虐待老年人问题的研究进展

刘 莉，王秀华，谷 灿，刘 丹，杨 琛

·新进展·

虐待老年人问题的研究进展

刘 莉，王秀华*，谷 灿，刘 丹，杨 琛

本文梳理和评述了国内外虐待老年人研究的现状和进展，主要介绍虐待老年人的定义、相关理论、流行现状、产生的危害、国内外虐待筛查工具及应对虐待老年人问题的措施经验，并对我国虐待老年人防治服务体系建设提出要通过完善老年人法律制度、加强宣传教育、建设社区防范体系及发挥医务人员作用，来实现老年人权益的全方面保护，促使虐待老年人防治工作落到实处，形成良好的社会效果。

虐待老人；筛查工具；干预措施；综述

刘莉，王秀华，谷灿，等.虐待老年人问题的研究进展[J].中国全科医学，2017，20(16)：2034-2039.[www.chinagp.net]

LIU L，WANG X H，GU C，et al.Research progress of elder abuse[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：2034-2039.

1975年英国医学期刊首次提出“奶奶被打(granny battering)”，1978年美国老年众议院特别委员会(House Select Committee on Aging)举行了第1次虐待老年人(elder abuse)问题的国会听证会，老年人受虐待问题正式受到研究者的关注[1]。随着国家人口老龄化和高龄化进程的加速，老年人被侵害和虐待现象也与日俱增。据估计全球60岁及以上老年人的数量将从1995年的5.42亿达到2025年的约12亿，有4%～6%的老年人在家中遭到虐待[2]。老年人被虐待不仅可导致老年人严重的身体伤害和长期的心理后果，甚至会增加老年人的发病率和死亡率[3-4]。尽管公共卫生、社会服务、健康管理、法律等多个学科为研究、预防和处理虐待老年人问题做了诸多努力，但虐待老年人问题的研究进展速度远落后于其影响和范围。本文在检索PubMed、Web of science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库中有关虐待老年人的文献基础上，对近年来国内外虐待老年人问题研究的定义、相关理论、研究现状及其干预措施进行综述，以期通过建立完善老年人法律制度、加强宣传教育、建设社区防治体系及发挥医务人员作用等方法，促使虐待老年人防治工作落到实处。

1 定义与相关理论

虐待老年人问题受社会文化背景的影响，因此不同的国家和地区对其有不同理解。目前国际上广泛采用的是英国预防老年虐待组织(AEA)对其的定义：“在本该充满信任的任何关系中发生1次或多次致使老年人受到伤害或处境困难的行为，或以不恰当的行动方式致使老年人受到伤害或处境困难的行为”[5]。虐待老年人一般包括身体虐待、精神虐待、经济剥削、疏忽照顾、性虐待等。目前我国对虐待老年人还没有一个权威性定义，也没有具体法律法规对此进行详细说明。平常生活中提及虐待老年人更多地指用残暴的行为造成老年人身体上的伤害。而法律对于虐待更多指身体上的伤害，虽然对精神虐待、经济虐待、忽视照顾的行为有所体现，但没有认可广义上的虐待老年人。所以针对我国国情，如何定义及解释在法律上及学术上的虐待老年人是值得不同学科的学者研究的问题。

对虐待老年人原因的理论分析有很多。综合来看，大致有“个人内在因素理论”“个人行为论”“压力论”和“社会交往论”等。“压力论”和“个人行为论”均强调施虐者的个人心理因素；“社会交往论”以经济学分析方法来解释内在原因，但其理论基础显得理想化；“个人内在因素理论”认为，是照顾者和施虐者的身体健康和人格特质等内在个人因素共同作用，导致了虐待老年人事件的发生，其强调受虐者及施虐者双方个人内在因素[6]。综合对我国现实情况的认识和分析，本研究者认为个人内在因素论更符合我国现实情况。我国也有学者通过“计划行为理论”对老年期痴呆照顾者的虐待行为进行分析，认为“计划行为理论”可以改变对虐待行为的态度，增强照顾者来自政府、法制及社会各界的对虐待行为的压力，加大虐待行为的阻碍因素[7]。目前还没有一个单一的理论可以解释清楚老年人受虐待的原因，所以有必要发展一个全面综合的理论[8]。

