老年单侧烟雾病合并动脉瘤患者外科夹闭治疗后并发症

齐 远 孟 浩 刘天一 徐 宁 冯颖利 张东焕 王宏磊

(吉林大学第一医院神经血管病外科，吉林 长春 130000)

老年单侧烟雾病合并动脉瘤患者外科夹闭治疗后并发症

齐 远 孟 浩 刘天一 徐 宁 冯颖利 张东焕 王宏磊

(吉林大学第一医院神经血管病外科，吉林 长春 130000)

目的探讨老年单侧烟雾病(MMD)合并动脉瘤患者外科夹闭治疗后出现并发症的状况。方法MMD合并动脉瘤外科夹闭患者13例，男10例，女3例，年龄60～69岁。以蛛网膜下腔出血(SAH)起病者12例，以脑内血肿合并SAH起病者1例。发病后行CT血管成像(CTA)或数字减影血管造影(DSA)检查诊断为单侧MMD合并动脉瘤，13例有动脉瘤14个，动脉瘤位于前交通动脉8个，位于大脑中动脉者3个，其他部位3个。诊断明确后进行外科夹闭治疗，13例中出现缺血并发症6例，出血性并发症2例，术前出血1例，感染并发症3例，癫痫发作1例。治疗后格拉斯哥预后评估量表(GOS)评分5分7例、4分4例、1分2例。结果有的缺血性并发症是血流动力学性，积极治疗后可以取得满意结果；而有的缺血并发症为失平衡性质，发生后预后极差。单侧MMD也可发生出血并发症，而且理论上这些并发症可能会很严重，应该重视。结论由于MMD侧的血管脆弱，代偿能力差，加之脑组织顺应性差，容易出现症状性血管痉挛，术区也容易出血。

单侧烟雾病；动脉瘤；夹闭术；并发症

单侧烟雾病(MMD)发生动脉瘤时，治疗风险较高，难度较大，主要是由于MMD时正常血管承受的血流动力学压力高，而且MMD侧脑组织的顺应性及脑血管代偿功能都很差，容易出现并发症〔1〕。本研究总结了6年间遇到的单侧MMD合并动脉瘤病例术后发生并发症的病例13例，将治疗经验及教训进行总结。

1 材料与方法

1.1一般资料 吉林大学第一医院神经外科2008年1月至2013年12月收治的单侧MMD合并动脉瘤夹闭术后发生并发症的病例13例。其中男10例，女3例，年龄60～69〔平均(64.5±4.2)〕岁。有高血压病史6例，有脑梗死病史3例，有脑出血病史者1例。发病后行CT检查。以蛛网膜下腔出血(SAH)起病者12例，以脑内血肿合并SAH起病者1例。Hunt-Hess分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级5例。Fisher分级：2级10例，3级2例，1级1例。

1.2影像学检查 发病后进一步行CT血管成像(CTA)或数字减影血管造影(DSA)检查，明确动脉瘤的诊断，并且观察动脉瘤的部位与周边血管的关系。同时进行单侧MMD的诊断，观察MMD侧颅内外是否有侧支循环建立。诊断的13例中有动脉瘤14个，其中1例为多发动脉瘤，动脉瘤位于前交通动脉8个，位于大脑中动脉3个，大脑前动脉A1段1个，大脑前动脉远端1个，眼动脉1个。动脉瘤大小1.5～6.9(平均3.6)mm。所有病例CTA或DSA检查均未发现MMD侧颅内外侧支吻合形成。

1.3手术治疗 对于大脑中动脉瘤、前交通动脉瘤或大脑前动脉A1段动脉瘤：优先选用非MMD侧(即动脉瘤侧)进行，手术采用翼点入路，分离外侧裂后再暴露动脉瘤，而后将其夹闭；对于大脑前动脉瘤：选用纵裂入路进行，合并的血肿将其清除。也可选择MMD侧夹闭动脉瘤，同时行颞肌硬膜脑融合术(EDAS)。

1.4术后处理及随访 术后给予对症治疗，常规复查头部CT，观察术后有无出血及梗死等并发症，并密切观察病情变化。如果患者出现新发症状或病情加重，随时复查CT。发生并发症后，根据发生并发症的种类进行对症治疗。治疗后如果病例存活，远期预后采用格拉斯哥预后评估量表(GOS)评分对患者进行评价。

