杂交技术对老年多支复杂冠心病患者早期疗效及预后的影响

杨慎先 李友金 武 刚 王平凡 王枫岭 张 力

(河南省胸科医院心内科，河南 郑州 450003)

1 心外科

杂交技术对老年多支复杂冠心病患者早期疗效及预后的影响

杨慎先 李友金1武 刚1王平凡1王枫岭 张 力1

(河南省胸科医院心内科，河南 郑州 450003)

目的 探讨分期非体外循环微创冠状动脉搭桥(MIDCAB)联合经皮冠状动脉介入(PCI)杂交技术治疗老年多支复杂冠心病患者的早期疗效及预后。方法 选取31例年龄60～83岁多支复杂冠心病患者，用血管内超声(IVUS)和血流储备分数(FFR)对病变进行评估，采取分期非体外循环对前降支(LAD)和左内乳动脉(LIMA)行微创冠状动脉搭桥(MIDCAB)，对非LAD血管右冠状动脉(RCA)和回旋支(LCX)植入支架。观察早期院内指标及随访1～3年主要心血管不良事件情况。结果 复杂病变(B2+C型)占83.2%，人均植入支架1.6个，人均再血管化2.6支，合理使用抗凝抗血小板药物，胸腔引流量(312±195)ml，输血占29%，术后脱机时间(8.0±3.2)h，ICU时间(24±8)h，无PCI及MIDCAB死亡病例，无二次开胸及脑卒中。随访1～3年再血管化PCI 2例，均非LAD病变，再发心绞痛4例，无心源性死亡、急性心肌梗死及急性心衰病例。结论 合理选择病例，科学评估病变，分期杂交技术可用于多支复杂病变的老年冠心病患者，早期及预后安全有效。

杂交技术；微创冠状动脉搭桥；经皮冠状动脉介入；复杂冠心病

随着冠心病治疗多元化，人们逐渐认识到复杂冠心病患者需整合各种技术、跨专业治疗。深入研究微创冠状动脉搭桥(MIDCAB)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)优缺点后，孕育出二者优势的“杂交”技术，它具有创伤小、恢复快的特点〔1〕。老年冠心病多合并有心、肺、脑、肝、肾功能减退，病情复杂，人们在探索更为合理的治疗方法，杂交手术无疑对具有多支复杂病变的老年冠心病患者有巨大的优势〔2〕。本文探讨杂交技术治疗老年冠心病多支复杂病变的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年1月在我院行杂交手术病例31例，年龄60～83〔平均(67.8±7.3)〕岁；男22例，女9例；高血压14例，糖尿病10例，吸烟6例，高脂血症15例；左室射血分数(LVEF)(52±4.5)%；稳定型心绞痛(SAP)19例，不稳定型心绞痛(UAP)9例，陈旧性心肌梗死(OMI)5例，急性心肌梗死(AMI)2例，慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病10例；肾功能异常6例，肝功能异常6例，升主动脉钙化10例，复杂病变B2型59处、C型25处，A型8处，B1型9处。两支病变5例，三支病变26例；左主干(LM)5例，前降支(LAD)近段28例，回旋支(LCX)27例，右冠状动脉31例，LAD与LCX分叉处10例。所有病人冠状动脉造影(CAG)后，由具有心血管介入资质的医师确定为前降支支架植入困难或高危病例，经心内科和心外科医生联合会诊后决定采用杂交手术。如果采取杂交手术，CAG后对病变做血管内超声(IVUS)及血流储备分数(FFR)测定，若FFR≤0.75，说明狭窄可能与缺血有关，确定血运重建治疗。排除肿瘤、预期寿命短于2年、多器官衰竭、心功能Ⅳ级。

1.2 治疗方法 所有病例采取分期杂交手术。

1.2.1 先PCI后MIDCAB抗栓抗凝药的使用 又分以下几种情况：①先对SAP、UAP及AMI患者非LAD病变行PCI治疗。SAP、UAP患者PCI后3～5 d行MIDCAB，PCI术前按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)》〔3〕要求使用抗凝及抗血小板药物，PCI术后停用阿司匹林，静脉泵入替罗非班及皮下注射低分子肝素、用至MIDCAB术前天夜12时，MIDCAB术后第二天胸腔引流量不多，加用阿司匹林和氯吡格雷；AMI时对非LAD病变行PCI治疗，1个月后对LAD行MIDCAB，抗凝及抗血小板药物使用同前；②对已经行PCI治疗1个月以上的患者，MIDCAB术前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林及低分子肝素用至术前12 h，术后使用同前。