2 虐待老年人问题的流行现状

在美国，虐待老年人的发生率因老年人的人种、健康状况和教育水平等不同而有所差异，认知功能正常的老年人为10%，而老年痴呆者为47.3%[9-10]。一项美国大型流行病学调查，通过电脑辅助电话随机访谈发现老年人遭受精神虐待的年发生率为4.6%，身体虐待为1.6%，性虐待为0.6%，潜在忽视为5.1%，在过去的一年中1/10的受访者遭受了各种形式的虐待[9]。DONG[11]调查了芝加哥的3 159例中国老年人，通过使用不同的虐待老年人的标准调查发现，心理虐待的发生率为1.1%～9.8%，身体虐待为1.1%，性虐待为0.2%，照顾忽视为4.6%～11.1%，经济虐待为8.8%～9.3%，虐待老年人的总发生率为13.9%～25.8%。遭受虐待更可能发生在年龄较大、受教育程度高、身体状况差、过去1年身体变差的老年人身上。一项入户调查发现，美国洛杉矶低收入的拉丁裔移民的老年人遭受虐待的总发生率为40.4%，其中将近25%为精神虐待，10.7%为身体虐待，9%为性虐待，16.7%为经济虐待，11.7%为照顾者忽视[12]。这些老年人遭受到虐待的情况远比美国其他社区严重。

在欧洲，虐待老年人发生率较低的为爱尔兰(2.2%)，较高的为克罗地亚(61.1%)[13-14]。一项覆盖英国全国的流行病学研究，通过调查问卷发现虐待老年人的发生率为2.6%，其中主要的虐待形式是忽视1.1%，其次是经济虐待0.6%、精神虐待0.4%、躯体虐待0.4%，性虐待最少见为0.2%[15]。欧洲2009年进行的一项大型流行病学研究调查了7个国家的7座城市(德国斯图加特、意大利安科纳、立陶宛考纳斯、瑞典斯德哥尔摩、葡萄牙波尔图、西班牙格拉纳达、希腊雅典)[16]，精神虐待是最常见的虐待形式(10.4%～29.7%)，其次是经济虐待(1.8%～7.8%)、身体虐待(1.0%～4.0 %)，性虐待是最少见(0.3%～1.5%)。这个结果证明不同国家的虐待老年人情况不同，且城市老年人受到的这4种虐待是相互独立的。预防老年人遭受虐待也许取决于早期干预老年人，防治他们再次受到虐待[16]。

在非洲，尼日利亚西南部的404例老年妇女通过半结构式问卷调查发现，有30%的老年妇女在过去1年遭受过虐待，最常见的是身体虐待[17]。对埃及曼苏拉市的1 106例农村老年人进行面对面调查[18]，43.7%受到过家人的虐待，最主要的是忽视42.4%，其次是身体虐待5.7%、心理虐待5.1%，最少的是经济虐待3.8%。衰老、养老金不足及配偶以外的照顾者是老年人受虐待的危险因素[18]。

在亚洲，印度通过随机调查7个州的老年人遭受虐待的情况，发现11%老年人遭受过虐待，其中身体虐待为5.3%、口头侮辱10.2%、经济虐待5.4%、不敬6%、忽视5.2%，最主要的施虐者是儿子[19]。在韩国老年人遭受虐待总发生率为6.3%，虐待的经历似乎与个人特征如年龄、性别、受教育水平、经济依赖性以及生理心理健康状况有关[20]。此外，还与家庭特征如家庭类型、家庭的经济水平、家庭关系的融洽度有关[20]。

