80岁以上老年患者内镜黏膜下剥离术特点

王继恒，张静宜，苏惠，盛剑秋

（陆军总医院 消化内科，北京 100700）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）目前已成为消化道黏膜早癌/癌前病变以及部分黏膜下肿物的标准治疗手段，并在国内的医院得到了广泛开展。目前开展治疗的患者中，80岁及以上患者比例很小，国内外相关文献少。随着人口老龄化的进展和肿瘤发病年龄的特点，高龄ESD患者必将越来越多。但是，高龄患者内镜治疗的风险和目前医患关系现状，导致高龄患者ESD数目在所有的医院均占很小比例。即使在ESD技术的发明国日本，80岁以上患者胃早癌ESD比例仅为20.0%左右[1]，远低于恶性肿瘤患者的发病年龄比例特点[2-3]。本文就此类患者的临床特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集陆军总医院消化内镜中心从2010年9月-2017年1月行ESD治疗的患者资料，对其中80岁以上患者进行分析。共41例患者，年龄80～91岁，男29例，女12例。行47次ESD术。其中，食管病变3例（6.4%），胃病变21例（44.7%），结肠病变10例（21.3%），直肠病变13例（27.7%）。

1.2 方法

上消化道ESD患者均插管全麻，下消化道患者均镇静麻醉。术后常规给予抑制胃酸、抗炎和补液等对症治疗，监测各种并发症并进行针对性的治疗。监测的并发症主要为出血、穿孔、发热和其他4类。穿孔后或术后出血导致的发热不统计到发热组。出血定义为术后延迟出血，术中出血不做统计。其他并发症如皮下气肿、术后消化道狭窄、腹痛及谵妄等。

2 结果

2.1 治疗结果

47次ESD均顺利完成，术后病理提示早癌及癌前病变34处（72.3%），间质瘤2处（4.3%），神经内分泌肿瘤1处（2.1%），其他病理类型10处（包括炎性息肉、梭形细胞肿瘤、乳头状瘤、单纯性炎症、脂肪瘤、低危腺瘤、囊肿和异位胰腺等）（21.3%）。1例贲门早癌患者追加腹腔镜下淋巴结清扫术，采用纳米碳示踪技术，所有淋巴结均未发现转移。

2.2 并发症和术后转归

术后并发症7例，发生率为14.9%，4例为术后延迟出血（8.5%），2例为术后谵妄（4.3%），1例为肺部感染导致的发热（2.1%），无穿孔发生。出血患者均采用内镜下止血成功，术后谵妄均自行恢复，发热患者抗炎治疗后恢复，所有患者均顺利出院。

3 讨论

恶性肿瘤的发病率随年龄增长逐步增加。理论上，随着年龄增加，消化道早癌或癌前病变的ESD比例应该逐步增加，但事实并非如此。笔者所在医院所有的ESD手术中，80岁以上患者仅占3.1%。原因如下：①高龄患者胃肠镜检查比例低于普通人群，导致早癌发现比例降低；②医患双方均对高龄患者ESD术后的并发症比较忌惮。本研究的高龄患者具有如下特点：①基础疾病多，绝大多数患者合并至少一种以上的老年性疾病；②合并用药多，尤其是使用抗凝或抗血小板药物的患者比例高；③高龄患者多为家属陪同看病，多数患者对自己的疾病不知情，加之对内镜技术的不了解，很多患者及家属均把ESD治疗等同于内镜检查，对并发症的心理承受力低，对治疗效果的期望值偏高，最终造成高龄患者ESD比例低。

本研究的患者中，结肠ESD比例为49.0%，与老年患者结直肠病变发病率高相吻合。所有ESD标本中，早癌和癌前病变占72.3%，间质瘤2例患者中有1例为中度危险度，恶性及恶性倾向病理占比达到75.0%，没有1例平滑肌瘤，均提示高龄患者ESD适应证的重要性。对于黏膜病变，需要内镜医生认真评估，尽可能得到阳性的病理结果。对于黏膜下病变，需要超声内镜评估，完全没有恶变倾向的黏膜下病变（主要是平滑肌瘤）无需ESD治疗，判断不清的病变慎重ESD治疗。

高龄患者ESD术后最为关注的并发症为出血、肺炎、穿孔和谵妄。在国内，谵妄系麻醉科认定的全麻术后认知功能障碍。本研究中术后并发症的比例为14.9%，其中出血率为8.5%，为最大比例并发症，可能与高龄患者术前口服抗凝或抗血小板药物比例高有关。有研究发现，抗血小板药物、抗凝药物对术后出血均有影响，是迟发性出血的独立危险因素[4-5]。高龄ESD患者术后肺炎往往发生于结直肠ESD，可能与长时间保持固定体位、未气管插管麻醉状态下容易导致误吸有关。老年患者由于多合并基础疾病，机体免疫功能低下，全身麻醉后易出现中枢神经系统症状。有研究表明，术后认知功能障碍与手术操作、麻醉方式、麻醉相关药物和麻醉时间等因素所引起的机体应激和炎性反应有关[6]。本研究2例术后谵妄均自行缓解，未影响患者的恢复。

近期有文献发现，预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）是影响ESD患者术后存活时间的独立危险因素[7]。PNI越低，存活时间越短，而且患者死亡与ESD相关疾病无关。也就是说，PNI可以用来评估高龄患者是否应该进行ESD术。此外，由于高龄患者合并基础疾病，更增加术后危险。有文献报道证实，基础疾病的类型和严重程度与高龄患者ESD预后密切相关[8]。

综上所述，高龄是任何侵入性诊断和治疗手段的独立危险因素，此类患者行ESD一定要慎重选择。不能只把病变切除作为治疗的考核指标，还应该考虑到患者的术后实际存活情况，慎重选择ESD术。

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