罗增刚辨证治疗老年眩晕经验

李 琨，李南南，刘佳妮，罗增刚

(1．中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2．北京市中医管理局，北京 100053)

【临证验案】

罗增刚辨证治疗老年眩晕经验

李 琨1，李南南1，刘佳妮1，罗增刚2△

(1．中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2．北京市中医管理局，北京 100053)

眩晕；老年病；经验；罗增刚

罗增刚教授是中国中医科学院西苑医院博士研究生导师，师从高思华、周文泉教授。从事老年病的临床、教学、研究工作多年，积累了丰富的治疗老年病经验，笔者跟师学习多有感悟，故对其治疗老年眩晕的经验进行总结，以供同道临床参考。

1 眩晕概述

眩晕又称“眩仆”“冒眩”“风眩”，是指患者出现头晕眼花、眼前发黑的症状，也可伴有视物旋转，如坐舟船，重者无法站立，并见恶心呕吐[1]。眩晕是老年人群中的多发病、常见病，可见于现代医学中的多种疾病，如高血压、低血压、椎-基底动脉供血不足、梅尼埃病和神经衰弱等[2]。

2 眩晕的病因病机

老年眩晕的病机错综复杂，总不离“风、火、痰、瘀、虚”[3]。“虚”为发病的根本原因，包括肝肾阴虚、脾气亏虚、阳气不足、气血亏虚等。《景岳全书》曰：“眩运一证，虚者居其八九”，提出“无虚不作眩”的观点；《灵枢·海论》论述：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，以肾精不足立论。肝肾不足则肝阳上亢，肝风内动。正如《素问·至真要大论》中所说“诸风掉眩，皆属于肝。”“厥阴之盛，耳鸣头晕，愤愤欲吐”。痰蒙清窍亦是眩晕发生的另一重要病机。《金匮要略》有如下表述：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《丹溪心法》曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”，提出“无痰不作眩”。而瘀血在眩晕中单独致病较少见，一般与其他病理因素夹杂较多。《叶天士诊治大全》中写道：“血络瘀阻，肝风上颠，症见头眩耳鸣……治从血络，宜祛瘀平肝。”

3 老年眩晕的辨证论治

眩晕为本虚标实之证，故治疗原则应补虚泻实，本虚应用补益肝肾、健脾益气等法，泻实应用平肝息风、化痰开窍、活血通络等法。现代医家对眩晕的辨证论治各有见解。张欣欣[4]将眩晕分为肝阳上亢、肝肾阴虚、气血亏虚和痰浊中阻证。范亚兰[5]认为眩晕分为肝郁脾虚、痰湿中阻、肝阳上亢、肝肾不足、气血亏虚、气滞血瘀、阴阳失调证。杨牧翔[6]将眩晕分为肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络、气血亏虚及肝肾亏损证。罗增刚认为，眩晕辨证论治需重视脏腑辨证，眩晕病位在脑，与肝脾肾三脏密切相关，眩晕的治疗可分为从肝肾论治和从脾论治两方面。

3.1 从肝肾论治眩晕

老年人肾精渐衰，肾中真阴不足，肝肾同源则形成肝肾阴虚证，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，肝风扰动清窍而成眩晕；或者情志不遂肝郁而化火，耗伤肝阴，风火相息发为眩晕。如《临证指南医案》所说“水亏不能涵木，厥阴风火鼓动，烦劳阳升，病斯作矣。”临床上此类患者多伴有腰酸腿软、耳鸣耳聋、齿摇发脱、五心烦热等肝肾阴虚症状以及血压升高、肢体震颤等肝阳上亢表现，治疗以滋补肝肾、平肝息风为治疗原则，多用天麻钩藤饮或镇肝息风汤平抑肝阳，继而用杞菊地黄汤或知柏地黄汤补益肝肾之阴。木性条达，若情志不遂，肝失条达，肝郁气滞，气滞则血瘀，瘀血阻于脉络，血液不能上荣于脑，脑失濡养而成眩晕。对于肝阳上亢兼有痰瘀阻络复杂病机的眩晕，选用临床效方加味红龙夏海汤化裁。

