断。17例胰岛细胞瘤患者行手术治疗，其中行肿瘤局部切除术10例，胰腺体尾部切除术6例，Whipple术式1例。患者术后均未出现严重并发症，胰岛素瘤患者术后低血糖均恢复。结论 胰岛细胞瘤以功能性胰岛素瘤居多，少数合并糖尿病，确诊需有典型的Whipple三联征、胰岛素水平测定及胰岛素释放指数定性诊断，增强CT定位检查阳性率高。胰岛细胞瘤良性率高，治疗以外科手术为主。

腺瘤，胰岛细胞；胰岛素瘤；诊断；治疗

胰岛细胞瘤又称胰腺内分泌肿瘤，是相对少见的一种胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的1%～2%，据美国国家癌症机构监测其发病率为0.43/100 000[1]。临床上根据其是否具有内分泌功能分为功能性胰岛细胞瘤和无功能性胰岛细胞瘤两种。功能性胰岛细胞瘤可分泌有活性的激素并表现出与之相关的临床症状，如胰岛素瘤表现为低血糖，胰高血糖素瘤表现为高血糖等，常见功能性胰岛细胞瘤包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)和生长抑素瘤等。胰岛素瘤占功能性胰岛细胞瘤的35%～40%。无功能性胰岛细胞瘤更多见，占胰岛细胞瘤的75%～85%[2]，无功能性肿瘤多因肿瘤压迫症状或体检发现。由于胰岛细胞瘤少见，临床上易被误诊而延误治疗，本研究回顾性分析北京大学第一医院近10余年收治的胰岛细胞瘤患者，探讨其临床特点，并分析总结诊治经验，以期为临床诊治提供借鉴，降低胰岛细胞瘤的误诊及误治。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2000年1月—2013年4月北京大学第一医院收治的胰岛细胞瘤患者18例，其中17例经手术及病理证实，1例临床确诊，拒绝手术。

1.2 方法 回顾性分析18例患者的临床特点、诊断和治疗方法、转归等。

2 结果

2.1 一般资料 18例患者中，男6例，女12例；年龄18～83岁，中位年龄51岁，其中<30岁3例，30～60岁9例，>60岁6例；功能性胰岛细胞瘤16例，均为胰岛素瘤，无功能性胰岛细胞瘤2例；16例胰岛素瘤患者从出现临床症状至确诊历时0.5个月～20年，其中<1年3例，1～5年10例，>5年3例。

胰岛素瘤临床特点：12例患者表现为心慌、头晕、多汗等交感神经兴奋症状，10例患者表现为抽搐、晕厥、昏迷，2例患者表现为嗜睡、定向力下降。患者均以空腹低血糖为主，发病时血糖水平为0.85～2.56 mmol/L，同时胰岛素水平>10 mU/L有16例，胰岛素释放指数〔胰岛素(mU/L)/血糖(mg/ml)〕>0.4有11例，胰岛素释放修正指数{胰岛素(mU/L)×100/〔血糖(mg/ml)-30〕}>100有14例。2例患者既往有糖尿病病史，其中1例为女性，57岁，患糖尿病26年，曾应用磺脲类降糖药和胰岛素治疗，出现低血糖症状时间为2个月；另1例为男性，83岁，患糖尿病6年，应用胰岛素治疗，出现低血糖症状时间为半个月，两者均以空腹低血糖为主，偶有餐后低血糖，停用降糖药物后仍反复发作，查肝肾功能及皮质醇、生长激素均无异常，经手术治疗病理检查诊断前者为单发胰岛素瘤，后者为多发胰岛素微腺瘤。

2例无功能性胰岛细胞瘤患者均为体检时B超意外发现胰腺肿块就诊，血糖均在参考范围。

2.2 诊断方法 16例胰岛素瘤患者行B超检查11例，5例阳性；行增强CT检查14例，11例阳性。行B超、CT检查均阴性的3例患者分别经胃镜超声、经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(PTPC)、剖腹探查术中B超及分段采血方法进行诊断。2例无功能性胰岛细胞瘤患者B超检查均阳性，增强CT检查均阳性。

