全静脉营养液处方分析

王 斌，张文军

(天津医科大学总医院，天津 300052)

全静脉营养液处方分析

王 斌，张文军

(天津医科大学总医院，天津 300052)

目的：提高全静脉营养液(TPN)使用的安全性、合理性和有效性，为临床医生提供参考。方法：统计本院2016年1—3月配置的保健医疗部、重症医学病房、普通外科病房的全静脉营养液处方867张，对其进行分析。结果：867张处方中使用日数不合理717张(82.70%)，液体量不合理575张(66.32%)，总热量不合理784张(90.43%)，糖脂比不合理721张(83.16%)，非蛋白热氮比不合理663张(76.47%)，无治疗药物加入的现象。结论：本院TPN设计基本合理，但仍存在总液体量偏低、总热量偏低、糖脂比偏高、热氮比偏低等问题。临床医师应根据患者的具体情况，合理设计处方，实现个体化用药，审方药师应全面掌握患者的具体情况，不断摸索学习新的审方方法，为临床全静脉营养安全、合理、有效使用提供更加科学合理的建议。

全静脉营养液，处方分析，总热量，糖脂比，非蛋白热氮比

全静脉营养液(TPN)是将肌体所需的营养物质按照一定的比例和速度经外周静脉或中央静脉直接输入人体的液体制剂，含有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素和维生素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能满足能量需求，维持其正常的营养状况，增强免疫力，促进伤口愈合，帮助肌体复原[1]。

TPN处方组成成分复杂，存在诸多配伍禁忌及稳定性问题。在处方设计之初，不仅要考虑患者的性别、年龄、体重、体表面积等基本情况，还要评估患者的营养状况，考虑患者原发病及并发症等，尽量做到合理的个体化用药。

2005年5月，本院成立静脉药物配置中心(PIVAs)。PIVAs成立后，将各病区的静脉药物集中配置，不仅保证了配置环境的洁净度，而且还保证了配置者的安全。同时使药师参与到TPN处方审核的工作中，及时发现和纠正不合理处方并与临床医师沟通，利用药师的药学知识提高临床营养支持的安全性、合理性和有效性。

为提高本院TPN使用的安全性、合理性和有效性，现将本院静脉药物配置中心 2016年1—3月配置的部分TPN 处方进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集本院静脉药物配置中心2016年1—3月配置的保健医疗部、重症医学病房、普通外科病房的TPN处方867张。 统计TPN使用科别、使用持续时间、液体量、热量及营养元素的配比等。

1.2 评价标准 参照药品说明书、《中华人民共和国药典》(2015版)、《临床肠内及肠外营养操作指南》(2010版)及《危重患者营养支持指导意见(草案)》(2006版)及相关文献，结合静脉药物配置中心审方药师的工作经验，对TPN处方进行分类统计并综合分析。

2 结果

2.1 TPN科室分布 867张TPN处方的处方科室为保健医疗部388张(44.75%)，重症医学病房347张(40.02%)，普通外科病房132张(15.22%)。见表1。

表1 TPN科室分布

2.2 TPN使用基本情况 867张TPN处方中TPN使用日数小于等于5 d的处方有717张(82.70%)，使用天数大于5 d的处方有150张(17.30%)。TPN液体里量小于1 500 ml的处方有575张(66.32%)，液体量大于等于1 500 ml的处方有292张(33.68%)。TPN热量小于1 500 kcal的处方有784张(90.43%)，热量在1 500～1 800 kcal之间的处方有83张(9.57%)，无热量大于1 800 kcal的处方。见表2。

2.3 TPN处方中营养元素的配比 867张TPN处方中有糖无脂的处方有8张(0.92%)，有脂无糖的处方有400张(46.14%)，糖脂比小于1∶1的处方有35张(4.04%)，糖脂比在1∶1～1∶2之间的处方有146张(16.84%)，糖脂比大于2∶1的处方有278张(32.06%)。TPN处方中无氮的处方有37张(4.27%)，非蛋白热氮比小于100∶1的处方有663张(76.47%)，非蛋白热氮比在100∶1～200∶1之间的处方有133张(15.34%)，非蛋白热氮比大于200∶1的处方有34张(3.92%)。见表3。

表2 TPN使用基本情况

表3 TPN处方中营养元素的配比

3 讨论

3.1 TPN科室分布 本院全静脉营养液主要用于术后不能及时进食和口服进食不能完全满足营养需求的患者。处方科室包括保健医疗部388张(44.75%)，重症医学病房347张(40.02%)，普通外科病房132张(15.22%)，均有营养支持的适应证，且不存在与治疗药物混合输注的现象。

3.2 TPN使用基本情况

3.2.1 TPN使用日数 欧洲肠内肠外营养学会指出全胃肠外营养支持持续7～10 d以上才能使患者获得最大收益。短时间的全胃肠外营养支持无明显益处，反而会增加营养支持并发症的发生几率。当患者营养支持小于等于5 d时，一般无需全胃肠外营养支持[2]。本院TPN营养支持日数小于等于5 d的处方有717张(82.70%)，TPN使用日数普遍较短,这可能是由于患者转院、依从性差、患者经济因素、死亡等各种原因造成的，但医护人员对全胃肠外营养支持的认识也有待提高。

3.2.2 液体量 脏器功能正常的成年人每日需水量约为1 500 ml/60 kg[3]，根据患者的病情，每日体液丢失量及其他补液量，量出为入，确定每个患者TPN的液体量。一般人体对水的生理需求量为每日1～1.5 L。统计显示，本院TPN液体量小于1 500 ml的处方有575张(66.32%),这可能是由于患者在使用TPN的同时尚有含有治疗药物的溶媒的输入，为患者正常的生理需求提供一定的液体量，另外保健医疗部患者年龄偏高，代谢能力下降，需量出为入，个体化用药。

