耐多药肺结核合并气管支气管结核的内镜特点分析*

邝浩斌，梁敏青，袁园，谢艺开，覃红娟，冯治宇，叶锦泉，张宏，谭守勇

（广东省广州市胸科医院 肺结核科，广东 广州 510095）

随着呼吸内镜技术的发展，近几年气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）的发现率有明显增加的趋势[1]，但准确的TBTB发病率目前为止没有流行病学调查报告。2012年颁布的《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》[2]引用了年代比较久远的文献数据，即10.00%～40.00%的活动性肺结核患者合并支气管内膜结核[3-4]，那么，现在的情况是否有所改变呢？笔者调查了我院5 071例住院肺结核患者，经支气管镜检查诊断为TBTB患者727例（14.3%）[5]，似乎情况变化不大，但上世纪90年代出现耐药结核病，加上人口流动和HIV/AIDS流行，导致全球结核病疫情悄然回潮，结核病控制遇到新的困难和挑战。WHO报道2015年全球估算有48万例新发耐多药肺结核（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）患者，MDR-TB的全球平均治疗成功率为52.00%[6]，可见MDR-TB诊断和治疗之困难和复杂，鉴于此，应引起政府和广大结防医务人员的重视，深入开展研究。笔者之前的研究发现TBTB是MDR-TB发生的危险因素之一[7]，为进一步探讨MDR-TB合并TBTB的临床特征，现总结分析MDRTB患者支气管镜检查结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入广州市胸科医院肺结核科2008年10月1日-2016年6月30日住院的MDR-TB患者，同意接受支气管镜检查的病例共248例，年龄14～78岁，中位年龄34岁（26，46）；男161例（64.92%），女87例（35.08%）。并选取2015年全年住院的菌阳非MDR-TB接受支气管镜检查的患者共274例作为对照组，对照组患者的年龄14～74岁，中位年龄42岁（26，57），男167例（60.95%），女107例（39.05%）。

1.2 支气管镜检查

支气管镜检查及诊断的相关要求参考《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》[2]，对有检查适应证而无禁忌证、同意接受检查并签署知情同意书的肺结核患者，使用可弯曲奥林巴斯电子支气管镜，检查4或5级支气管以上的气道情况，如有异常改变，确定病变特征、TBTB分型，用活检钳钳取病变组织送病理检查。依据镜下特征、病理结果、细菌检测结果明确TBTB诊断及分型（如患者的支气管镜下表现呈多种类型共存，本组病例取最明显病变的类型进行记录），分别是Ⅰ型（炎症浸润型）、Ⅱ型（溃疡坏死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（疤痕狭窄型）、Ⅴ型（管壁软化型）、Ⅵ型（淋巴结瘘型）。

1.3 药物敏感新试验

痰液使用BACTEC MGIT 960培养基快速液体培养或改良罗氏培养，分枝杆菌培养阳性标本，进行菌型鉴定、一线和（或）二线抗结核药物药敏试验，结果报结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药者确诊为MDR-TB。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析，偏态分布计量资料采用中位数（四分位数间距），即M（Q1～Q3）表示，应用Mann-WhitneyU检验进行组间比较；计数资料采用χ2检验，双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管镜检查结果

248例MDR-TB患者，支气管镜检查明确诊断TBTB 175例（70.56%）、无TBTB 73例（29.44%）；274例菌阳非MDR-TB患者支气管镜检查明确诊断TBTB 146例（53.28%）、无TBTB 128例（46.72%），MDR-TD合并TBTB高于菌阳非MDR-TB合并TBTB，差异有统计学意义（χ2=16.42、P=0.000）。

