类风湿关节炎女性中老年患者性功能障碍的研究进展

周聪聪 徐旭娟 顾志峰

(南通大学护理学院，江苏 南通 226001)

类风湿关节炎女性中老年患者性功能障碍的研究进展

周聪聪 徐旭娟1顾志峰1

(南通大学护理学院，江苏 南通 226001)

类风湿关节炎；性功能障碍

类风湿关节炎(RA)是一种慢性、进展性、以关节破坏、功能障碍为主的自身免疫性疾病，多发生于30～50岁中老年女性〔1〕。随着RA病程的进展，RA引起的炎症与结构损害反复迁延，无特异疗法，患者会出现生理功能受损如炎性疼痛、关节受限以及焦虑抑郁等心理问题〔2〕。这些身心改变都可能对患者的性生活造成不利影响，进而严重影响患者的人际关系与婚姻质量〔3〕。现将近期国内外女性中老年RA患者性功能障碍的研究状况进行综述。

1 女性性功能障碍的定义、诊断及评价标准

1.1女性性功能障碍的定义 目前我国女性性功能诊断试用量表(FSD)的诊断通常采用DSM标准，其中，DSM-Ⅳ-TR和DSM-Ⅴ是在DSM-Ⅳ的基础上进行的修改，但其分类方法在国际上受到很多专家的质疑〔4〕。在DSM-Ⅳ标准中，FSD的定义为“性反应周期改变以及性欲受损而导致患者性交痛苦及患者本人困惑的一种心理社会现象”。1999年的国际共识会议成员将FSD分为：(1)性唤起障碍；(2)性欲障碍；(3)性高潮障碍；(4)性交障碍〔5〕。

1.2女性性功能障碍的评价标准

1.2.1客观评价方法 评价女性性功能生理检测的最常见方法是光学体积描记法，可以记录阴道脉冲幅和阴道血流量(VPA)，VPA被认为是最敏感、可靠的观察性功能指标，用于疗效检测。其他评价女性性生殖器血管充血的方法有磁共振、阴道pH测定、女性生殖道温度、血流及感觉变化测定以及多普勒(Doppler)超声等，其中Doppler超声用于测定性刺激中阴蒂、阴唇、阴道及子宫等的变化〔6〕。

1.2.2主观评价工具 评价女性性功能最简单可行的方法是自我评价的调查问卷或量表。目前国内尚无统一的标准化的性生活质量评定量表，多是自行设计的问卷或是国外量表的翻译版本。应用较多的是2000年岳文浩自行设计的FSD,共包含七个分量表,其常模、信度、效度等还有待试用后提出〔7〕。国际上应用于RA女性性功能评价的量表有以下几种：①女性性功能评定量表(FSFI)，用于区分性功能正常与性功能不正常的人群〔8〕。②性功能障碍筛查问卷(QSD),用于测量患者在性问题上出现的频率，同时还解释患者在性问题上遇到的困扰〔9〕。③Golombok-Rust性满意度量表(GRISS),用于测量女性性功能及夫妻关系质量〔10〕。④性功能改变问卷(CSFQ)，用于测量由疾病或治疗引起的女性性功能改变〔11〕。其中，FSFI是临床上常用的评价RA女性FSD的标准，该量表共涵盖性欲、性高潮、性唤起、阴道湿润、性交疼痛及性满意度这6大方面的19项简明自评条目，FSFI积分低于26.55分则被认为患有性功能障碍〔8〕。

2 国内外中老年RA女性患者性功能障碍的现状

国外对女性中老年RA患者性功能障碍的研究起步较早，且原始文献的数量日益增多。国内医学领域有关中老年女性RA患者性功能障碍的研究不多，近年来才刚刚起步，在以往的研究中，很少有人关注中老年RA患者性功能障碍问题，一是因为医护人员很少或无暇顾及RA中老年女性患者的性生活问题〔12,13〕；二是由于性生活的特殊性与隐匿性，很多中老年RA女性患者羞于启齿〔14〕；三是由于医患双方对治疗结局的认识误区〔3〕。而性生活作为日常生活的一部分，性功能障碍会引起RA患者婚姻质量以及自我认同感的降低，同时也会给患者及患者伴侣造成严重的心理负担，对中老年RA患者的整体生活质量产生一定影响〔15,16〕。