在我国，很少有与虐待老年人问题相关的调查数据与专题研究。苏普玉等[21]通过自制的调查问卷调查安徽省16个地市的975例农村老年人近1年遭受虐待的情况，发现一般躯体虐待、严重躯体虐待、情感虐待、经济虐待、忽视和总虐待与忽视的报告率分别为4.5%、1.5%、26.9%、4.9%、7.2%和29.9%。5种虐待和忽视的首位施虐者均为儿媳或女婿。武丽等[22]通过自制调查问卷研究发现湖北省麻城市2 039例农村老年人过去1年遭受总虐待、身体虐待、情感虐待、疏于照顾和经济剥削的发生率分别为36.2%、4.9%、27.3%、15.8%和2.0%。缺乏社会支持及抑郁是老年人虐待的发生的一个重要因素，需要家人生活或经济上支持和帮助的老年人虐待发生的可能性升高28%，有抑郁情绪的老年人的虐待发生率为72.47%[22]。上述两项关于我国农村老年人被虐待总体情况的研究结果差异不大，约有1/3的农村老年人遭受虐待，说明我国农村老年人的虐待和忽视现象确实相当严重。伍小兰等[23]通过分析全国妇联和国家统计局《第三期妇女社会地位调查》的数据发现，我国家庭内虐待老年人发生率为13.3%，农村(16.2%)明显高于城市(9.3%)。而李春艳[24]调查1 061例郴州市城区老年人发现其遭受虐待的发生率为35.6%，各种虐待形式发生率由高到低依次为情感虐待19.9%、疏于照顾16.9%、身体虐待6.5%、经济剥削1.5%。城市(35.6%)老年人遭受虐待的发生率并未低于农村地区(29.9%、36.2%)[21-22,24]。这可能与伍小兰等[23]研究不是针对虐待老年人，结果有一定的局限性有关。此外，现实中老年人出于想要保护施虐者或者认为被子女虐待难以启齿而不愿告知真实情况，可能会导致调查的虐待率低于实际情况[23-25]。目前我国缺少权威、可靠研究数据来揭示虐待老年人问题的总体情况。

老年人被虐待的发生率各国、各地区不尽相同，这可能因文化经济、研究方法及虐待定义等的不同而有所差异。联合国前任秘书长安南曾发表的《虐待老年人现象大都逃避追究》报告就指出：虐待老年人问题在发达国家和发展中国家都非常普遍[26]。除了严重案件外，大部分虐待老人行为都没有向司法部门报告或没有得到处理。这些情况往往是由于老年人出于害怕及“家丑不可外扬”等心理，主动地隐匿事实，而且老年人被虐待的症状又往往容易被归咎为年纪大或身体不好的原因[26]。但是可以肯定的是虐待老年人的问题不容乐观。另外，容易受到虐待的老年人的特征包括年龄太大、健康状况变差、经济状况及社会福利差等；对老年人采取暴力行为和虐待老年人的往往是家庭成员；虐待的形式多样化，而且受不同社会文化背景、认知差异等影响，虐待老年人的情况明显不同。

上述相关研究主要运用了电话随机访谈，问卷调查来研究虐待老年人问题的流行现状及影响因素等。但大部分研究的范围不够广或者使用的是二手资料，仍需大规模流行病学调查来认识虐待老年人的流行现状，对其有一个整体的认识。此外也可以运用个案研究法和质性访谈对虐待者与受虐者特点及其发生过程进行原因分析。

3 虐待对老年人的危害

老年人被虐待的危害研究主要集中在欧美等国家。虐待行为不仅会给老年人的身心健康造成长期的影响[27]，而且增加了老年人的发病率和死亡率[3-4]。两个纵向队列研究已经证明了老年人被虐待和过早死亡的关系[3,27-28]，特别是黑人人群[29]。虐待老年人还会带来更大的卫生保健需求[30]，尤其会造成急诊室[31]、住院治疗需求及30 d的再入住率的增高[30,32]。瑞典通过分析全国公共卫生调查的数据发现精神虐待和负向的健康结果密切相关，身体虐待和精神虐待与老年男性的自杀想法和行为有关[33]。澳大利亚在1996年对70～75岁已报告遭受虐待的11 027例老年妇女进行队列研究，2008年发现有2 158例残疾和29%的参与者死亡[28]。我国对虐待老年人产生的身心健康损害报道极少，虐待老年人导致其伤害问题有待进一步研究。