2.2 MDR-TB与非MDR-TB患者合并TBTB的特征比较

175例MDR-TB合并TBTB病变只侵犯气管或侵犯单个肺叶（或肺段）支气管128例（73.14%）、侵犯2个气道以上47例（26.86%）。146例菌阳非MDR-TB合并TBTB病变只侵犯气管或侵犯单个肺叶（或肺段）支气管101例（69.18%）、侵犯2个气道以上45例（30.82%），两组差别比较无统计学意义（χ2=0.62、P=0.434）。两组人群合并TBTB特征比较见附表。

3 讨论

由于TBTB的诊断依赖支气管镜的检查，而该检查是一种侵入性检查，加上承担主要结核病防治工作的基础单位不具备条件开展，很难以支气管镜检查来进行TBTB的流行病学调查，所以真实的TBTB发病率目前仍没有确凿的数据。本组数据有别于普通肺结核合并TBTB，显示MDR-TB合并TBTB的患病率高达70.56%，高于本组菌阳非MDR-TB患者合并TBTB的53.28%，更高于之前调查的所有肺结核人群合并TBTB的14.30%[5]，也高于《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》[2]指出的10.00%～40.00%的活动性肺结核患者合并TBTB，以及唐神结等[8]总结了1 246例患者支气管镜检查结果报道的TBTB发生率18.22%。MDR-TB合并TBTB较高的发生率，会给耐多药的治疗带来更多的负面影响，而且MDR-TB合并TBTB，以炎症浸润型和疤痕狭窄型为主，分别占43.43%和41.14%，不同程度会影响气道的引流和通气，由于未能及时诊治，严重时可导致阻塞性肺炎、肺不张，乃至威胁患者生命[9]。在许多基层结核病防治机构，没有设备开展支气管镜检查项目，医生接触TBTB病例少，早期发现气管支气管结核的意识不强，往往导致TBTB的延误诊治，从开始出现呼吸道症状到确诊时间平均为（9.8±1.2）个月，常误诊为肺炎、支气管炎和哮喘等[10]。因此，对于肺结核，特别MDR-TB，建议常规进行支气管镜检查，在检查过程中针对TBTB好发的右上支气管和左上支气管部位尽量查清楚，必要时选择小口径的支气管镜进入亚段支气管内检查，同时，本组病例有47例（26.86%）结核病灶累及2个气道以上，提示部分TBTB表现为多发性，支气管镜检查时需各个支气管仔细检查，避免漏诊。了解是否存在气道的痰液或坏死组织堵塞，如有堵塞及时清除，避免含结核菌的痰液或干酪样坏死组织长时间滞留在气道内，影响治疗效果，加剧耐药的严重程度。对于MDR-TB患者，在应用核心化疗方案基础上，早期给予局部支气管内经电子支气管镜注药治疗能增加患者早期痰菌阴转率，促进病灶吸收[11]。

本组病例显示，MDR-TB合并TBTB中位年龄32岁，而非MDR-TB合并TBTB的中位年龄42岁，差异有统计学意义，MDR-TB合并TBTB初治患者占16.57%、复治患者占83.43%，以复治患者为主，这与MDR-TB发生在复治患者、青年患者较多有相关。TBTB在MDR-TB的发生上有一定协同作用[12]，是MDR-TB发生的危险因素之一[7]，原因有待进一步研究。本组病例，诊断TBTB的患者中，男女患者所占的比例在MDR-TB患者人群分别是58.29%和41.71%，在菌阳性非MDR-TB患者人群则为48.63%和51.37%，各占一半左右，无明显区别，与文献报道的青年女性发病最为常见[13-14]不一致，原因与统计的基线不同有关，因为本组病例纳入的男性患者较多，在临床上收治的男性患者较女患者多。

《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》[2]指出结核科医生需正确掌握支气管镜检查诊断技术，合理使用化疗方案，恰当选择介入手段，提高TBTB的早期正确诊断和及时正确处理的水平，以免TBTB被误诊、漏诊及误治、漏治。尤其在MDR-TB的诊疗中，意识到MDR-TB合并TBTB有较高的发生率，更需重视MDR-TB患者的支气管镜检查和治疗。

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