2.3 肿瘤特征及手术治疗 16例胰岛素瘤患者中单发胰岛素瘤14例，多发胰岛素瘤2例；肿瘤直径<3 cm 15例，≥3 cm 1例；瘤体位于胰头4例，胰体4例，胰尾8例；15例患者行手术治疗，其中行肿瘤局部切除术9例，胰腺体尾部切除术5例，Whipple术式1例；良性肿瘤14例，恶性肿瘤1例。2例无功能性胰岛细胞瘤患者均为单发、良性肿瘤；肿瘤直径<3 cm 1例，≥3 cm 1例；瘤体位于胰头1例，胰尾1例；行肿瘤局部切除术1例，胰腺体尾部切除术1例。

2.4 治疗效果 15例胰岛素瘤患者行手术，术后低血糖症状均消失，患者血糖在术后30 min均明显升高，术后1 d血糖均>4.00 mmol/L。无术后死亡的病例，均治愈出院。2例患者术后出现胰瘘，经充分引流并应用生长抑素等治疗后治愈。2例无功能性胰岛细胞瘤患者术后恢复良好，均顺利治愈出院。

3 讨论

胰岛细胞瘤是胰腺肿瘤中少见的类型。既往报道可发生于各年龄组，以30～60岁居多，男性略高于女性[1]。本组18例患者中，男女之比为1∶2，30～60岁中青年患者居多，中位年龄51岁。且功能性胰岛细胞瘤均为胰岛素瘤，表明在功能性胰岛细胞瘤中以胰岛素瘤最为常见。

胰岛素瘤的临床表现为低血糖，低血糖的确诊需根据Whipple三联征：(1)低血糖症状；(2)发作时血糖<2.8 mmol/L；(3)进食或静脉注射葡萄糖后症状可迅速缓解。但老年人因交感神经兴奋性下降，部分患者低血糖时仅表现为神经系统症状，而在心内科、神经科等专科就诊，易误诊为冠心病、癫痫、神经官能症等疾病。本组16例胰岛素瘤患者中有12例出现交感神经兴奋症状，提示有1/4的患者无典型的低血糖症状，而表现为嗜睡、昏迷等神经系统症状，临床上容易误诊。本组患者从出现症状到确诊时间长，多数为1～5年，最长达20年，有必要提高临床医师对低血糖的认识。

低血糖的病因较多，如肾上腺功能低下、垂体功能低下、肝肾衰竭及胰岛素自身免疫综合征等，应进一步鉴别诊断。低血糖发作时测血浆胰岛素水平，胰岛素>10 mU/L，胰岛素释放指数>0.3或胰岛素释放修正指数>100均高度提示胰岛素瘤[3]。本组16例功能性胰岛细胞瘤实验室检测发病时血浆胰岛素均>10 mU/L，11例胰岛素释放指数>0.4，14例胰岛素释放修正指数>100。

本组16例胰岛素瘤患者中2例既往有糖尿病病史。胰岛素瘤合并糖尿病概率极低，既往文献多为个案报道[4-5]。2013年TOAIARI等[6]报道，在33例确诊的胰岛素瘤患者中，7例既往诊断为糖尿病或糖耐量异常，提示随着糖尿病发病率增高，糖尿病合并胰岛素瘤亦逐步增加，糖尿病患者发生低血糖也应考虑是否存在胰岛素瘤。糖尿病合并胰岛素瘤诊断困难，首先糖尿病出现低血糖多考虑与降糖药物或胰岛素治疗有关，其次是否合并肝肾功能异常等器质性疾病，另外还与肾上腺皮质功能减退等致升糖激素分泌不足、是否存在胰岛素抗体等有关，只有排除以上各种因素，停用对血糖有影响的药物后，仍反复出现低血糖，才需考虑胰岛素瘤。糖尿病合并胰岛素瘤的具体机制尚不十分清楚。

功能性胰岛细胞瘤瘤体多数较小，定位诊断比较困难；无功能性胰岛细胞瘤由于发现较晚，瘤体较大，定位诊断相对容易[7]。术前如果能够确定瘤体的数目、大小和位置，有助于制订治疗方案，避免盲目手术及缩短术中探查时间。目前检查方法很多，腹部B超检查因其无创伤性、费用低、重复性强，常作首选筛查，但由于瘤体大小、位置以及人为等因素，胰岛细胞瘤检查阳性率低，CT 和MRI检查阳性率增高，薄层增强CT相对更高，既往文献报道腹部B超阳性率为36.8%～61.0%，CT为63.3%～84.2%，MRI为31.6%～75.0%[8]。以上检查仍不能发现的瘤体可行胃镜超声、PTPC、术中超声、正电子发射计算机断层显像(PET)-CT等检查，均有较高阳性率。本组患者胰岛素瘤<3 cm者15例，经B超检查阳性率为5/11，增强CT检查阳性率为11/14，B超、CT均不能检出者经胃镜超声、PTPC、剖腹探查术中B超及分段采血方法各检出1例为阳性。无功能性胰岛细胞瘤最大直径为5.9 cm，B超、CT检查阳性率为2/2。定位诊断尽量按照先易后难，先无创后有创的规律进行，当常规检查B超、CT等不能定位时可考虑行胃镜超声、PTPC、剖腹探查术中B超及分段采血方法等进一步定位检查。