4 虐待评估工具

国外较常使用的量表：虐待筛查指标(IOA)具有较好的信度和效度，其重测信度的Kappa系数为0.91[34]，被用来筛检躯体、精神虐待及忽视，筛检对象包含照顾者与受照顾者[35]；老年人评估量表(EAI)适用于临床环境，由临床医生完成，用于识别处于虐待危险中的个人以便做更进一步的评估[36]。研究者将其应用于急诊室发现，其内部一致性信度较好，Cronbach′s α系数为0.84，重测信度系数为0.83，报告有较高的灵敏度及较低的特异度[37]。也有研究发现EAI灵敏度为93%，特异度71%，内容效度指数(CVI)为0.83[39]；此外还有照顾者虐待老年人评估量表(CASE)、虐待老年人筛查简表(BASE) 、Hwalek-Senstock虐待老年人筛查测试(H-S/EAST)、冲突策略量表(CTS)等[39]。由于各国社会文化背景的不同，量表各有侧重，繁简不一，致使我国不能直接套用国外的量表。

目前国内的研究使用的是国外翻译的量表[40]或自制的调查表[22]。冯瑞新等[40]翻译了国外照顾者虐待老年人评估量表(CASE)，被验证其信度系数达0.77，重测信度(r=0.541)和配对t检验也均提示该量表具有较好的信度。3个公因子能解释总变异的65.47%，且各条目在相应因子上有较满意的因子载荷量，证明有良好的结构效度，适宜在繁忙的临床和社区推广应用；武丽等[25]参考易受虐待筛查量表(VASS)，从4个维度(身体虐待、情感虐待、疏于照顾、经济剥削)设计了14个条目的老年人被虐待调查表，信度分析得到Cronbach′s α系数为0.87，内部一致性很高；苏普玉等[21]通过参考国外老年人被虐待问卷并访谈18例农村老年人后制定了“老年人受虐待与忽视问卷”，包括5个维度(忽视、一般躯体虐待、严重躯体虐待、情感虐待、经济虐待)和21个条目。各条目前重测信度为0.82～0.98。上述两个自制的量表仅被用于调查农村虐待老年人的情况，还未被广泛使用。

虐待老年人的许多筛查工具对虐待定义、所包含的条目及水平不同，缺乏统一的效度和信度标准。COOPER等[41]在老年人被虐待和被忽视流行情况的系统综述中选取的49篇文献，发现仅有7篇文献使用了具有信度和效度评价的测量工具。目前存在部分量表需要调查的时间较长、应用有难度、需要同时调查老年人和照顾者等问题。此外，老年人可能因为害怕、认知障碍、痴呆等问题不能配合调查，而无法获取完整可靠的资料[42]。

5 干预措施

随着各国相继进行的老年人受虐待问题的全国流行病学调查，一些国家和地区已经相继对虐待老年人问题采取了干预方法，制定了相应的政策和应对措施。

在澳大利亚，首都特区制定了堪培拉计划以及首都者耋智战略计划，为防治虐待老年人指明方向[43]。昆士兰州成立了隶属于昆士兰律师协会的老年人权利部门，为有需要的老年人提供法律援助[43]。其中，最为关键的是从20世纪80年代，澳大利亚政府就创建了国家战略级的虐待老年人防治响应制度，制定出了虐待老年人干预原则和应对流程，包括安全至上原则、自决权力原则、文化契合性原则、案主中心原则、整体分析原则、提供法律手段的选择原则、保密原则和安全原则[43]。响应流程分为紧急响应机制和非紧急响应机制。如果出现明显的生命危险、严重的身体伤害或财产损失，应当立即启动紧急响应机制。如果情况不紧急，响应方式则取决于老年人的自决能力，采取不同的方案。这项措施至今十分有效，极大地缓解了澳大利亚虐待老年人的现状[44]。

