诺如病毒感染

罗准

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳，110001）

诺如病毒感染

罗准

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳，110001）

文章对诺如病毒感染的病原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等内容进行介绍。

诺如病毒；病原学；发病机制；临床表现；诊断；治疗

诺如病毒感染是由诺如病毒属病毒引起的，是一种急性消化道传染病，发病的主要表现为腹泻和(或)呕吐，国际上通常称之为急性胃肠炎，传播迅速，主要经水、食物和密切接触传播，常在社区、学校、餐馆、医院、托儿所、孤老院及军队等处引起暴发流行，或因接触感染而呈现散发。

1 病原学

诺如病毒(norovirus)为无包膜单股正链RNA病毒，表面粗糙，呈对称的二十面体球形，直径约27～40 nm，基因组全长约7.5～7.7 kb，有3个开放阅读框(ORFs)。其中，ORF1编码194 kd的含有RNA依赖的RNA聚合酶等酶类的非结构多聚蛋白，ORF2和ORF3分别编码60 kd的衣壳蛋白(也称VP1)和23 kd的碱性蛋白(VP2)。

根据基因特征，诺如病毒至少被分为6个基因群(分别称为GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ和GⅥ)和至少31个基因型。其中，GⅠ和GⅡ是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群，GⅣ也可感染人，但很少被检出。GⅢ、GⅤ和GⅥ分别感染牛、鼠和狗。分子流行病学研究显示诺如病毒引起暴发性胃肠炎70%是GⅡ4型感染所致。

诺如病毒易变异，且变异速度快，几乎每隔2～3年即可出现引起全球流行的新变异株。其中，中国自2014年冬季以来，GⅡ17型变异株所致的暴发疫情大幅增加。

诺如病毒对各种理化因子有较强的抵抗力。耐热、耐酸，乙醚和常用消毒剂对其不敏感。加热至60 ℃及30 min条件时仍有传染性，但煮沸后病毒失活。在pH值为2.7的环境中可存活3 h。含氯10 mg/L及30 min条件时方可灭活。常温下在物体表面可存活数天，冷冻数年仍有传染性。

诺如病毒感染性很强，在较低剂量即可引起感染，其主要通过患者的粪便排出，也可通过呕吐物排出。急性期排毒量大，时间短暂，排毒高峰在发病后2～5 d，持续约2～3周，最长排毒期有报道＞56 d，在免疫抑制患者中更长。因此，诺如病毒被美国CDC列为需要防范的B类生物恐怖病原体。

2 流行病学

2.1 传染源患者、隐性感染者是主要传染源，无症状的病毒携带者也可传染本病，传染性与有症状者相同。

2.2 传播途径 粪-口途径是诺如病毒感染的主要方式。通过污染的水、食物常引起暴发流行，当易感者接触污染物被感染后很快发病。而人与人接触及含毒气溶胶也可传播。接触传播及食物亦可引起散发。

2.3 易感人群人群普遍易感，但诺如病毒感染在人群中有基因易感性差异，其发病者主要以成人和大龄儿童多见，感染后血清中抗体水平很快上升，通常感染后第3周达高峰，但其仅对同型病毒有短暂的免疫力，仅维持6周左右即下降，加之诺如病毒易变异，可反复感染。

2.4 流行特点本病在全球广泛流行，全年均可发病。GⅠ群诺如病毒性胃肠炎多以学龄儿童和成人为主，而GⅡ群胃肠炎以儿童和婴幼儿多见，尤以＜5岁儿童发病为主。寒冷季节呈高发，北半球多集中在10～12月，而南半球多见于春夏季。常出现暴发流行。

3 发病机制及病理解剖

诺如病毒主要在肠道黏膜细胞质中复制，可引起十二指肠及空肠黏膜的可逆性病变，空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变短、变钝，线粒体受损，无细胞坏死。在肠固有层见单核细胞及中性粒细胞浸润。病变在两周完全恢复。诺如病毒感染的致病机制不详。可能因病毒感染致上皮细胞刷状缘上多种酶的活力下降而引起对脂肪、D-木糖和乳糖等吸收障碍，空肠液体增加而引起腹泻。

4 临床表现

诺如病毒的潜伏期相对较短，通常12～48 h。约30%的感染者可无症状。起病急，最常见症状是腹泻和呕吐，腹泻为黄色稀水便或水样便，无黏液脓血，每日数次至十数次，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。成人发病主要以腹泻为主，儿童患者则先出现呕吐而后腹泻。诺如病毒感染病例的病程通常较短，一般病程1～3 d自愈，但体弱、老年人及免疫功能低下者症状多较重，死亡罕见。

