女性盆底功能障碍性疾病的发病因素及盆底重建研究进展

谢弘扬 上官梦原 赵淑华

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130021)

女性盆底功能障碍性疾病的发病因素及盆底重建研究进展

谢弘扬 上官梦原 赵淑华

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130021)

盆底功能障碍；盆底重建

女性盆底功能障碍性疾病 (PFD)包括盆腔器官脱垂 (POP)、尿失禁(UI)和大便失禁(FI)，伴随着全社会的老龄化趋势，PFD已演变为中老年妇女的常见病，严重妨碍妇女的日常生活，而且会导致失落和自卑等情绪问题，被称为“社交癌”，是影响人类生活质量的五大疾病之一。现针对PFD的发病相关因素及盆底重建治疗方法进展等综述。

1 PFD的发生的相关因素

PFD的病因及相关因素仍存在争议。

近年流行病学调查显示，导致PFD发生的相关因素是多方面的，主要有以下几种：① 年龄：国内外资料表明，年龄是导致 PFD 的最主要的危险因素。伟华〔1〕认为年龄是诱发PFD的始发因素，在报告的168例PFD中，年龄50～60岁占33.92%，>60岁占66.07%，说明PFD的患病率随年龄增加而增加。②妊娠及分娩损伤：妊娠和分娩被认为是影响和导致女性盆底功能障碍的首要原因。妊娠和分娩产生的过度拉伸，腹压增加，膀胱颈移动度增加〔2〕，阴道分娩尤其是难产将不同程度地损伤盆底支持组织(韧带、筋膜、肌肉及神经)，极易导致盆腔器官脱垂和粪失禁，与阴道分娩次数呈正相关 。刘平〔3〕分析了2 355份研究对象的产后盆底功能数据资料，发现顺产研究对象及剖宫产研究对象Ⅰ类肌纤维肌力的异常率分别为54.0%和32.9%，Ⅱ类肌纤维肌力的异常率分别为48.5%和28.2%；产后巧女的平均阴道静态压为(75.22±18.64)mmHg，阴道静态压的异常率为65.4%，其中，顺产研究对象和剖宫产研究对象平均阴道静态压差异有统计学意义(P<0.01)，且阴道分娩次数越多，UI患病率就越高。Tuncay 等〔4〕报道，妊娠次数≥4 次的女性现UI的比率为 37.1% 。③雌激素：也有研究发现，绝经前后压力性UI(SUI)、POP患者阴道壁组织中雌激素受体(ER)含量明显减少，提示ER减少可能参与SUI、POP的发生发展〔5〕。④盆腔手术史：业已证实，曾有盆腔手术史妇女其PFD患病率高于无盆腔手术史妇女。有报道，有子宫切除术占71.4%，是诱发PFD重要原因。子宫在生殖器官膨出中只是一个被动的角色，子宫切除术后，去除了女性盆腔的一个重要脏器，可能也打破了原有的协调与平衡，而影响了阴道弯窿的固定，所以切除子宫对生殖道膨出性疾病的修复无任何意义〔6〕。⑤腹压增加：长时间腹压增加，如慢性咳嗽、习惯性便秘及重体力劳动等均可使腹内压力增加，导致器官脱垂和SUI。⑥营养不良：尤其是合并某些慢性疾病时，更易导致体力下降、肌肉松弛和萎缩，最终导致盆底功能障碍性疾病。⑦肥胖：肥胖所增加的重量可以向下挤压盆底组织，使其肌肉、神经和其他结构长期受牵拉作用而变弱，故腰、臀围比值增加的肥胖者易诱发PFD。此外盆底构造先天性发育不良等情况也容易出现盆底功能障碍。糖尿病患者易致泌尿系感染并造成尿道括约肌功能不全而发生SUI。其他胶原蛋白，基质金属蛋白酶，弹性蛋白及核心蛋白聚糖在PFD发病机制中亦有密切关联性，有待进一步研究。

2 女性盆底重建研究进展

对于21世纪的妇产科医师来说，PFD的诊断和治疗不是普通的常化而必须是一项不可缺少的本领。现有医疗科技固然发达，但针对于疾病，最关键的就是做好防患于未然。PFD是一种多因素参与的复杂疾病，产伤及绝经是SUI、POP发病的主要因素，这就要求相关医院在做孕妇产前教育及常规妇科检查时传播盆底保健方法，在孕妇分娩过程中重视会阴损伤的修复，建议产后妇女在适当时间于医院做盆底检查，早发现，早治疗。普及产后盆底功能重建时机及方法。