1.2.2 先MIDCAB后PCI抗栓抗凝药的使用 ①病人无胸闷、胸痛缺血症状，病情允许，术前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林用至术前12 h，MIDCAB术后第二天胸腔引流量不多，加用阿司匹林和氯吡格雷，术后3～5 d行PCI；②病人有胸闷、胸痛缺血症状，病情较重，术前停用氯吡格雷，静脉泵入替罗非班及皮下注射低分子肝素，用至MIDCAB术前天夜12时，其余同前。

1.2.3 PCI技术 PCI是非常成熟的技术，能有效缓解狭窄所致的缺血症状，具体不再赘述。我们的做法是加强团队的合作，决策有两名心血管介入医师做出，对于临界病变、分叉病变、弥漫性病变及左主干病变尽量做IVUS及FFR检查，将FFR≤0.75作为干预指标之一，充分考虑老年人的特点无可靠证据绝不干预。

1.2.4 MIDCAB操作 全身麻醉后，仰卧位，行非体外循环下冠状动脉旁路移植术，皮肤切口上端起于胸骨正中第3肋间水平，下端止于剑突水平，锯开胸骨下段，于第2前肋间水平横断左半胸骨，保留胸骨柄完整。撑开胸骨下段，游离左内乳动脉(LIMA)，上至第1肋间。切开并悬吊心包，显露左前降支并使用八爪鱼心脏固定器，游离切开LAD，腔内插入分流栓，用8-0 Prolene滑线做LIMA远端与LAD吻合，使用超声血流仪测量LIMA桥血流量。

1.3 随访 有心血管医师专人负责随访1～3年，平均(2.0±0.5)年，期间记录胸闷、胸痛情况，主要心血管不良事件如AMI、心源性猝死、缺血性靶血管血运重建，消化道出血以及肝肾功能。

2 结 果

入选包含LM及LAD近段在内的2～3支病变患者，弥漫钙化，复杂病变占比较高(B2型58.4%，C型24.8%)，使用IVUS占71%、FFR占77.4%，对病变充分估计、把握好，PCI时恰当使用切割球囊及旋磨技术避免了夹层及提高了支架植入成功率，抽吸导管使用恢复TIMI血流3级比例较高。手术采取左胸骨下端微创小切口，合理使用抗血小板抗凝药物，手术出血量无明显增加，胸腔引流量为260～800〔平均(312±195)〕ml。人均支架植入(1.6±0.5)个，手术时间1.6～3.0〔平均(1.8±0.8)〕h。人均再血管化(2.6±0.3)个/人；术后脱机时间(8.0±8)h；术后住院时间(12±6)d;9例予输血。无PCI及MIDCAB死亡病例，无二次开胸及脑卒中，无低心排。随访1～3年，再血管化PCI 2例，均非LAD病变，1例为RCA支架内再狭窄，另1例为非靶血管病变，再发心绞痛发作4例，无心源性死亡、AMI及急性心衰病例。

3 讨 论

老年冠心病患者具有多重危险因素，伴有多脏器疾病及自身功能减退，本研究发现近30%的病人合并有慢性支气管炎或和慢性阻塞性肺疾病，20%的病人合并有肾功能、肝功能异常，如何使这些病人度过围术期是心血管医生首先考虑的。老年患者冠脉病变比较复杂，许多人具有多支复杂病变，本研究复杂病变(B2+C型病变)占83.2%，包含LAD近段和左主干病变，SYNTAX评分较高。如何整合各种优势，充分利用现代医疗技术，减少并发症，提高近远期疗效是冠心病治疗的难点〔4〕。

PCI技术发展较快，从最初的单纯球囊扩张到现在的药物洗脱支架(DES)，支架内狭窄率已大为降低至3%，切割球囊、旋磨、血栓抽吸、IVUS、FFR等技术如虎添翼，PCI技术克服了无数禁区，如分叉病变、左主干病变，但不论怎么说支架内再狭窄及血栓仍是困扰介入科医生的事。临床研究表明，CABG的LIMA与LAD远端的吻合桥血管10年通畅率达到95%，病人生活质量和存活率改善更佳，目前公认是冠状动脉再血管化的金标准，静脉桥的1年通畅率约为70%～93%(平均80%)，而静脉桥血管远期狭窄率和血栓与PCI相比无明显优势〔5〕。

