急诊病房脑卒中相关性肺炎的危险因素及预后分析

王娜，王丰容，刘芦姗

急诊病房脑卒中相关性肺炎的危险因素及预后分析

王娜，王丰容，刘芦姗

目的探讨急诊病房中急性脑卒中患者卒中相关性肺炎(SAP)的发生率、危险因素及预后。方法回顾性分析2014年4月至2016年12月本院急诊病房收治的306例急性脑卒中患者的临床资料，将其分为SAP组(n=120)和非SAP组(n=186)，采用Logistic回归分析SAP的危险因素及预后。结果急诊病房中SAP发生率为39.2%，其中34例(28.3%)死亡。两组在年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)和美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)、机械通气、吞咽障碍、抑酸药物使用、鼻饲方面有显著性差异(P＜0.05)。Logistic回归分析显示，年龄＞65岁、高血压病史、NIHSS评分、GCS＜9分、吞咽障碍和抑酸药物使用是SAP发生的危险因素；SOFA评分、NIHSS评分＞15分和机械通气是SAP组30 d死亡率的独立危险因素。结论急诊病房中脑卒中患者的SAP发生与多种因素密切相关，并影响其预后。

脑卒中；卒中相关性肺炎；危险因素；预后

[本文著录格式]王娜，王丰容，刘芦姗.急诊病房脑卒中相关性肺炎的危险因素及预后分析[J].中国康复理论与实践,2017, 23(8):932-936.

CITED AS:Wang N,Wang FR,Liu LS.Risk factors and outcome of stroke-associated pneumonia in emergency ward[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(8):932-936.

调查显示，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。肺炎是急性脑卒中患者常见和重要的并发症，卒中后肺炎的发生率为2.7%～56.6%[1-2]，卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)与患者神经功能预后不良、住院时间延长和死亡率增加都密切相关[3]。目前已知影响SAP发生的危险因素包括严重的神经功能损伤、年龄、糖尿病、吞咽困难、意识障碍、房颤和抑酸药物的使用等。关于SAP的研究已经很多，但急诊患者SAP的发生率、危险因素及预后还不清楚。

本研究通过回顾性分析306例入住急诊病房的脑卒中患者，对SAP的危险因素及预后进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年4月至2016年12月，在本院急诊病房住院的急性脑卒中患者306例，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经头颅CT和/或MRI证实有急性卒中病变。

SAP的诊断按照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中提供的临床诊断标准。卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性浸润病变，同时并发2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征和/或湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

纳入标准：①脑卒中发生72 h内入院；②住急诊病房时间＞24 h。

排除标准：①年龄＜18岁；②24 h内出院或死亡；③入院前已存在明确的肺部感染；④临床资料不全。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

回顾性分析所有患者以下内容。①年龄、性别、既往脑卒中、高血压、冠心病、糖尿病、房颤等病史、实验室数据(血气、肝肾功能、血小板计数等)、胸部影像学检查、头CT或MRI影像结果；②机械通气、鼻饲及抑酸药物使用情况，是否溶栓治疗；③入急诊病房当天记录患者的序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ FailureAssessment,SOFA)，采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)评价患者意识障碍程度，采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评估神经功能缺损程度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件包进行分析，非正态分布的连续变量用中位数和四分位间距(interquartile range, IQR)表示，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用百分数表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。危险因素独立性分析使用Logistic回归分析，采用逐步后退法纳入变量，排除概率0.10，纳入概率0.05，模型拟合优度采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，风险率用比值比(OR)和95%可信区间(95% CI)表示。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

共收治371例急性脑卒中患者，其中符合标准并最终纳入研究306例，SAP组120例，非SAP组186例。入选患者平均77(64～84)岁，其中男性179例(58.5%)，30 d的全因死亡率为12.7%，平均急诊住院时间为11.0(6.0～14.0)d。两组比较，SAP组患者年龄较高，脑卒中、冠心病和房颤病史率较高，GCS评分、SOFA评分和NIHSS评分较差，机械通气、吞咽障碍、抑酸药物使用和鼻饲率均较高(P＜0.01)。而在性别、卒中性质、卒中部位等方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 SAP组预后

根据患者30 d是否存活，分为存活组(n=86)和死亡组(n=34)。存活组与死亡者患者比较，两组间SOFA评分、GCS评分、NIHSS评分、鼻饲和机械通气均有非常高度显著性差异(P＜0.001)，见表2。