2.1 女性盆底重建非手术治疗 适用于轻度PFD者。产后盆底功能重建的常用保守治疗方法，如生物学反馈联合盆底肌肉锻炼及盆底电刺激疗法。

盆底肌肉锻炼是产后盆底功能重建及SUI最常用的非手术治疗方法，该方法由Kegel在1948年首次提出，故称为“Kegel锻炼”，其具体方法是收缩盆底肌肉5 s左右，然后放松5 s左右，重复20～30 min，每日3次，连续锻炼10～12 w。目前盆底肌肉锻炼已经很少单独使用，多为盆底肌功能锻炼与生物反馈电刺激联合应用。柯茹等〔7〕为证明盆底肌功能锻炼与生物学反馈电刺激联合应用对产后盆底功能及SUI治疗中的作用，选取151例有损伤者进行盆底肌力测定、POP-Q分度及SUI调查，采用法国PHENIX神经肌肉刺激治疗仪进行生物反馈电刺激盆底肌肉锻炼。它是通过放置在腹壁和阴道内的电极，给予一定的电刺激，使盆底肌肉被动性收缩，经肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射，从而有效地控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进和纠正。进行盆底康复治疗后评价，进行产后盆底肌肉康复训练，能提高盆底肌肉张力，降低SUI发生率，改善POP情况。同时，电刺激治疗可刺激盆底肌肉和神经，使盆底肌肉收缩强度和弹性增强，同时可反射性抑制膀胱兴奋，通过神经回路进一步增强括约肌收缩，加强控尿而达到产后盆底功能重建和治疗UI的目的。在我国，盆底电刺激治疗尚处于起始阶段，治疗规范及标准尚不明确，人群对该治疗领域认知度低，相关知识普及范围小，一些研究显示，超过30%的患者在第一次就诊后，不能进行正确地收缩练习，普遍的错误是收缩臀肌、腹肌，而不是盆底肌，有75%的人反而进行了Valsvalal运动。这个运动是使PFD加重的一个危险因素，因此，对盆底肌肉训练是否正确，应加强检查。有关研究有待进一步扩展。

2.2 女性盆底重建手术治疗进展 产后盆底功能重建普遍使用盆底肌肉锻炼进行治疗(同时使用或不使用生物反馈仪治疗)，盆底肌肉锻炼可以能提高盆底肌肉张力，降低SUI发生率，控制盆腔器官脱垂并减轻脱垂的症状，但对于中度或重度子宫脱垂者、保守治疗失败者或要求手术治疗的患者就不应单一锻炼盆底肌肉。近年有关PFD发病机制的研究，主要集中针对于UI发病机制：压力传导理论认为，UI的发生如同自然界水往低处流是因为存在压差，各种尿失禁的共同特征都是膀胱压力大于尿道压力。盆底支持功能减退，膀胱颈及近端尿道过度活动，脱出至正常腹腔内压力带外。腹压增加时，仅作用于膀胱，而尿道压力没有相应增加，以致发生UI。故此时控尿手术重在恢复尿道位置。20世纪90年代，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究，1990年Petros和Ulmsten提出了整体理论，即不同腔室不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。1994年Delancey提出了“吊床”假说和阴道支持结构的3个水平理论即在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平，不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响。盆底整体理论和吊床理论均强调尿控机制中阴道前壁和肛提肌的重要作用。阴部神经损伤学〔8〕说认为，阴部神经支配外尿道括约肌损伤，可引起尿道神经支配和功能紊乱，导致尿道阻力下降，出现SUI。动物实验证实，阴部神经损伤与SUI有直接因果关系。尿道高活动性学说(uretheral hypermobility)〔8〕认为，分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立位置。腹部压力增高时，压力不能均等传导到膀胱和尿道近端，而是更多地传导到膀胱，使膀胱内压力超出尿道闭合压，发生SUI。新的盆底重建手术理念建立在整体理论基础上，主要强调加固盆底的重要受力结构，以整体理论为前提修复盆底功能障碍。

