3.0T MRI漏诊肝外胆管结石的特征分析及对策

宋 立，尚 华，耿左军，雷建明，侯森林

（河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000）

3.0T MRI漏诊肝外胆管结石的特征分析及对策

宋 立，尚 华，耿左军，雷建明，侯森林

（河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000）

目的：回顾性分析经内镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）确诊肝外胆管结石的3.0T MRI的影像特征，探讨其漏诊原因。方法：本研究连续收录河北医科大学第二医院2009年6月—2014年10月，56例同时行MRI（包含常规平扫及磁共振胰胆管水成像）及ERCP的可疑肝外胆管结石患者，分析MRI图像，并与ERCP结果对照。结果：3.0T MRI诊断肝外胆管结石的漏诊率为30.23%（13/43）。将结石按最大径划分，＞5 mm为大结石，≤5 mm为小结石，其余近似流体样结石为泥沙样结石。其中泥沙样结石的漏诊率为100%，小结石的漏诊率为30.77%，大结石的漏诊率为12.5%，不同大小结石的漏诊率之间有明显差异（χ2=15.938，P=0.0001），随肝外胆管结石最大径增大，MRI漏诊率下降。肝外胆管扩张患者结石的漏诊率为20%（6/30），肝外胆管不扩张患者结石的漏诊率为53.85%（7/13），肝外胆管扩张和不扩张患者的漏诊率之间存在明显差异（χ2=4.926，P=0.026），肝外胆管不扩张患者漏诊率比肝外胆管扩张患者高。结论：3.0T MRI漏诊肝外胆管结石受其大小、位置、胆管扩张情况等多重因素影响。

胆结石；磁共振成像

胆石症是常见病、多发病。胆石症包括胆囊结石和胆管结石。根据结石所在部位，胆管结石分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝外胆管结石指发生于左、右肝管汇合部以下的胆管结石，占胆石症患者的 7%～20%[1－2]。

对肝外胆管结石有多种检查手段，包括B超、多排螺旋CT（Multidetector computed tomography，MDCT）、MRI和内镜下逆行胰胆管造影 （Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），MRI检查包含常规平扫及磁共振胰胆管水成像（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。目前，大多数临床医生都认可MRCP诊断胆道结石病的价值[3－4]，认为 MRCP 诊断胆总管结石有较高的准确率[5－6]。MRCP作为无创伤无辐射的检查技术，能够提供全面的胰胆管形态学诊断信息，因此减少了ERCP的使用[3]。但临床工作中仍有一部分肝外胆管结石被MRI漏诊，本研究旨在评价MRI对肝外胆管结石的漏诊率，并分析其漏诊原因，期望进一步提高其诊断力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009年6月—2014年10月ERCP术前曾行肝胆胰脾MRI检查（包含平扫及MRCP）的患者。排除标准：行MRI检查与行ERCP术间隔时间超过2周，或两项检查间隔时间内曾对胰胆管系统进行外科干预 （如胆囊切除术）患者。共收录患者56例，男33例，女23例，年龄8～93岁，平均57.3岁。56例患者中，13例ERCP为阴性，43例经ERCP检查确诊为肝外胆管结石。

1.2 仪器和方法

MRI检查方法：应用GE Signa Excite 3.0T HD MR设备，腹部8通道线圈，检查前4～8 h禁食水，常规上腹部轴位T1WI采用双回波 GR 序列，TR/TE 224ms/2.5ms，224ms/5.8ms，层厚 7 mm，层距 1 mm，FOV 38，矩阵 288×160。轴位、冠状位T2WI采用 SE 序列，TR/TE 6 667 ms/107 ms，层厚 7 mm，层距1 mm，FOV 38，矩阵 288×224。冠状面 3D MRCP采用 SE序列，TR/TE 5455ms/538ms，层厚 3mm，FOV 35，矩阵 320×256。冠状面2D MRCP采用SE序列，TR/TE 10 000ms/799 ms，层厚 50 mm，FOV 35，矩阵 352×320。

ERCP检查及取石方法：患者常规准备，麻醉成功后，将十二指肠镜插至十二指肠降部，将造影导管插入到十二指肠乳头开口部，注入造影剂使得胆总管、胰管逆行显影。如发现胆总管内结石，则行十二指肠乳头切开，置入碎石网篮和球囊，取出胆总管结石到十二指肠腔内，最后造影证实完全取出胆总管结石，置入鼻胆管，结束检查。

1.3 数据分析

所有图像均由2位精通腹部专业的放射科医生独立阅片，观察MRI图像（包含平扫及MRCP，下同），检查结果分为以下几类：①肯定结石；②考虑结石；③无法判断有无病变；④未发现病变。①及②作为阳性诊断，③及④作为阴性诊断。