杨志英等[9]对国内近20年胰岛素瘤的回顾性分析表明，胰岛素瘤多为单发，多灶者占8.7%，多为良性，仅4.4%为恶性，胰头、体、尾分布大致相近，瘤体大小与临床症状无关。外科切除是彻底治愈胰岛细胞瘤唯一有效的方法，总治愈率为91.2%。根据病情可选择的手术方式有：(1)肿瘤局部切除术；(2)胰腺体尾切除术；(3)胰十二指肠切除术。随着微创外科的发展，经腹腔镜摘除胰岛细胞瘤手术由于其手术时间短，创伤小，恢复快，随访无复发，被认为是一种很好的替代开腹手术方法。本组18例胰岛细胞瘤中16例为单发，2例为多发，1例为恶性。本组18例患者中行手术治疗17例，以肿瘤局部切除术为主，其次为胰腺体尾切除术，有2例经腹腔镜治疗。所有术后患者中有2例出现胰漏、1例1年后出现肝转移外，余未出现明显并发症及复发。特别指出的是术后肝转移患者的胰岛细胞瘤直径约10 cm，经病理诊断提示为恶性，提示胰岛细胞瘤瘤体越大，其恶性风险越高。

综上所述，胰岛细胞瘤发病率较低，中青年多见，功能性胰岛细胞瘤以胰岛素瘤最为常见，由于其早期症状不典型，易误诊漏诊，根据临床Whipple三联征，结合胰岛素测定，尤其是胰岛素释放指数和/或胰岛素释放修正指数，尽早定性诊断。增强CT检查定位诊断率高，可做首选，必要时可行内镜超声、PTPC等进一步检查，剖腹探查术中B超及分段采血也有助于肿瘤定位。手术是胰岛细胞瘤主要治疗方式，以肿瘤局部切除术为主。随着腹腔镜新技术的广泛应用及其优越性，未来通过腹腔镜治疗胰岛细胞瘤将会得到更快发展。

作者贡献：周俊伟、杨建梅进行文章的构思与设计、数据整理、统计学处理、结果的分析与解释；吴红花、董爱梅、袁戈恒、姚军、王薇、高燕明、张俊清、郭晓惠进行研究的实施与可行性分析；周俊伟进行数据收集、撰写论文；杨建梅进行论文的修订、负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

[1]MCKENNA L R,EDIL B H.Update on pancreatic neuroendocrine tumors[J].Gland Surg，2014，3(4):258-275.DOI:10.3978/j.issn.2227-684X.2014.06.03.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南(2014)[J].中华肝胆外科杂志，2014,20(12):841-844.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.12.001. Pancreatic Surgery Group of Surgery Branch of Chinese.Guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic neuroendocrine neoplasms(2014 edition)[J].Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery，2014,20(12):841-844.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.12.001.

[3]陈家伦,宁光，潘长玉，等.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011：1203-1205. CHEN J L，NING G，PAN C Y，et al.Clinical endocrinology[M].Shanghai:Shanghai Science and Technology Press，2011：1203-1205.

[4]LABLANCHE S,CHOBERT-BAKOULINE M,RISSE O，et al.Malignant insulinoma may arise during the course of type 1 diabetes mellitus:a case report[J].Diabetes Metab，2015,41(3)：258-261.DOI:10.1016/j.diabet.2014.08.004.

[5]KAMOCKI Z K,WODYSKA N A,PRYCZYNICZ A.Co-existence of insulinoma and diabetes:a case report[J].Oncol Lett,2014,8(4):1697-1700.DOI:10.3892/ol.2014.2338.

[6]TOAIARI M,DAVM V,DALLE CARBONARE L,et al.Presentation,diagnostic features and glucose handling in a monocentric series of insulinomas[J].J Endocrinol Invest，2013，36(9):753-758.DOI:10.3275/8942.