加味红龙夏海汤为治疗高血压的经验方。方药组成川怀牛膝、地龙、夏枯草、海藻、天麻、钩藤、葛根。怀牛膝与天麻配伍息肝风之动，补肝肾之阴，标本兼顾，切中肝肾阴虚、肝阳上亢之病机；地龙、海藻咸寒入肝经，清肝热，化痰通络；夏枯草、钩藤清肝热、散肝结、平肝阳、息肝风；川牛膝引火引血下行，川芎“上行头目，下行血海，中开郁结，旁通经络”，为血中之气药，调达肝气。另患者久病入络，佐以少量活血通络药可起久病之沉疴；葛根入肺、胃经，可升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升，散肝经之郁火，兼顾后天之本，全方配伍以调肝为主，兼顾健脾、补肾、化痰和通络。

3.2 从脾论治眩晕

老年人因年龄、情志、饮食、劳倦等因素导致脾失健运、脾不升清则生眩晕。正如《灵枢·口问》所述：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化不足，不能上荣于脑而发为眩晕；脾主运化水湿，脾虚水湿不化反生痰浊，痰蒙清窍发为眩晕，痰浊停留日久，郁而化火则生痰热，湿热熏蒸则伤阴液；气虚不能推动血运，血行迟滞则形成瘀血，或老年人久病入络易生瘀血。此类病人临床可见周身乏力、少气懒言、食少纳呆等气虚症状，以及头重头晕、呕吐痰涎、食欲不佳、舌体胖大、苔腻等痰浊中阻症状，若有血虚还可见面色白光白、爪甲不荣、心悸失眠等症状。脾气亏虚、痰浊蒙窍化痰可选用温胆汤、半夏白术天麻汤化裁，健脾可选用四君子汤加减，若气血两虚可选用归脾汤加减。

4 典型病案

案1：王某，男，78岁，2014年6月11日初诊：既往有高血压病史20年，脑血管病病史6年。现间断服用西药降压药物，中药采用银杏叶片治疗。现血压升高，最高达180/130 mmHg，头晕头疼，周身疲乏无力，腰酸腰疼，时有喘息，大便正常。舌质红前部裂纹，根部黄腻苔，左脉细弱，右脉沉细。昨日服用降压药物，今测血压150/100 mmHg。西医诊断高血压，中医诊断眩晕，辨证属肝肾不足、风阳上扰、肺脾气虚、痰浊内阻，治宜补益肝肾、平肝息风、补脾肺气、化痰定喘。处方：川怀牛膝各12 g，地龙12 g，夏枯草15 g，海藻12 g，天麻12 g，钩藤30 g(后下)，葛根12 g，川芎12 g，知母12 g，生地12 g，桑白皮12 g，麦冬12 g，太子参30 g，苏子12 g，生薏苡仁20 g，14剂水煎服，每日1剂。

6月25日二诊：头晕头痛好转，腰酸好转，但仍有周身乏力，情绪低落心烦，喘息好转，晨起有痰。舌质暗红边有齿痕，苔薄黄，脉沉细无力。处方：川怀牛膝各12 g，地龙10 g，夏枯草12 g，海藻12 g，天麻12 g，钩藤30 g(后下)，葛根12 g，川芎10 g，知母12 g，生地12 g，太子参20 g，生杜仲12 g，赤芍12 g，黄芩12 g，白菊花12 g，14剂水煎服，每日1剂。

7月9日三诊：自述服上药后已无明显头晕，心烦好转，乏力好转，腰酸好转，偶有足跟疼痛，咳嗽，咳吐少量白痰，偶有胸闷憋气，血压140/85 mmHg。症见舌质红，苔黄腻，脉沉弦数。处方：枸杞子12 g，杭菊花12 g，生地12 g，泽泻12 g，丹皮12 g，茯苓12 g，山萸肉12 g，山药12 g，桔梗12 g，地龙12 g，苏木12 g，海藻12 g，生石决明30 g(先煎)，代赭石30 g(先煎)，14剂水煎服，每日1剂。