2 结 果

2.1手术方式 13例患者从正常血管侧(MMD对侧)夹闭动脉瘤12例，从MMD侧夹闭动脉瘤并行EDAS 1例。

2.2术后并发症情况 发生并发症13例，发生时间10 h至6个月。发病时GOS评分3～8分2例，9～12分3例，13～15分8例。并发症包括缺血并发症、出血并发症、手术区域出血及水肿、感染性并发症及癫痫发作。①MMD侧缺血出现肢体瘫痪，CT上无梗死表现者3例；MMD侧出现缺血症状，CT显示额叶局部梗死1例；此4例给予改善循环治疗，恢复良好。MMD侧出现缺血症状，大面积脑梗死1例，病例死亡。②MMD侧发生脑室出血者1例；MMD发生额颞顶部硬膜下血肿者1例。此2例给予保守治疗，恢复良好。③全脑血管出现痉挛，MMD侧表现缺血症状者1例。对症治疗后恢复良好。④手术区域出血伴有严重水肿形成1例。病情危重未给予外科治疗，病例死亡。⑤颅内感染2例，头皮感染1例，癫痫发作1例。此4例对症治疗后，恢复良好。

2.3随访结果 随访半年至1年，GOS评分5分7例，4分4例，1分2例。

3 讨 论

发生单侧MMD时，正常一侧的颈内动脉系统多会向对侧进行代偿供血，会承担较大的血流压力，容易发生动脉瘤，如前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤等〔2〕。这些动脉瘤的载瘤动脉压力高，加之存在单侧MMD，在治疗时比较复杂且难度也很大，出现并发症的风险也较没有单侧MMD的病例要高。目前，颅内动脉瘤的治疗方法包括外科夹闭及介入栓塞〔3〕。采用外科治疗单侧MMD合并动脉瘤多数是安全有效的方法，因为主要在血管正常的一侧操作。但由于老年患者MMD的动脉系统相对比较脆弱，外科手术风险较高〔4〕。MMD患者正常血管承受高压力之后，容易发生缺血及出血，烟雾状血管也一样〔5〕。因此，单侧MMD患者进行外科治疗风险要较没有MMD病例的风险高。本研究中，单侧MMD合并前交通动脉瘤比较多，其次为大脑中动脉瘤。原因：①颅内前交通动脉瘤的发生率高，其次为大脑中动脉瘤，这与颅内动脉瘤好发部位的流行病学特点一致〔6〕；②前交通动脉瘤位置深，紧邻对侧的MMD血管，周边侧支循环丰富，夹闭时风险较大，容易发生并发症，而大脑中动脉瘤由于位置表浅，发生并发症的风险相对较低一些〔7〕。单侧MMD合并动脉瘤的病例中，前交通动脉瘤的夹闭治疗涉及手术选择哪一侧的问题。由于单侧MMD病例中，MMD侧的烟雾状血管比较脆弱而且代偿能力差，从MMD侧入路时，即使轻微的牵拉也可能导致肢体瘫痪〔8〕。

本研究MMD侧缺血出现肢体瘫痪，CT上无梗死表现者3例，多发生于术后12 h后，有的甚至发生于术后2 w，考虑可能与术中牵拉脑组织影响了脑血流调节或者脑脊液丢失有关〔9〕，也可能与术中麻醉MMD侧血管功能有关〔10〕。多半是功能性的，因为这些患者复查CT没有发现影像学所见的梗死，并且给予改善微循环治疗后症状消失。本研究提示对于单侧MMD和前交通动脉瘤的病例，夹闭治疗后可以发生灾难性的后果。本文MMD侧发生出血者2例。这种出血和同侧手术引起对侧脑内出血相似，和脑脊液丢失后造成的脑组织移位有关，由于MMD侧血管脆弱，更可能容易发生〔11〕。由于出血量不多，多数保守治疗就可以。脑血管痉挛在SAH后很常见〔12〕。本研究中比较特殊，SAH后发生了双侧血管痉挛，术后CT可见多发的低密度区域，但只是MMD侧发生缺血症状，这说明MMD的血管代偿能力差，痉挛后就表现出症状。本研究手术区域出血伴有严重水肿形成1例，这例比较严重，回顾性分析这例发生的原因，不除外和MMD时脑组织顺应性比较差有关，这种情况具有灾难性，发生后患者死亡。此外也可发生常规颅脑手术并发症。这些并发症在对症治疗后，可以获得满意的结果。

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〔2016-10-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

王宏磊(1967-)，男，教授，硕士生导师，主要从事脑血管病研究。

齐 远(1992-)，男，硕士，主要从事脑血管病研究。

R651.12

A

1005-9202(2017)17-4339-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.082