所有结石均于MRI及ERCP图像测量其大小，并记录其所在部位。以最大结石的最大径代表结石的大小。胆总管直径大于1.0 cm判定为胆总管扩张。

本文将对已诊、漏诊肝外胆管结石的特征进行比较，包括结石的大小、胆总管扩张的情况,并对漏诊病例的MRI表现进行分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料的描述采用率或百分比表示，计数资料的统计学分析采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

以ERCP为金标准，56例患者MRI真阳性30例，真阴性13例，假阳性0例，假阴性13例。MRI诊断肝外胆管结石的漏诊率为 30.23%（13/43）。配对卡方检验，χ2=19.535，P=0.001，MRI与 ERCP 之间有显著性差异。

本研究将结石按其最大径划分，＞5 mm为大结石，≤5 mm为小结石，其余近似流体样结石为泥沙样结石。经ERCP确诊肝外胆管结石的43例病例中，6例 （13.95%）为泥沙样结石，MRI全部漏诊，漏诊率为 100%；13 例（30.23%）为小结石，MRI诊断 9例，漏诊 4例，漏诊率为 30.77%；24例（55.81%）为大结石，MRI诊断21例，漏诊3例，漏诊率为12.5%。行×列表卡方检验，确切概率法，χ2=15.938，P=0.0001。不同大小结石的漏诊率之间有明显差异,随肝外胆管结石最大径增大，MRI漏诊率下降。

43例肝外胆管结石患者中，肝外胆管扩张患者30例，MRI诊断24例，漏诊6例，漏诊率为 20%（6/30）；肝外胆管不扩张患者13例，MRI诊断6例，漏诊7例，漏诊率为53.85%（7/13）。四格表卡方检验，χ2=4.926，P=0.026。肝外胆管扩张和不扩张患者的漏诊率之间存在明显差异，肝外胆管不扩张患者漏诊率比肝外胆管扩张患者高。

MRI漏诊的13例病例中，8例为检出错误，即MRI图像不能显示结石，其中5例为泥沙样结石，3例为非泥沙样结石；5例为解释错误，即MRI图像可显示结石，但阅片者未能辨认，其中4例为非泥沙样结石 （图1），1例为泥沙样结石（图2）。

3 讨论

MRI于1986年第一次用于胆道疾病的诊断，当时仅能显示扩大的胆管及梗阻部位。随着技术的进步和MRCP序列的出现，MRI成为胆管结石可靠的诊断工具。作为一种非侵入性检查技术，MRI检查无创，无辐射，无需碘造影剂，操作简便，无并发症，可重复检查，易于被广大患者所接受，且MRI软组织分辨率高，为多参数扫描，能提供全面的胰胆管形态学诊断信息，因此减少了ERCP的使用。

虽然MRI对于胆管结石具有较高的检出率，但仍有一部分病例出现假阴性，本研究中43例肝外胆管结石，MRI漏诊13例，漏诊率为30.23%。本文重点分析这些漏诊病例的原因及对策。本文将漏诊原因分为检出错误和解释错误两类。下文将分别对非泥沙样结石及泥沙样结石进行分析。

3.1 3.0T MRI漏诊肝外胆管非泥沙样结石的特点及对策

在MRCP图像中，静态流体（如胆汁和胰液）呈高信号，而背景组织（如固态组织和流动的血液）呈低信号。胆管结石在T2WI及MRCP图像中表现为相对于高信号胆汁的低信号充盈缺损[7－8]。较大的结石呈圆形、卵圆形或多面形，梗阻端呈凸面向上的弧形“杯口状”，周围可有高信号胆汁环绕；小结石可呈点状或条状，周围的胆汁表现为细线状高信号影，呈“轨道征”[9]。

本研究3.0T MRI解释错误的4例肝外胆管非泥沙样结石中，1例为胆总管扩张病例，但结石嵌顿于壶腹部，紧贴于胆总管壁，周围缺乏胆汁映衬，且结石最大径仅0.31 cm；另3例均为胆总管不扩张病例，结石位于胆总管下端或胆总管弯曲处，最大结石的最大径分别为 0.57 cm、0.55 cm、0.47 cm，但其形态均为短条状或薄片状，且紧贴胆总管一侧壁。其漏诊原因，一方面，MRCP为重T2序列，除胆汁外，结石和背景组织均为低信号，在结石紧贴于胆总管壁，结石周围缺乏胆汁映衬的情况下，结石与背景组织不易区分，并且MRCP的薄层原始图像为冠状位图像，与胆总管走行大致平行，对于紧贴胆总管前后壁的小结石或薄片状结石，易误认为是部分容积效应而不能做出正确诊断。常规T2WI的软组织分辨率高，低信号的结石与等、稍高信号的背景组织有较好的对比度，但缺点是层厚太厚。复习4个病例的常规冠状位及轴位T2WI，2例于相应部位隐约可见低信号影，但由于层厚偏厚，仅一层隐约可见，故诊断结石仍缺乏信心。如增加薄层T2WI冠状位及轴位扫描，应可提高其诊断准确率。另一方面，MRCP原始图像信噪比较低，影响对结石的观察。本研究2D及3D MRCP扫描采用的是传统自旋回波序列，另有一种较新的3D成像序列，三维可变翻转角的快速自旋回波 （3 dimensionalsampling perfection with application optimized contrasts，3D－SPACE）序列，孙岩等[10]比较 3D－SPACE 与三维传统快速自旋回波（3 dimensional turbo－spin－echo，3D－TSE）及二维快速自旋回波 （2 dimensional turbo－spin－echo，2DTSE）序列MRCP用于显示胆囊及胆总管结石的图像质量，发现相比于 2D－TSE－MRCP、3D－TSE－MRCP 序列，3D－SPACEMRCP影像质量更好，信噪比更高，其原始影像更适用于显示胆囊和胆管结石。