2.3 发生SAP的危险因素分析

将性别、年龄＞65岁、既往史(糖尿病、脑卒中、高血压、冠心病、房颤)、NIHSS评分、GCS＜9分、吞咽障碍、机械通气、抑酸药物使用、鼻饲等纳入多因素Logistics回归分析，结果显示年龄＞65岁、高血压病史、NIHSS评分、GCS＜9分、吞咽障碍和抑酸药物使用是脑卒中患者发生SAP的危险因素。GCS＜9分的患者发生肺炎的危险性是GCS≥9分患者的5.478倍，吞咽障碍的患者发生肺炎的危险性是无吞咽障碍患者的6.295倍，使用抑酸药物患者发生肺炎的危险性是未使用抑酸药物患者的13.028倍。见表3。

2.4 SAP组死亡的危险因素分析

将性别、年龄＞65岁、SOFA评分、NIHSS＞15分，GCS＜9分、吞咽障碍、机械通气、抑酸药物使用、鼻饲等纳入多因素Logistics回归分析，结果显示SOFA评分、NIHSS＞15分、机械通气是SAP患者30 d死亡的危险因素。见表4。

3 讨论

SAP是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，发生率高达10%以上，使急性脑卒中患者病情加重，医疗费用增加和死亡率上升[4]。本研究中306例急性脑卒中患者发生SAP者120例(39.2%)，SAP组患者30 d死亡率为28.3%，显著高于非SAP组，与国内外报道的结果类似[5-6]。

对2000年至2015年期间的研究所作的一项Meta分析显示，影响SAP发生的最重要的危险因素包括椎基底动脉系统卒中、NIHSS＞15分、机械通气、胃管置入和吞咽障碍[7]。其他危险因素还包括年龄[8-9]、构音障碍[7]、慢性肺病史[8]和使用抑酸药物[10]。本研究发现年龄＞65岁、高血压病史、GCS＜9分、NIHSS评分、吞咽障碍和抑酸药物使用是脑卒中患者发生SAP的危险因素。

年龄作为一项独立预后影响因子而进入较多评分系统，如急性生理和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system, APACHEⅡ)、社区获得性肺炎CURB-65评分、A2DS2评分预测卒中后肺炎的发生等[11]。65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，年龄每增加1岁，SAP发生率增高2%[11]。我们的研究人群平均年龄77(64～84)岁，他们存在不同程度肺功能低下，更易发生院内感染。感染部位以呼吸道为主，脑卒中时中枢神经系统受损、颅内压增高，直接间接地影响丘脑下部功能，使内脏自主神经功能紊乱；导致肺动脉高压、肺毛细血管损伤、血浆渗入肺间质，影响气体交换，引起肺水肿与呼吸衰竭；导致全身缺血，从而加重脑水肿、肺淤血，其恶性循环是形成脑卒中早期并发肺部感染的主要因素[12]。

影响卒中患者早期死亡率的因素包括卒中的严重程度，例如运动缺陷、意识水平。在许多以前的研究中，意识水平是急性缺血性卒中死亡的主要原因[13]，最近有项研究显示入院时昏迷是卒中患者早期死亡的主要临床预测因素[14]。本研究也发现，GCS＜9分的患者发生肺炎的危险性是GCS≥9分的5.478倍。有研究显示，脑卒中后肺部感染，主要是意识障碍患者存在吞咽困难引起误吸所致[15]。意识障碍对于并发肺部感染至关重要，昏迷患者神经功能缺损严重，外周免疫功能受到抑制，同时因中枢性呼吸功能抑制，呼吸道清除和防御功能下降，引流不畅而致吸入物及分泌物坠积[16]。

吞咽障碍是脑卒中患者的关键问题。吞咽障碍可表现为自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等异常，常引起吸入性肺炎、营养不良，严重者窒息，甚至死亡。据国外学者报道，脑卒中后吞咽障碍发生率高达51%～73%。已证实吞咽障碍与患者营养不良、脱水和住院天数增加有关，预防吸入性肺炎的发生与减少患者住院时间和降低患者死亡率密切相关[17-18]。使用吞咽困难筛查方案识别脑卒中后吸入性肺炎的高危患者并进行适当干预可降低肺炎发生率[19]，而舌压的测定可以帮助评估吞咽功能[20]。