本研究显示正确合理使用抗栓抗凝药出血无明显增加，术后脱机时间短，创伤小，恢复快，住院时间短。本组病人升主动脉钙化占32.6%，MIDCAB避免了对升主动脉操作，能减少脑卒中发生。

杂交技术分一站式〔6〕和分期杂交，一站式在同一个手术室同期完成，条件要求较高，本组病例采取分期杂交，包括先PCI后MIDCAB或先MIDCAB后PCI〔7〕。不论何种杂交手术，人们最担心的是抗栓抗凝药的使用问题，一怕手术出血，二怕支架血栓。本组病例较好地解决了这些问题，未见术中出血量显著增加，也未发生支架内血栓。MIDCAG术前可以使用阿司匹林，停用氯吡格雷，如必须使用，我们选择GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班静脉泵入。替罗非班静脉给药后达峰值时间小于30 min，半衰期1.5～2 h，肾功能不全半衰期延长3倍，故术前6～8 h停药是安全的〔8〕。

Repossini等〔9〕报道100例病人，年龄(66.3±12.0)岁，SYNTAX积分(28.22±7)，进行Hybrid手术，无院内死亡，随访(3.5±1.3)年，有1例死于心肌梗死，无主要心血管事件时间生存率82.6%，无靶血管再血管化生存率86.1%。Cox回归分析糖尿病和非LAD支架内再狭窄是重要因素〔10〕。我们应该摒弃各行其是，发扬协作，客观评价冠脉病变，联合各种优秀的医疗技术综合治疗冠心病，使患者受益最大化〔9〕。杂交技术可以使老年人，尤其高龄、多支复杂病变者获益最大〔11〕。

1 李 炯，谢定雄，王延震，等.微创小切口冠状动脉旁路移植术与冠状动脉介入治疗结合治疗冠心病〔J〕.兰州大学学报(医学版)，2013；39(4)：51-4.

2 凌云鹏，卢明喻，鲍黎明，等.分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变〔J〕.中国循环杂志，2014；29(2)：90-3.

3 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)〔J〕.中华心血管病杂志,2012；40(4)：271-7.

4 Patel AJ，Yates MT，Soppa GK.What is the optimal revascularization technique for isolated disease of the left anterior descending artery：minimally invasive direct coronary artery bypass or percutaneous coronary intervention〔J〕? Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014；19(1)：144-8.

5 Benedetto U，Raja SG，Soliman RF，etal.Minimally invasive direct coronary artery bypass improves late survival compared with drug-eluting stents in isolated proximal left anterior descending artery disease：a 10-year follow-up，single-center，propensity score analysis〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2014；148(4)：1316-22.

6 Harskamp RE，Bagai A，Halkos ME，etal.Clinical outcomes after hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery：a meta-analysis of 1 190 patients〔J〕.Am Heart J，2014；167(4)：585-92.

7 Adams C，Burns DJ，Chu MW，etal.Single-stage hybrid coronary revascularization with long-term follow-up〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2014；45(3)：438-42.

8 Harskamp RE，Brennan JM，Xian Y，etal.Practice patterns and clinical outcomes after hybrid coronary revascularization in the United States：an analysis from the society of thoracic surgeons adult cardiac database〔J〕.Circulation，2014；130(11)：872-9.

9 Repossini A，Tespili M，SainoA，etal.Hybrid coronary revascularization in 100 patients with multivessel coronary disease〔J〕.Ann Thorac Surg，2014；98(2)：574-80.

10 秦 华，梁先明.新型血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班〔J〕.中国新药杂志，2002；11(3)：197-200.

11 Wrigley BJ，Dubey G，Spyt T,etal.Hybrid revascularisation in multivessel coronary artery disease：could a combination of CABG and PCI be the best option in selected patients〔J〕? Eur Intervent，2013；8(11)：1335-41.

〔2015-08-28修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

杨慎先(1966-)，男，硕士，副主任医师，主要从事冠心病介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)03-0583-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.025