美国构建防治虐待老年人的主要措施是确保老年人福利制度、优先立法、建立虐待老年人强制报告制度等。强制报告制度大大提高了虐待老年人报案率，使老年人权益得到及时的保护，虐待老年人问题得到一定程度的缓解。除了这些立法措施及其保障机构外，美国还建立了成年人保护服务机构，该机构主要是调查老年人和无行为能力的成年人的虐待事件，以及为受虐者提供法律、健康照顾等方面的援助和服务[45]。

日本政府针对日益严重的虐待老年人现实，通过了《虐待老年人防止法》，该法明确了老年人受虐待的类型并赋予国家权力介入虐待老年人事件，暂时保护受虐老年人和给予其护理的权力，并规定了邻居的举报义务[46]。东京都福社保健局制定了《东京都虐待老年人对应手册》，确立了评估支援机制以及“二次对应机制”。该机制大致流程：先让专业人士对虐待老年人行为进行评估并提出咨询或支援看护的解决办法，如果支援机制没有成功，那么会启动后一套措施，让成人监护中心和警察等专门机构介入解决问题[47]。

韩国尤其重视宣传孝文化，制定了很多有关老年人的法律和政策[48]，如制定了世界上第一部奖励孝行的法律《孝行奖励资助法》，该法褒奖宣扬孝行，惩治不孝行为，从法制的角度保护老年人权利，促进尊敬老年人文化氛围的形成。韩国政府还最早提出了文化产业的概念和政策，通过《文化产业振兴法》等措施促进孝文化产业的建立和发展[49]。与此同时，韩国家庭和学校，也很重视通过各种方式向子女传输孝道理念文化，保证了孝文化传承的活力。

在我国，虐待老年人防治措施还很少，大部分依赖于社会道德和孝道文化的约束。虽然我国出台的《老年人权益保障法》规定，老年人合法权益受到侵害时，被侵害人或其代理人有权要求有关部门处理，或依法向人民法院起诉[50]。这在一定程度上发挥了保障老年人权益的作用，但相比于外国老年立法[45,49]涉及老年人生活的多个方面，我国老年立法确实缺乏。我国虐待老年人防治工作在救济制度、立法体制、文化治理等方面还有待完善。此外有待学者运用跨学科研究法对虐待老年人问题进行综合研究，提出一系列行之有效的措施来确保老年人安度晚年。

6 建议

当代中国虐待老年人现象既广泛存在，又不容易被人发现，而且其现实原因涉及国家、社会和家庭的方方面面，因此老年人虐待的防治工作是一个长远的系统工程。我国在虐待老年人防治服务体系的建设方面，慢于其他欧美和亚洲国家，还没有有效的措施制度来预防和处理虐待老年人以应对日益严峻的形势。笔者通过分析老年人被虐待的现状，借鉴国外成功的经验提出以完善老年人法律制度、加强宣传教育、建设社区防治体系和发挥医务人员作用等，来实现老年人权益的全方面保护，促使虐待老年人防治工作落到实处，形成良好的社会效果。

6.1 完善老年人法律制度 法律是防治机制的理论创设、运行监督和完善的保障，可以为虐待老年人防治工作带来公信力和权威性保证。平常生活中提及虐待老年人更多指的是用残暴的行为造成老年人身体上的伤害。因此在当代中国，明确虐待老年人的概念及分类，能提高每个社会成员发现、识别虐待老年人行为的可能性。2015-08-29 公布的《中华人们共和国刑法修正案(九) 》，将《刑法》第260 条“虐待家庭成员”之条款后增加“对未成年人、老年人、患病的人、残疾人等负有监护、看护职责的人”，大大扩大了该罪的适用范围。但是该规定没有涵盖当下社会中存在的所有虐待情形，“监管、看护”也没有给出具体概念和标准，并没有从根本上去除虐待罪的特性。若对这类情况做出规定“老年人的监护及看护者对老年人有虐待行为，情节恶劣的，处三年以下有期徒刑或者拘役”，就能对社会中任何情节恶劣的虐待行为进行处罚。除了通过修改虐待罪来完善虐待行为的规制，刑法学界还有一种主要观点是设立新罪名规制此类行为。此外，从现有的法律规定对老年犯罪被害人的特殊立法保护严重不足，应主要从老年犯罪被害人的刑法保护和权利保护两方面来完善对老年犯罪被害人的立法保护[51]。提高虐待老年人报案率，建立防治家庭暴力、监督办法、管理监督体制及财产信托等方面的法律也有待完善[6,52]。