7月23日四诊：足跟痛明显缓解，因天气变化出现胸闷憋气，咳吐少量白痰，大便正常，纳少。症见舌质红，苔根部黄腻，脉沉稍数，血压130/80 mmHg。处方：知母12 g，黄柏12 g，生地12 g，泽泻12 g，丹皮12 g，茯苓12 g，山药12 g，黄精12 g，地龙12 g，苏子12 g，葶苈子12 g，莱菔子12 g，清半夏10 g，款冬花12 g，杏仁10 g，桑白皮12 g。随诊无明显胸闷胸痛，足跟痛明显缓解，血压平稳。

分析：患者以高血压头晕来就诊，初诊时患者病情比较复杂，腰膝酸软为肝肾阴虚之象，周身乏力为脾气亏虚之症，血压升高头晕头痛为肝风内动之征，而喘息、舌苔根部黄腻为肺气不足、痰热内阻之候，同时舌前部有裂纹是湿热内蒸伤阴所致。患者久患高血压、脑血管病，久病入络必兼瘀血。遇到复杂病机时应先抓主症，患者血压不稳，头晕头痛，肝风内动症状明显，急则治其标以调肝降压为要。同时要兼顾痰瘀互结、肺肝肾之亏虚，故以加味红龙夏海汤加减。加味红龙夏海汤养肝肾之阴、清肝热、平肝阳、息肝风。生地黄与怀牛膝相伍增强补肝肾的作用，治疗患者的腰酸腰痛；加入生薏苡仁清热，与葛根相伍健脾利水渗湿，使健脾之力更效，祛患者痰热之内结；太子参性平，补脾肺之气，补气而不助热，其补益力量较和缓，适合老年人应用；加入知母、生地、麦冬养阴清热生津；桑白皮、苏子取桑白皮汤之意，泻肺降气，化痰止咳平喘；与知母、生地、麦冬相伍，泻肺而不伤阴。初诊时方剂有效，故二诊继续守方，用加味红龙夏海汤调肝降压，喘息好转，故去掉桑白皮、苏子，舌苔变薄去掉生薏苡仁；患者心烦较重加黄芩、白菊花清热除烦平肝；加生杜仲增强补肝肾之功；赤芍活血通络治疗患者腰痛。三诊患者血压基本平稳，肝肾阴虚之证表现突出，故仍有腰痛和足跟痛。出现病理转机，故果断换方，应用杞菊地黄汤补益肝肾取缓则治其本之意。佐以地龙、苏木、海藻活血通络化痰；生石决明、代赭石重镇之剂镇肝潜阳息风；桔梗宣肺兼顾咳嗽咳痰之症状。四诊仍以补肝肾为主，但因苔根部黄腻说明有下焦湿热，故将杞菊地黄汤改为知柏地黄汤以加大清利湿热之力。杞菊地黄汤中山茱萸偏热，久用恐助热，故用较平和的黄精代替。针对患者咳嗽有痰的症状，用桑白皮汤加三子养亲汤化裁，有治疗患者纳少的作用。

案2：李某，男，67岁，2015年6月13日初诊：自述今年3月起无明显诱因出现头晕，伴恶心呕吐，无视物旋转，服用活血剂及平肝息风剂1月余未见好转，遂来门诊就诊。现自觉行走时头晕较甚，午后加重，无头痛，睡眠尚可，大便1～2 d一行，既往有高脂血症病史，现服用降脂药物治疗。症见舌质红边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细。西医诊断眩晕原因待查，中医诊断眩晕，辨证属中气不足、痰蒙清窍，治宜祛湿化痰、健脾益气。处方：茯苓15 g，清半夏9 g，炙甘草12 g，枳实12 g，淡竹茹10 g，陈皮12 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炙黄芪30 g，党参15 g，生白术12 g，川芎6 g，菊花12 g，泽泻15 g，14剂水煎服，每日1剂。

6月27日二诊：自述服上药后头晕明显好转，无恶心呕吐，时有心烦，手指动作不灵，大便稍干每日一行。症见舌体稍胖边有齿痕，苔白，脉弦滑而细。处方：柴胡15 g，黄芩12 g，姜半夏9 g，炙甘草12 g，生龙牡各30 g(先煎)，浮小麦30 g，党参30 g，大枣6 g，天麻12 g，炒白术12 g，茯苓12 g，生石决明30 g(先煎)，葛根15 g，菊花12 g，14剂水煎服，每日1剂，服药后眩晕症状基本消失。