本研究非泥沙样结石检出错误3例，最大径分别为0.74 cm、0.50 cm、0.40 cm。可能的原因是 T2加权程度重，胆汁的极高信号掩盖了小的结石。对此类病例，如临床高度怀疑肝外胆管结石，可考虑引入肝细胞特异型对比剂。肝细胞特异型磁共振造影剂可被肝细胞摄入，并部分经胆汁排泄，因此可于延时期进入胆道。钆贝葡胺、钆塞酸二钠是主要的肝细胞特异型钆造影剂，于动脉期、门静脉期分布于细胞外间隙，延时期进入肝细胞。使用肝细胞特异型造影剂可获得胆道系统的功能信息，并可于延时期获得强化磁共振胆道造影图像。使用钆贝葡胺能获得较好血管内强化图像，但其只有3%～5%经胆道系统排泄，需静注后40～120 min方可获得肝细胞期图像[11]。相比之下，钆塞酸二钠胆道排泄率更高，约50%经胆道系统排泄，故胆道系统强化效果更好，且其通过胆道排泄更快，可于注药后 10～20 min 获得肝细胞期图像[11－12]，如果为肝硬化患者，则于注射后25 min行胆道成像较合适[13]。

3.2 3.0T MRI漏诊肝外胆管泥沙样结石的特点及对策

胆总管泥沙样结石的特征性表现是T2WI的胆总管内分层状改变，上层为均匀的高信号胆汁，下层为低信号的泥沙样结石，两者之间存在明确的分界面，俯卧位重新采集，泥沙样结石呈分层状改变倒置[14]，然而能观察到这种典型表现的情况并不多见。冠状位及MRCP原始图像由于平行于水平面，无法观察到此分层征象，因此该征象需在轴位图像上观察。

本研究6例泥沙样结石中，1例于常规轴位T2WI可见胆总管内分层状改变，但由于周围结果较复杂，胰管、血管、十二指肠内液体干扰了阅片者的判断，导致未能辨认该征象。而其余5例泥沙样结石均未能显示该特征性表现。董志坚等[14]分析58例胆总管泥沙样结石病例，发现常规MRI+MRCP对胆总管泥沙样结石的检出率为56.9%，而薄层轴位T2WISTIR序列+MRCP对胆总管泥沙样结石的检出率为75.9%，常规扫描一般层厚较厚（8～10 mm），易受部分容积效应的影响，对小结石和泥沙样结石容易漏诊，薄层T2WI－STIR扫描克服了常规MRI序列因层厚较厚导致的部分容积效应，有助于提高图像空间分辨率，对结石的部位和形态显示更清楚，而且对胆总管下端的显示更清楚，有利于鉴别诊断。另外，有研究[15]表明，3.0T MRI的内插扰相快速梯度回波 T1WI（LAVA－Flex）联合MRCP对胆系结石的阳性检出率高于常规MRCP，且LAVA－Flex序列新发现的结石均为直径≤5 mm的小结石及泥沙样结石，LAVA－Flex序列可作为MRCP的重要补充。

3.3 研究的局限性

本研究为回顾性研究，未能对结石的成分进行分析，且对3.0T MRI漏诊肝外胆管结石的对策需进一步前瞻性研究验证。

总之，3.0T MRI对胆总管结石的检出受结石大小、位置、胆总管扩张程度等多方面因素影响。增加薄层轴位或冠状位T2WI扫描、使用较新的3D－SPACE－MRCP序列、增加LAVAFlex序列及使用胆道排泄造影剂可提高结石的检出率。

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Features and countermeasures of extrahepatic bile duct stones mis-diagnoses at 3.0T MRI

SONG Li,SHANG Hua,GENG Zuo-jun,LEI Jian-ming,HOU Sen-lin
(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China)

R575.62；R445.2

B

1008－1062（2017）08－0596－03

2016－11－24

宋立（1983－），女，广西南宁人，主治医师。E－mail：faith－song－2002＠163.com

尚华，河北医科大学第二医院医学影像科，050000。E－mail：shanghua519516＠sina.com