本研究发现，使用抑酸药物的脑卒中患者发生肺炎的危险性是未使用抑酸药物患者的13.028倍。急性脑卒中患者由于神经内分泌体液免疫等机制受到破坏易诱发应激性胃溃疡，常预防性使用制酸剂。制酸剂可碱化胃液，造成胃内pH值升高，减弱胃液杀菌能力，利于细菌繁殖。另外抑酸剂可延迟胃内容物排空，使得细菌更容易定植。而脑卒中患者多伴有咳嗽反射减弱或吞咽困难，通过胃逆向蠕动可使细菌反流到口咽而被患者误吸进入下呼吸道引起SAP。所以建议临床医师在使用抑酸剂时应对有发生应激性溃疡的高危人群使用，并且从起效的最小剂量及在最短时间内使用，注意及时停药。

本研究显示，与非SAP患者相比，SAP患者更多地使用鼻饲，但未发现鼻饲与SAP的发生和预后相关。有研究认为，鼻饲患者易出现误吸，不正确的鼻饲，更易使食物反流入气管，从而使发生SAP的风险大大增加[21]。留置胃管是否增加SAP的发生还存在争议，观察性的研究表明这受患者的异质性、肺炎诊断标准等因素的影响[22-23]。SAP有较高的死亡率，可能更取决于卒中的严重程度，而非胃管置入[24-25]。最近澳大利亚卒中中心对2003年至2013年10年期间的卒中患者进行研究，共纳入59,558例患者，其中3111例(5.2%)发生SAP，有胃管、尿管置入的患者更容易患SAP。但该研究也指出由于没有记录胃管、尿管的置入和肺炎发生的时间关系，也许这些操作是发生在吞咽困难导致肺炎之后，并非卒中后肺炎的危险因素[26]。鼻饲不增加SAP的发生率及患者死亡率，可在急性脑卒中患者中放心应用[27]。

尽管SAP对临床结局有显著的不良影响，但是目前为止并没有一种有效的预测调查工具。而疾病严重评分高、卒中严重程度重、机械通气等，必然导致患者吞咽困难、呛咳和反复吸痰操作等常见危险因素的增加，延长患者住院时间，影响卒中患者短期生存率。

综上所述，SAP的发生、发展、预后与多种因素相关，临床医生对SAP应首先做好各种预防措施，防患于未然。预防措施包括加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染、积极治疗原发病、加强患者呼吸道分泌物的引流、尽早进行吞咽功能训练等。同时还应减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂，缩短机械通气时间，尽早拔管。

[1]Westendorp WF,Nederkoorn PJ,Vermeij JD,et al.Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol,2011,11:110.

[2]Yeh SJ,Huang KY,Wang TG,et al.Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admit-ted to the stroke intensive care unit[J].J Neurol Sci,2011,306(1-2): 38-41.

[3]Katzan IL,Cebul RD,Husak SH,et al.The effect of pneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacute stroke[J].Neurology,2003,60(4):620-625.

[4]Hassan A,Khealani BA,Shafqat S,et al.Stroke-associated pneumonia:microbiological data and outcome[J].Singapore Med J,2006,47(3):204-207.

[5]吴惠民.老年脑卒中患者相关性肺炎的危险因素分析[J].中华老年医学杂志,2012,31(12):1063-1065.

[6]Ho SW,Hsieh MJ,Yang SF,et al.Risk of stroke-associated pneumonia with acid-suppressive drugs:a population-based cohort study[J].Medicine(Baltimore),2015,94(29):e1227.

[7]Yuan MZ,Li F,Tian X,et al.Risk factors for lung infection in stroke patients:a meta-analysis of observational studies[J].Expert RevAnti Infect Ther,2015,13(10):1289-1298.

[8]Sellars C,Bowie L,Bagg J,et al.Risk factors for chest infection in acute stroke:a prospective cohort study[J].Stroke, 2007,38:2284-2291.

[9]Finlayson O,Kapral M,Hall R,et al.Risk factors,inpatient care,and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]. Neurology,2011,77(14):1338-1345.

[10]Marciniak C,Korutz AW,Lin E,et al.Examination of selected clinical factors and medication use as risk factors for pneumonia during stroke rehabilitation:a case-control study[J].Am J Phys Med Rehabil,2009,88(1):30-38.

[11]Hoffmann S,Malzahn U,Harms H,et al.Development of a clinical score(A2DS2)to predict pneumonia in acute ischemic stroke.Berlin Stroke Register and the Stroke Register of Northwest Germany[J].Stroke,2012,43(10):2617-2623.