[7]刘敏，母义明，潘长玉.胰岛B细胞瘤的诊疗进展[J].中国实用内科杂志,2006,26(22)：1767-1769.DOI:10.3969/j.issn.1005-2194.2006.22.004. LIU M，MU Y M,PAN C Y.Progress in the diagnosis and treatment for islet B cell tumor[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2006，26(22)：1767-1769.DOI:10.3969/j.issn.1005-2194.2006.22.004.

[8]高昊鹏，章志翔，张振松，等.51例胰岛细胞瘤的诊断和治疗[J].中华肿瘤杂志，2013,35(7)：540-542.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2013.07.014. GAO H P,ZHANG Z X,ZHANG Z S,et al.Diagnosis and treatment of 51 patients with pancreatic islet cell tumors[J].Chinese Journal of Oncology，2013,35(7)：540-542.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2013.07.014.

[9]杨志英,赵平,唐伟松，等.国内近20年胰岛素瘤的回顾分析[J].中华医学杂志,2001,81(12):757-758.DOI:10.3760/j:issn:0376-2491.2001.12.017. YANG Z Y，ZHAO P，TANG W S,et al.Retrospective analysis of insulinoma in China in recent 20 years[J].National Medical Journal of China，2001,81(12):757-758.DOI:10.3760/j:issn:0376-2491.2001.12.017.

(本文编辑：贾萌萌)

Clinical Features and Diagnosis and Treatment Experience of 18 Patients with Islet Cell Tumor

ZHOUJun-wei，YANGJian-mei*，WUHong-hua,DONGAi-mei,YUANGe-heng,YAOJun,WANGWei,GAOYan-ming,ZHANGJun-qing,GUOXiao-hui

DepartmentofEndocrinology，PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034,China

*Correspondingauthor:YANGJian-mei,Chiefphysician;E-mail:jianmeiyang20@yahoo.com

Objective To investigate the clinical features,diagnosis,treatment,and outcome of the patients with islet cell tumor.Methods We conducted a retrospective analysis of the data about clinical features,diagnosis,treatment,and outcome of 18 cases with islet cell tumor admitted to Peking University First Hospital from January 2000 to April 2013.Results In the 18 patients,the male to female ratio was 1∶2;median age was 51 years (between 18 and 83 years old).Two cases had non-functioning islet cell tumor,the other 16 cases had insulinoma,a kind of functional islet cell tumor,including 2 cases accompanied with diabetes.Whipple′s triad was found in all the patients with insulinoma:plasma glucose level was 0.85-2.56 mmol/L and insulin value was >10 mU/L in all the patients measured at the time of the symptoms;insulin release index was >0.4 in 11 cases and insulin release corrected index was >100 in 14 cases in the diagnosis of insulinoma.The positive of B ultrasonography in 5 cases and that of enhanced CT scan in 11 cases in tumor localization.Endoscopic ultrasonography,percutaneous transhepatic portal catheterization (PTPC) segment sampling and B ultrasonography and segmental blood sampling during exploratory laparotomy were performed in 3 patients with negative B ultrasonography and CT scan for diagnosing the disease further.Surgical treatment was performed in 17 cases with islet cell tumor,specifically,local resection was carried out in 10 cases,resection of the body and tail of the pancreas was implemented in 6 cases,and Whipple procedure was performed in 1 case.After surgery,no serious complications occurred in the patients and the plasma glucose levels of them returned.Conclusion The majority type of islet cell tumor is functional insulinoma,which is sometimes accompanied with diabetes.Whipple′s triad and the measurement of serum insulin and insulin release index are needed in the diagnosis.Contrast-enhanced CT scan can be used in the localization with a high accuracy.Most patients are benign and can be cured with surgery.

Adenoma,islet cell;Insulinoma;Diagnosis;Therapy

R 736.7

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.022

2016-07-14；

2016-12-20)

100034北京市，北京大学第一医院内分泌科

*通信作者：杨建梅，主任医师；E-mail：jianmeiyang20@yahoo.com

周俊伟，杨建梅，吴红花，等.18例胰岛细胞瘤的临床特点及诊治体会[J].中国全科医学，2017，20(11)：1386-1388.[www.chinagp.net]

ZHOU J W，YANG J M，WU H H,et al.Clinical features and diagnosis and treatment experience of 18 patients with islet cell tumor[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1386-1388.