田维芬
(辽宁省葫芦岛市中心医院功能科,辽宁 葫芦岛 125001)
彩超引导下经皮肝胆管穿刺置管引流(PTCD)46例体会
田维芬
(辽宁省葫芦岛市中心医院功能科,辽宁 葫芦岛 125001)
目的探讨胆道梗阻性黄疸彩超引导下经皮穿刺方法及治疗效果,如何提高穿刺置管技术,提高成功率,减少并发症。方法2014年12月至2015年12月,对46例梗阻性黄疸患者采用彩超引导经皮穿刺引流术。结果46例PTCD基本引导成功,成功率达97%,黄疸逐渐消退,全身症状改善。结论PTCD是一治疗梗阻性黄疸的有效方法,穿刺方法简单,创伤小,安全性高,可移动性操作,并发症少,治疗效果明显,能很快降低体内胆红素水平,改善梗黄,缓解症状显著,值得各级医院,特别基层医院推广。
经皮肝胆管穿刺置管引流;彩超;梗阻性黄疸
胆道梗阻是胆道外科疾病治疗中常见的问题,可引起全身的病理改变,包括内毒素血症、免疫功能降低、肠道菌群失调、低蛋白血症等,甚至出现肝功能衰竭等一系列并发症[1]。PTCD是降低胆道压力,缓解胆道梗阻的有效方法,可明显改善肝功,缓解高胆红素血症,提高患者生存质量[2]。总结我科近两年来46例PTCD患者资料,旨在如何提高穿刺置管的成功率和减少并发症的发生,使本技术更有效,更广泛的应用于各级医院,特别是基层医院,使更多的本类患者受益。
1.1 一般资料:男性34例,女性12例,年龄37~78岁,平均52岁,胆囊癌14例,胆管癌13例,胰头癌8例,胆管下段结石11例。胆管选择:选择左肝管28例,右肝管18例,胆管直径0.4~1.2 cm,血总胆红素135~820 μmol/L。
1.2 方法:应用百胜DU8彩色多普勒超声诊断仪,CA430探头,频率3.5~4.5 MHz,探头配有专用穿刺架,引导穿刺针选用日本八光18G PTC针,引流管选用中心静脉导管套装。
1.3 穿刺方法:①术前常规超声检查肝胆,选择靶胆管及体表穿刺点;②左侧卧位或平卧位,以左或右肝管扩张最宽处为穿刺目标;③消毒、铺巾、局麻;④患者屏住呼吸实时引导下将18G PTC针循导引线速刺入靶胆管。退出针芯后,回抽胆汁以确保针尖刺入胆管腔内。沿套针置入导丝,退出套针并用扩张器,扩张腹壁,沿导丝置中心静脉导管,退出导丝。皮肤固定引流管。外接延长管及引流袋。术后一周复查相关生化和超声,观察并了解引流管位置及胆管压力缓解情况。
46例患者,有45例一次完成,1例患者伴术后脱管,次日重新置管。其中2例因出血引流不畅,经调整管道位置并用生理盐水冲洗后引流成功。术后7~30 d,黄疸不同程度减轻,逐渐消退,血胆红素平均79 μmol/L,明显下降,全身瘙痒症状减轻或消失,整体情况明显改善。
术后并发症:1例术后脱管,2例引流不畅,经对症处理后引流成功。
PTCD已在临床上梗阻性黄疸患者中得到广泛应用,对不能切除的晚期恶性胆系肿瘤患者及二次复发不能手术的患者,可起到改善症状,提高生存质量,延长生命的作用。对一些良性病变所致的梗阻,而不能立即手术的患者,临时置管引流,可降低并发症的出现。
超声引导下PTCD可实时引导克服了X导向的盲目性,避开途中大血管,减少穿刺次数,避免损伤,有效降低胆管出血,胆漏及术后感染等等并发症的发生率[3]。本组患者均穿刺置管成功,术中术后无严重并发症发生。确保穿刺成功,总结有以下关键几点:①术前利用彩超签别扩张胆管与伴行门脉及肝静脉,避免穿刺中损伤后者造成胆管出血及胆管血管瘘的发生。②选择合适的靶胆管:选较宽的胆管,内径>4 mm,且有足够的长度,走行平直的二级胆管,以确保靶胆管具备一定的压力。在相同梗阻条件下,左肝管扩张程度相对较明显,走行平直,穿刺角度小,且左肝扩张的胆管距体表较近,穿刺过程中容易掌握方向和改进角度[4]。而右前肝胆管分支与进针角度小,可使引流管进入相对顺利,可置放至肝总管,引流效果更佳,因此我们根据梗阻的情况酌情选择肝左外下支及右前支胆管相对较多。③靶胆管前方需有一定厚度的肝组织,利用肝脏弹性回缩封闭针道,可有效防止术后胆漏及出血的发生。④穿刺角度及途径:穿刺针与靶胆管长轴之间成角度30°~60°,以保证导丝及引流管尽可能深入靶胆管,防止术后脱管。穿刺中必须避开大血管、肺及膈肌等重要脏器。⑤患者呼吸的配合:在穿刺过程中患者的呼吸配合相当关键,如果患者气急,不能屏气则往往造成肝脏随着呼吸运动,靶胆管阻塞和脱落。本组患者1例脱落,可能与患者呼吸和固定不牢有关。⑥术前掌握禁忌证:凝血功能障碍,全身器官衰竭,肝前腹水,穿刺路径上有不能避开的转移灶,大血管及不能配合者,不易进行置管引流。以减少并发症的发生或穿刺不成功。⑦如果一次穿刺不成功,应避免在同一处反复穿刺,引起胆道痉挛及其他并发症。可选择其他进针方位,或择日再进行穿刺。
术后:密切观察生命体征及症状,注意有无胆管出血,腹腔出血,胆汁漏,胆道感染等并发症的生。保持引流管通畅。
总之,PTCD是任何原因引起胆道梗阻的有效治疗方法。超声能实时动态显示扩张的肝内胆管的走行方向,并在彩超监视下避开周围血管,让操作者随时调整穿刺方向及路径,误伤血管或肝外胆管的可能性很小,从而提高成功率和安全性。PTCD实时监控,创伤小,安全性高。准确性强,简便,无福射,对于有效降低体内胆红素水平,延长生存时间,减少痛苦,提高生存质量以及保证后续治疗提供更多极会等具有重要的临床价值[5-6],且费用不高,可在基层医院推广应用。
[1] 吕镔,孔冬梅,李雪峰.超声引导经皮肝穿胆道置管引流术在恶性梗阻性黄疸中的临床应用[J].济宁医学院学报,2011,34(5):335-337.
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R442.4 文献标识码:B 文章编号:1671-8194(2017)24-0098-02