[12]马飞,耿黎明,苗今乐,等.下呼吸道感染对急性脑卒中预后的影响[J].中华医院感染学杂志,2006,16(8):885-886.

[13]Członkowska A,Ryglewicz D,Lechowicz W.Basic analytical parameters as the predictive factors for 30-day case fatality rate in stroke[J].Acta Neurol Scand,1997,95(2):121-124.

[14]Dostovic Z,Dostovic E,Smajlovic D,et al.Brain edema after ischaemic stroke[J].MedArch,2016,70(5):339-341.

[15]Maslero S,Pierobon R,Previato C,et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study[J].Neurol Sci,2008,29(3):139-145.

[16]Sui RB,Zhang L.Risk factors of stroke associated pneumonia in Chinese patients[J].Neurol Res,2011,33(5):508-513.

[17]Smithard DG,O'Neill PA,Parks C,et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter?[J].Stroke, 1996,27(7):1200-1204.

[18]Nilsson H,Ekberg O,Olsson R,et al.Dysphagia in stroke:a prospective study of quantitative aspects of swallowing in dysphagic patients[J].Dysphagia,1998,13(1):32-38.

[19]Hinchey JA,Shephard T,Furie K,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia[J].Stroke,2005,36 (9):1972-1976.

[20]Nakamori M,Hosomi N,Ishikawa K,et al.Prediction of pneumonia in acute stroke patients using tongue pressure measurements[J].PLoS One,2016,11(11):e0165837.

[21]高晗清,罗玉敏.重症脑卒中患者肺部感染的危险因素分析[J].中国医药导报,2012,9(36):71-74.

[22]Brogan E,Langdon C,Brookes K,et al.Respiratory infections in acute stroke:nasogastric tubes and immobility are stronger predictors than dysphagia[J].Dysphagia,2014,29(3): 340-345.

[23]Brogan E,Langdon C,Brookes K,et al.Dysphagia and factors associated with respiratory infections in the first week post stroke[J].Neuroepidemiology,2014,43(2):140-144.

[24]Vargas M,Horcajada JP,Obach V,et al.Clinical consequences of infection in patients with acute stroke:is it prime time for further antibiotic trials?[J].Stroke,2006,37(2):461-465.

[25]Meisel A.Preventive antibiotic therapy in stroke:PASSed away?[J].Lancet,2015,385(9977):1486-1487.

[26]Matz K,Seyfang L,Dachenhausen A,et al.Post-stroke pneumonia at the stroke unit－a registry based analysis of contributing and protective factors[J].BMC Neurol,2016,16:107.

[27]Kalra L,Hodsoll J,Irshad S,et al.Association between nasogastric tubes,pneumonia,and clinical outcomes in acute stroke patients[J].Neurology,2016,87(13):1352-1359.

Risk Factors and Outcome of Stroke-associated Pneumonia in Emergency Ward

WANG Na,WANG Feng-rong,LIU Lu-shan
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Emergency Department,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

WANG Na.E-mail:wangnaxxyy@163.com

ObjectiveTo explore the risk factors and outcome of stroke-associated pneumonia(SAP)in emergency ward.Methods The baseline characteristics and laboratory data of 306 patients with stroke in emergency ward of our hospital from April,2014 to December, 2016 were reviewed.Patients were allocated into SAP group(n=120)and non-SAP group(n=186).The multivariable Logistic regression was applied to investigate risk factors for the progression and death of SAP.Results Totally,120(39.2%)patients developed SAP,in which 34(28.3%)cases died.There were significant differences in age,the scores of Glasgow Coma Score(GCS),Sequential Organ Failure Assessment(SOFA)and National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS),and mechanical ventilation,dysphagia,antiacid and tube feeding (P＜0.05).The multivariable Logistic regression analysis revealed that age over 65 years,hypertension,GCS＜9,NIHSS,dysphagia and antiacid were the risk factors for the development of SAP;the SOFA,NIHSS＞15 and mechanical ventilation were the risk factors for 30-day mortality in SAP group.Conclusion SAP is a severe complication of stroke,it is associated with a variety of risk factors that affect its outcome in emergency ward.

stroke;stroke-associated pneumonia;risk factors;outcome

R743.3

A

1006-9771(2017)08-0932-05

2017-05-15

2017-07-13)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.08.013

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院急诊科，北京市100068。作者简介：王娜(1977-)，女，汉族，河北安国市人，博士，主治医师，主要研究方向：危重症。E-mail:wangnaxxyy@163.com。