近年盆底修补和重建手术有了突破性的进展，治疗效果也在不断提高。传统治疗子宫脱垂的常规术式，如阴式子宫切除加阴道前后壁修补、会阴修补等因有较高的复发率而亟待改进，PDF患者本身多存在盆底结缔组织缺陷，依赖自身组织进行修复的手术术后复发率较高。近年来各种新型材料和手术方式应运而生，特别是网片和吊带的应用，极大地改善了盆底修复和重建手术的疗效，有效地减少了手术后中远期复发率。与传统手术相比，移植物POP修补术需要一定手术修补技术、较大面积的组织分离技术及术后相应并发症(网片植入、性交困难、腐蚀、感染等)。但补片在女性盆底重建手术中的应用并不延长手术时间〔9〕，患者耐受性好，而补片材料及放置方法有待进一步研发探讨。且盆底重建性手术的最佳手术方案仍无金标准，仍是需要探索和研究的课题，近年来套装盆底重建手术器械的发展有益于统一盆底修补手术方式。目前较成熟的分区手术有以下几种：①前盆腔缺陷手术治疗(前区)主要是尿道、膀胱和阴道前壁膨出，前膀胱膨出常发生在阴道下段，与SUI发生相关，可选择阴道前壁修补术+抗UI术；后膀胱膨出则发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。多选择前壁修补术或旁侧修补术加补片修补术；两种类型膨出常同时存在则可采用前盆腔悬吊术。抗UI术有如下几种：阴道无张力尿道悬吊术(TVT)经阴道尿道悬吊术(TVS)、经耻骨上无张力悬吊带术(SPARC)、经闭孔尿道悬吊术(TOT)、逆向经闭孔尿道悬吊术(TVT-O)等。以上术式根据吊带放置位置和穿刺路径的不同，可将手术分为以下二类：耻骨后无张力尿道中段悬吊术(TVT、TVS、SPARC)，经闭孔无张力尿道悬吊术(TOT、TVT-O)。经闭孔经阴道无张力尿道中段吊带(TVT-O)术是在TVT的基础上，经对骨盆解剖结构的充分研究并巧妙地利用闭孔管这一结构完成无张力吊带的穿出并支持尿道，其特点是吊带经闭孔穿过闭膜管行无张力尿道中段悬吊，行经耻骨前，从而避免了穿刺时膀胱尿道的可能损伤，缩短了手术时间，减少了引起出血和血肿的机会。治疗女性SUI疗效确切。②中盆腔缺陷盆底重建术式(中区)主要针对子宫脱垂和阴道弯窿膨出。通过mesh施行骶骨阴道固定术可矫治阴道弯窿膨出，符合无张力的要求。对于子宫脱垂，传统的阴式子宫切除加阴道前后壁修补、会阴修补可致尿道、膀胱连接处或逼尿肌的平滑肌纤维受损，进而发生UI〔10〕。文献报道的子宫切除术后远期并发症中，患者可逐渐出现阴道外翻，临床表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出；阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂，约占术后并发症2%～4%〔11〕，长期的基础与临床研究显示〔12〕：改良的保留子宫盆底重建术简化了手术步骤；术中、术后并发症与切除子宫组相当；术后短期随访疗效确切；扩大了手术适应证，例如有生育需求的女性；减轻患者心理负担，提高生活质量，有着一定的生理和心理意义。Ayoubi等〔13〕认为，子宫全切除术后对性生活的影响，不仅是解剖学上的改变，间接造成的心理因素同样影响患者的性生活质量。子宫缺失、对手术恐惧、术后身体不适感及底结构改变，尤其是阴道顶端伤口，均可使患者产生心理障碍，而导致性功能下降〔14〕。但保留子宫的盆底重建手术后子宫附件再发肿瘤的问题尚未见明确报道，除需要保留生育能力外，对于严重脱垂患者是否需要保留或切除子宫没有明确手术标准。TVS和骶棘韧带固定术也是良好的手术方式，目的是固定在某个骨性或韧带结构上。③后盆腔缺陷疾病治疗(后区)主要有阴道后壁膨出、直肠膨出和胀痛。手术可选用阴道后壁修补术、肛提肌缝合术、加用补片的阴道后壁修补术。TVS摒除了阴道封闭的缺点以及传统手术造成的阴道缩短，用条带放置于会阴和阴道弯窿之间，并可强固宫能韧带，是在3个水平上重建后区结构。改良的TVS：同时做阴道后壁“桥”式缝合，会加固阴道后壁薄弱区。有时可对单纯后壁膨出加用补片做褥式缝合(第2水平)以及会阴体重建(第3水平)中盆腔缺陷、后盆腔缺陷同时发生则可用后盆腔悬吊术。

妇科泌尿学及盆底重建外科是在传统的问题和技术基础上新兴的学科，于我国来说，尚处于起步阶段，新的概念、观念和科技，为我们治疗盆腔器官脱垂提供了许多新的方法，我们要在理解现有假说及理论的基础上，去实践和发展，进一步考证及探究。在药物、行为和手术治疗方面，积累我们自己的经验；根据我国的情况加以设计和规范诊治标准，实现盆底重建术个体化。重视公众教育以降低其患病率，建设专科学术队伍以提高治愈率。

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7 柯 茹，汪 杨，夏俊霞，等，生物反馈电刺激疗法配合盆底肌锻炼对产后盆底功能康复的疗效探讨〔J〕.当代医学，2013；19(2)：7.

8 Peter P.The female pelvic floor：function，dysfunction and management according to the integral theory〔M〕.Heidelberg：Springer Medizin Verlag，2004：1-12.

9 张晓红，王建六，金 玲，等.补片在女性盆底重建手术的应用-18例临床分析〔J〕.中国妇产科临床杂志，2006；7(1)：9.

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12 赵彦梅.改良保留子宫盆底重建术的临床疗效评价〔D〕.泰山：泰山医学院，2010.

13 Ayoubi JM，Fanchin R，Monrozies X，etal.Respective consequences of abdominal，vaginal，and laparoscopic hysterectomies on women′ s sexuality〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Report Biol，2003；111(2)：179-82.

14 Zobbe V，Gimbel H，Andersen BM，etal.Sexuality after total vs subtotal hysterectomy〔J〕.Acta Obstet Gynecol Scand，2004；83(2)：191-6.

〔2016-01-15修回〕

(编辑 李相军)

赵淑华(1966-)，女，主任医师，主要从事妇科肿瘤临床研究。

谢弘扬(1991-)，女，在读硕士，主要从事妇科肿瘤临床研究。

R323.3+4

A

1005-9202(2017)04-1017-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.105