近年来许多研究显示，中老年女性RA患者的性功能障碍发病率较高。Shahar等〔17〕对53例中老年RA女性患者进行了问卷调查，所有患者完成了反应患者近4个月性生活状况的FSFI量表。结果显示，中老年RA女性患者的性功能障碍率为29.4%。来自摩洛哥〔18〕的病例对照研究结、发现，中老年RA女性患者的性功能障碍率为76%。而土耳其的研究〔19〕显示存在性功能障碍的中老年女性RA患者比率竟高达93.7%。Lin等〔20〕通过横断面研究收集中老年RA女性患者的FSFI评分，结果显示，中老年女性RA患者的性生活障碍率高于年龄匹配后的世界标准人口性生活障碍率。通过对上述研究结果的分析可发现，中老年RA女性患者的性功能障碍调查研究结果趋于一致，即中老年RA患者相对健康人群有较高的性功能障碍率，但不同研究的性功能障碍率高低不同，仍存在较大差异。这可能与各研究的设计类型、评价标准、样本量大小以及研究人群的纳入排除标准不同等因素有关。

3 性功能障碍与RA患者相关变量的相关性

3.1RA疾病相关的活动与功能指数 疼痛感作为中老年RA患者常见的主诉，大部分中老年RA女性患者因担心疼痛感的增加而减少性交的频率〔21〕。其他研究发现中老年RA女性患者的晨僵持续时间与患者的性满意度及性功能总分呈负相关，提示晨僵持续时间越久，患者的性功能越差〔22,23〕。此外，疲劳、疾病活动度与疾病的功能状态等也是引起性功能障碍的因素。Yilmaz等〔23〕在一项病例对照研究中发现，中老年RA女性患者的健康评估问卷HAQ评分与FSD显著相关。另一项研究结果提示疾病活动度DAS-28的评分对患者的性功能也有一定影响〔17〕。以上的这些研究结果提示，测量中老年RA患者疾病功能与活动度状态的相关评价标准的评分越高，患者的性功能障碍发生率越高，程度越重，其原因与疾病相关的疼痛引发的疲劳与功能受限有关。

3.2精神及心理因素 近年来，心理因素在患者应对患病后的病理生理改变的重要性已经逐渐被认识，大量研究结果显示抑郁与中老年女性RA患者的性功能下降有关〔22～24〕。Aras等〔19〕的研究结果显示，存在FSD患者组的抑郁、焦虑得分明显低于性功能正常的患者组，且差异具有统计学意义，提示抑郁与焦虑可影响中老年RA患者的性功能。RA作为一种尚不能治愈且致残率高的疾病，大部分患者在确诊后顾虑重重，担心疾病发生发展会导致自身出现身体关节变形，严重者会出现身体变形心理障碍，也是影响中老年RA患者性功能障碍的一大因素〔25〕。Borges Jorge等〔26〕指出，存在身体变形心理障碍的患者易引发负面情绪，影响患者的性功能。综合这些研究结果，精神心理因素是导致性功能障碍的重要因素，焦虑、抑郁、自尊的丧失及身体变形心理障碍与性功能障碍密切相关并可损害患者的性功能。

3.3RA相关的特征炎性标志物 RA患者的红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)及类风湿因子(RF)较一般健康人群高，是疾病活动与严重程度的测量指标。Shahar等〔27〕的研究结果显示，ESR与FSFI的总分及各分量表均呈负相关。在一项单因素分析中，CRP作为疾病活动度的指标之一与患者的性功能障碍显著相关〔18〕。类风湿因子RF作为疾病特异性指标也会导致中老年RA患者出现性功能障碍〔24〕。因此，RA相关的特征炎性标志物可以帮助识别可能存在性功能障碍的RA中老年患者。

3.4其他因素 RA中老年女性患者的性功能障碍除与上述的RA各项变量有关外，还与患者的年龄、文化程度、职业状态、社会经济水平、婚龄及伴侣年龄等有关〔18,27〕。近年来的许多研究提示医护人员要重视那些年龄、婚龄及伴侣年龄高、而文化与经济水平低的患者人群，并及早给予心理支持与干预，提高中老年RA患者的总体生活质量。此外，有些研究认为RA治疗的相关药物因一系列副作用，可能对中老年RA患者的性功能产生一定影响。但目前的研究结果仅显示RA相关治疗药物与男性RA患者的性功能有关，而与RA中老年女性的性功能障碍无显著关系。这可能是与目前研究的样本量过小，研究药物的种类较局限以及研究设计等原因有关，提示我们在今后的研究中应该加大样本量，进一步验证RA疾病相关用药对中老年RA女性患者性功能的影响〔20,28,29〕。