6.2 加强宣传教育 为了提供虐待老年人防治工作的大环境，必须在完善法制的同时，通过倡导尊老养老的社会风气、强化老年人的自我保护意识等宣传，以形成尊老敬老的舆论风气，并使老年人自我保护意识深入内心。

6.3 建设社区防范体系 我国发现不善待老年人的案件的比例偏低，缺乏对虐待案件做出反应的正式机构和机制，无法在老年人遭受暴力行为时做出反应，或者增强老年人的能力，以防止他们受到虐待。研究发现初级卫生保健和社会服务单位均有发现和处理社区虐待老年人的潜在能力[47]。社区要建立起老年人虐待的识别与发现机制，加强对受虐老年人监测，重视对虐待老年人案件处理过程中的调解作用。

6.4 发挥医务人员作用 现实中老年人处于想要保护施虐者或害怕报复等心理，很少主动报告自己的子女虐待自己。而刑法对虐待行为又处于“不告不理”的状态[53]。强制报告制度要求专业人员，例如医生、社会工作者和护理人员必须报告涉嫌虐待老年人、疏于照料或剥削老年人的案件。该制度大大提高了美国虐待老年人报案率，其值得我国借鉴。同时医务人员可以使用筛查工具及进行专业培训，提高他们对受虐者和施虐者的筛查和识别，为虐待老年人案件提供优质的介入服务和适当的解决技巧。但也有一些人认为，这种做法损害了老年人的自主权，或强制性报告制度使人们对保健和社会服务部门或其他资源产生了社区可能无法满足的期望或要求。另外在老年人患有精神疾病，需要对其进行评估的情况下，可能会因禁忌而不诉诸法律[2]。

7 小结

虐待老年人问题近年来越来越被学者关注。在社会快速的变革下，我国虐待老年人的真实状况是否越来越严峻，虐待行为是否表现出明显的地域差异和城乡差异，运用强制报告制定是否会引起老年人的强烈反对，政府该如何妥善安置受虐的老年人等问题仍然有待更深入的研究探讨。虐待老年人是一种普遍的社会现象，其涉及社会工作、社会学、老年学、心理学、医学等多个学科和领域，需要各专家学者对此运用多种研究方法进行深入的研究。

作者贡献：刘莉进行文章的构思与设计、撰写论文，负责文章的质量控制及审校；王秀华进行文章的可行性分析及论文的修订；杨琛进行文献/资料收集；谷灿进行文献/资料整理及英文的修订；刘丹对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Research Progress of Elder Abuse

LIULi，WANGXiu-hua*，GUCan，LIUDan，YANGChen

XiangYaNursingSchool，CentralSouthUniversity，Changsha410013，China*Correspondingauthor:WANGXiu-hua,Professor,Mastersupervisor；E-mail：xiuhua203@163.com

This paper reviews the current situation and progress of the research on the abuse of the elderly both in China and abroad.It mainly introduces the definition,current situation and harm of elder abuse with relevant theories,abuse screening tools and the experience and measures to deal with elder abuse.To protect the legitimate right of the elderly,this paper suggested the service system of the elderly in China to improve the legal system for the elderly,strengthen publicity and education,build community prevention system of elder abuse and attach importance to medical staff.Therefore the implementation of prevention and control work of elder abuse can be achieved with the formation of a good social effect.

Elder abuse；Screening tools；Interventions；Review

湖南省科技计划课题基金资助(2015SK20102)

R 161.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.025

2017-01-21；

2017-04-19)

410013湖南省长沙市，中南大学湘雅护理学院

*通信作者：王秀华，教授，硕士生导师；E-mail：xiuhua203@163.com