3.2.3 总热量 TPN总热量取决于患者的病情和基础代谢，正常人能量需求量约为1 500～1 800 kcal[4]。统计显示，本院TPN总热量小于1 500 kcal的处方有784张(90.43%)，1 500～1 800 kcal的处方有83张(9.57%)。大部分处方能量偏低，这可能是由于保健医疗部患者年龄偏大，基础代谢能力下降，临床医师为降低脏器负荷，适当减少热量的供给。

3.3 TPN处方中营养元素的配比

3.3.1 未个体化给药 全静脉营养液处方复杂，各种组成成分之间相互作用，使药物的溶解度和晶形受到影响[5]，因此TPN处方在药物的稳定性、安全性以及个体化用药等方面存在特殊要求，药师审核TPN处方时不仅要坚持“四查十对”的审方原则，还要充分考虑处方各组成成分的理化性质、配伍禁忌及稳定性等因素。由于全静脉营养液处方没有统一的标准，患者的性别、年龄、体重、营养状况、肝肾功能、心肺功能、过敏史以及患者的原发病和并发症等均是审方药师需要考虑的内容[6]。另外，全静脉营养支持不是急诊处置措施，TPN使用的时机、持续的时间和输注的途径都要根据患者的生命体征、病情变化等进行选择和判断，以保证全静脉营养支持的合理、安全、有效。统计发现，本院存在同一医生对不同患者开具相同的TPN处方，未实现个体化用药的问题。合理的营养支持方案应对患者的营养状态进行评定，考虑患者的原发病和并发症，掌握内环境及脏器功能状态，为患者设计合理的TPN处方。不合理的配方不仅起不到预期的治疗效果，有时反而会加重患者的病情。

3.3.2 糖脂比不合理 TPN处方一般使用葡萄糖和脂肪乳双能量供能。葡萄糖是人体重要的供能物质，脂肪除了提供热量外，还为肌体提供合成前列腺素所需的必需脂肪酸。单一使用葡萄糖或脂肪乳供能均有可能给患者带来不利的临床结局[7]。若葡萄糖供给比例过低，体内糖原分解及糖异生作用增强，患者易发生反应性高血糖，若糖原分解和糖异生仍不能满足肌体对能量的需求，体内脂肪将被代谢，脂肪的过度代谢又易导致酮症酸中毒。若脂肪供给比例过低，不仅不能满足人体合成前列腺素的需求，还会因供能需要加快糖代谢，增加肺通气负担[8]。从TPN的稳定性方面考虑，葡萄糖浓度过高会导致TPN成品偏酸性，破坏脂肪乳微粒间的表面张力，使脂肪乳微粒间容易发生聚集[9，10]。研究表明，TPN中葡萄糖和脂肪乳二者热量比为1∶1～2∶1,通常为2∶1[11]。统计发现，本院糖脂比为1∶1～2∶1的TPN处方有146张(16.84%)，单一使用葡萄糖(8张，0.92%)和脂肪乳(400张，46.14%)供能的TPN处方较多，需引起临床医护工作者的高度重视。但考虑到本院保健医疗部的病人年龄偏高，其心肺功能较差，对总补液量的耐受能力差，另外，其葡萄糖的补充可能不仅仅限于TPN，需综合考虑患者情况，实现个体化用药。

3.3.3 非蛋白热氮比不合理 氨基酸是蛋白质的重要组成成分，当能量供给充足时，氨基酸参与细胞蛋白质的合成代谢。人体必需氨基酸共有20多种，其中8种人体无法自身合成，必须靠外源性供给。补充足够的外源性氨基酸可以促进人体保持正氮平衡，保证蛋白质的合成，抑制其分解代谢[12]。健康成年人对氨基酸的基本需要量为0.8～1.0 g/kg·d-1。氨基酸制剂种类繁多，而且氨基酸配比模式的优劣很难评估，因此在没有特殊代谢限制的情况下，临床常用平衡氨基酸[13]。非蛋白热氮比是为保证外源性氨基酸得到充分有效利用，在TPN处方开立和审核中都需注意的一个比值，只有在非蛋白能量供给充足的前提下，氨基酸才能进入组织细胞，参与肌体蛋白质的合成代谢。一般情况下非蛋白热氮比为418～836 kJ∶1 g(100～200 kcal∶1 g)[14]。统计发现，本院非蛋白热氮比为100～200 kcal∶1 g的TPN处方有133张(15.34%)，非蛋白热氮比小于100∶1的TPN处方有663张(76.47%)，这可能是由于保健医疗部患者年龄偏高，代谢能力下降，能量供给普遍偏低。

4 小结

PIVAs的成立促进了本院TPN营养支持的规范、合理和安全使用。由于PIVAs配置环境达到万级、配置工作台达到百级、配置操作规范化，审方个体化都提高了本院TPN营养支持的有效性、安全性、稳定性和合理性[15]。由本次处方统计发现，本院TPN处方大部分合理，但在总热量、液体量、糖脂比、非蛋白热氮比、营养支持持续时间等方面存在一定的问题，亟待改进。但目前TPN的处方设计尚无统一标准和规范，临床医师仅凭个人经验开具处方。同时，患者信息共享不够及时，药师的临床医学知识有限，对处方的审核存在片面性。为改变这种现状，医师应不断学习临床营养知识，根据患者的病情和脏器功能状态，制定合理、安全、有效的个体化营养支持方案。药师应从TPN处方的稳定性、相容性及合理性三个方面提出药学建议，并及时与临床医师沟通，定期汇总审方拦截问题，常规开展TPN处方点评工作。

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