4 RA女性患者性功能障碍的治疗

4.1心理疗法 大部分患有FSD的中老年RA患者存在不同程度的抑郁、低自尊及身体变形心理障碍等负面心理情绪，严重影响了患者的正常性唤起，阻碍了性生活的正常进行，因此采取积极的心理干预措施对改善患有心理障碍中老年RA女性的FSD症状尤为重要〔22,23,26〕。但是，由于性生活这一问题过于隐私，医护人员很少与中老年RA患者讨论该问题。Britto等〔12〕在一项提高风湿科医生筛查患者性功能状态的干预性研究中指出，仅有12.4%的患者在看病时被询问有关性生活方面的问题。由于时间的缺乏以及私密询问场所的限制，风湿科的护士也很少对中老年RA患者的性生活给出指导〔13〕。因此，医护人员应重视中老年RA患者性功能问题。首先，对患者及其配偶进行性知识普及教育是非常必要的，这可以纠正患者对性生活的错误认知或重塑认知，同时改进性技巧，让RA中老年女性患者慢慢建立自信心，达到改善性功能的目的〔30〕。此外，家庭作为患者长期生存的场所和社会支持的主要来源，其重要性也不容忽视。一项质性研究〔31〕发现，增进中老年RA患者与性伴侣的交流与沟通可以改善患者的性功能障碍，调节中老年RA患者对FSD的心理障碍。

4.2生活方式 健康、规律的盆底肌锻炼可改善患者的性功能，且实施简单，不受时间、地点的限制，无副作用，可促进患者家庭功能的完善，在和谐家庭婚姻关系上前景广阔。但目前有关盆底肌锻炼的相关报道研究对象大多来自妇科病人，盆底肌锻炼对中老年RA患者的FSD是否有改善作用需做进一步探讨。

4.3药物治疗

4.3.1性激素的替代疗法 女性性功能的改变与雌激素水平的下降有关，因此适量补充雌激素可改善RA患者的FSD症状。其中，雌激素替代疗法(ERT)是通过增强阴道及阴蒂的敏感性，增加阴道润滑性、缓解阴道萎缩症状并减少性交疼痛来改善患者的性功能。而雄激素替代疗法只适用于有明确雄激素缺乏症的中老年RA女性患者〔32〕。

4.3.2磷酸二酯酶(PDE)-5抑制剂 近年来许多研究提示PDE-5类药物，如西地那非、他达那非及硝普钠等可通过降低一氧化氮介导的性器官平滑肌松弛反应的第二信使cGMP分解，促进生殖道血管与平滑肌的松弛，使阴道有扩张力，利于性唤起，改善患者的性高潮障碍。但目前西地那非治疗女性性功能障碍的研究缺少大宗病例的报告，其疗效仍存在争议〔33〕。

4.3.3肾上腺素能受体拮抗剂 肾上腺素受体抑制剂类药物可引起阴蒂平滑肌与海绵体舒张，使阴道平滑肌松弛，从而改善女性的性功能。一项对绝经后女性进行的研究结果提示，α1-受体阻滞剂酚妥拉明可增加阴道血流，改善患者的性唤起能力〔33〕。

4.4其他治疗 在性生活之前使用镇痛药及肌肉松弛剂等减轻性交疼痛，并积极寻找探索性表达的替代疗法及其他物理治疗方法，同时注重增强医患双方的沟通也可以在一定程度上缓解RA患者的FSD〔25〕。对于重度性功能障碍的患者也可考虑用手术的方式来治疗。

5 展 望

综上，女性中老年RA患者性功能障碍的发病率较高且与多因素有关，性功能障碍作为影响RA患者生活质量的重要因素，与此相关的原始文献逐渐增多，但目前的研究报道多以横断面调查和病例对照研究为主，尚缺乏多中心、大样本的队列研究及实验性研究来进一步明确中老年RA患者性功能障碍的发病机制。为进一步提高中老年RA患者FSD的治疗效果，需要多学科人员对其发病机制进行更深入的研究，并针对国情和文化的不同对患者进行性生活指导，找出一套适合我国国情的指导模式，从而使更多的中老年女性RA性功能障碍患者得到更好的治疗。

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〔2017-01-11修回〕

(编辑 袁左鸣)

R593.22

A

1005-9202(2017)21-5469-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.111

国家自然科学基金项目(81671616)

1 南通大学附属医院

徐旭娟(1962-)，女，教授，硕士生导师，主要从事慢性病管理研究。

周聪聪(1992-)，女，硕士，主要从事慢性病管理研究。