分析：患者头晕以下午及行走时加重，下午阳气逐渐衰退，阳气不足者可出现下午症状加重，行走直立状态阳气不能上达，行走则耗气，根据以上分析患者为中气不足，患者舌红，舌体胖，苔薄白，为痰热的表现。综合分析患者为中气不足、痰浊内阻、郁而化火而形成的痰热内阻证，由舌苔可见，患者的热象并不明显，故以痰浊内阻为主兼有化热表现。本患者的病理特点为本虚标实之症，本虚为中气不足、脾失健运，标实为痰热内阻，故罗增刚以温胆汤合泽泻汤为主方，温胆汤治标实之痰浊，加菊花、川芎兼以清热，清利头目，引诸药上行；用大剂量的黄芪、党参以补患者中气不足之本虚。白术与陈皮相伍健脾理气；白术与泽泻相伍为泽泻汤，出自《金匮要略》，为治疗眩晕的名方，用在此处缓解患者眩晕以治标，加菖蒲、郁金化痰开窍。

二诊以小柴胡汤合半夏白术天麻汤加减，其中患者出现心烦用小柴胡汤和解少阳，龙骨、牡蛎镇心安神，牡蛎、浮小麦清心除烦，加大党参用量继续补中益气的治疗原则，加石决明清热平肝而除烦，半夏白术天麻汤燥湿化痰、息风定眩，方中减掉橘红因患者中气不足，恐理气药耗气，依然用菊花清热，清利头目，引药上行，以上药物巩固一诊疗效。

6 讨论

罗增刚认为治疗过程中要把握三种关系，即阴与阳的关系、治标与治本的关系、主症和兼症的关系。阴与阳的关系主要体现在肝之阴阳变化上，肝之阴阳失调是眩晕发生的重要病机之一。肝体阴而用阳，肝肾阴虚、水不涵木则肝阳上亢、肝风内动，因此养肝肾之阴，清肝热、平肝阳、息肝风，从而调整肝阴肝阳是对肝肾阴虚、肝风内动所致眩晕的基本治疗原则。治标与治本的关系即是把握疾病发展阶段的不同病理变化。患者初诊时一般标实的症状较重，如痰、瘀、风、火的症状，此时宜根据急则治其标的原则，先解决标实的症状，以清热平肝潜阳、化痰通络、活血化瘀为主要治疗原则，兼顾脾肾本虚之证。而经过一段时间的治疗之后，标实的症状得到缓解，本虚的症状就会成为主要症状，这时要以治疗本虚为主，如补益肝肾、益气健脾等。

老年人疾病特点多为病程长、反复迁延、多种疾病错杂，因此问诊时症状复杂多样，这种情况下需要抓住主症进行治疗，多会起到较好的疗效。有时主症好转，次要症状也会消失。另外，临证还需结合患者实际情况遣方用药、灵活加减，才能取得良好的疗效。

[1] 朱思行， 周忠焱， 唐靖一． 唐靖一眩晕病辨证用药经验[J]． 长春中医药大学学报， 2016， 32(5)：929-931．

[2] 张玲军． 浅谈老年性眩晕的病机及其辨治体会[J]．中医药导报，2010，16(7)：89-90．

[3] 李波, 李彬. 眩晕辨治体会[J]. 中医学报，2012，27(8)：1012-1013.

[4] 张欣欣． 中医辨证治疗眩晕120例临床疗效观察[J]． 医学理论与实践， 2012， 25(17)：2104-2105．

[5] 徐晨峰． 范亚兰教授治疗眩晕的临床经验总结[D]． 北京：北京中医药大学， 2015．

[6] 王玮， 于文涛． 杨牧祥教授对眩晕的认识及辨证用药[J]． 河北中医， 2012， 34(6)：810-811．

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1006-3250(2016)05-0722-03

2016-12-07

△通讯作者：罗增刚，男，研究员，医学博士，博士研究生导师，Tel: ,E-mail:luozenggang@sina.com。