5 实验室检查

5.1 一般检查血常规检查白细胞正常或轻度升高。便常规多无异常。

5.2 血清学检查用放射免疫技术检测血清中诺如病毒抗体，双份血清抗体滴度显著上升有助于诊断。

5.3 病原学检查电镜或免疫电镜检查粪便可见病毒颗粒。用ELISA检测粪便中病毒抗原，具有简便、快速的优点。应用PCR技术可检测粪便、环境标本中的病毒核酸，亦可定量检测病毒载量和基因分型。

6 诊断

根据流行病学特点、临床表现及实验室检查可诊断本病。

6.1 疑似病例即急性胃肠炎病例，定义为＜24 h出现排便≥3次且有性状改变(呈稀水样便)，和(或)＜24 h出现呕吐≥2次者。

6.2 临床诊断病例在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。

6.3 实验室诊断病例疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。

7 鉴别诊断

本病需与大肠埃希菌、沙门菌引起的细菌感染性腹泻以及隐孢子虫等寄生虫性腹泻相鉴别。与其他病毒性腹泻的鉴别有赖于特异性检查。也应与非感染性腹泻鉴别。实验室的特异性病原学检测对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义。

8 治疗

目前无特效治疗药物，以对症治疗和支持治疗为主。

8.1 一般治疗补液支持治疗，纠正离子紊乱和酸碱失衡。主要为口服补液和静脉补液。

采用口服补液盐的口服补液疗法适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的补液治疗。目前WHO推荐的口服补液配方含钠离子75 mmol/L、氯离子65 mmol/L、钾离子20 mmol/L、枸橼酸根10 mmol/L、葡萄糖75 mmol/L，总渗透压245 mmol/L。服用剂量和次数根据患者腹泻次数和脱水程度掌握。

静脉补液疗法适用于重度腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者，补液推荐用乳酸林格液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则，继发酸中毒者静脉给予5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，注意补充钾、钙。当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补液。

8.2 对症治疗可进行止泻治疗，减少腹泻次数，缓解腹痛，并应用抑制分泌药物。

止泻药物常用的为蒙脱石散、洛哌丁胺和地芬诺酯-阿托品混合应用，可通过延长粪便在肠内通过的时间，增加液体和电解质的重吸收，使粪便的排出适当减少。因为其潜在的中枢神经系统不良反应及理论上存在呼吸抑制的可能，所以此类药物儿童不推荐应用。呕吐较重者则可予以止吐剂及镇静剂。有明显的痉挛性腹痛者，可口服山莨菪碱(654-2)或次水杨酸铋制剂以减轻症状。

8.3 病原治疗本病多自限，无需用抗菌药物治疗。

8.4 微生态制剂的应用目的是恢复肠道正常菌群、重建肠道生态屏障、拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控制。常用制剂有益生菌和益生元，益生菌如双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪球菌等，益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。

9 预防

本病预防控制主要采用以切断传播途径为主的综合预防措施。这些措施既适用于聚集性和暴发疫情的处置，也适用于散发病例的预防控制。

9.1 管理传染源鉴于诺如病毒的高度传染性，对诺如病毒感染患者及隐性感染者做到早发现、早隔离及积极治疗是阻断传播和减少环境污染的有效控制手段。并注意对密切接触者及疑诊患者施行严密的观察。另外，在病毒性腹泻流行地区，根据当地实际情况开展疫情监测工作，特别加强对集体单位急性胃肠炎病例异常增多情况的监测，以及时了解病毒性腹泻的流行现状、病原特征，正确判断疫情形势。

9.2 切断传播途径保持良好的手卫生是预防诺如病毒感染和控制传播最重要、最有效的措施。其次，加强饮水和食品卫生，保护水源不被粪便污染。注意加强对食品从业人员的健康管理；对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒；对高风险食品应深度加工，保证彻底煮熟；备餐各个环节应避免交叉污染。注意暂停使用被污染的水源或二次供水设施，通过适当增加投氯量等方式进行消毒；暂停使用出现污染的桶装水、直饮水，并立即对桶装水机、直饮水机进行消毒处理；集体单位禁止私自使用未经严格消毒的井水、河水等作为生活用水。农村地区应加强人畜粪便、病例排泄物的管理，避免污染水源。

最后，保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、不喝生水、不吃生冷变质食物、避免交叉污染等。

9.3 保护易感人群目前，尚无针对诺如病毒的特异抗病毒药和疫苗。但亚单位疫苗和基因重组技术产生的病毒样颗粒作为疫苗，临床试验显示有一定的保护作用，因诺如病毒易变异及基因型繁多，单价疫苗不能覆盖所有诺如病毒，故制备多价疫苗是今后研究的重点领域。

9.4 其他预防措施疫情流行季节，各级政府及其卫生、教育、宣传、广电等部门应高度重视、密切合作，充分利用热线、广播、电视、报纸、网络、手机短信、宣传单/宣传栏等多种方式，开展诺如病毒感染防控知识的宣传，提高社区群众防控意识。

R512.5

A

1672-7185(2017)10-0017-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.008

2017-08-29)