从中医伏邪学说探讨慢性乙型肝炎的发病机制及治疗

刘世林 刘力萌 指导老师：陈凤芝

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

从中医伏邪学说探讨慢性乙型肝炎的发病机制及治疗

刘世林 刘力萌 指导老师：陈凤芝

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

慢性乙型肝炎；伏邪学说；发病机制

伏邪学说是古代医家在长期医疗实践中通过观察、分析，根据人体感邪过程推导出的理论[1]。伏邪意指潜藏于人体内尚未达到发病程度的“邪”。“伏邪”之名，最早见于明·吴又可的《瘟疫论》，而伏邪理论渊源始于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”《素问·热病论》曰：“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”指出了人体感受邪气伏而不病，到一定时间发病的一种病变形式。其主要致病特点是邪气内伏，在一定诱因下病从内发。

慢性乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒(HBV)引起，发病机制尚未完全明了。慢性乙型肝炎因其病程迁延，临床症状初起多不典型，且常无症状，必须依靠现代实验室检查方能得知，故难以实施中医辨证论治。因此，对于此病的中医疗法众说纷纭。鉴于此，笔者详查历代文献，发现伏邪学说一直指导着中医治疗慢性乙型肝炎。1990年上海第六届全国病毒性肝炎会议乙肝防治方案中的中医方案指出，乙型肝炎属“疫毒内伏”，已明确乙肝属伏邪致病。故笔者以“伏邪学说”为依据，从致病因素、发病途径、邪伏部位、自然分期及治疗等方面阐释慢性乙型肝炎的诊治，冀能对临床有一定的指导意义。

从伏邪学说探讨慢性乙型肝炎的致病因素

西医学认为慢性乙型肝炎发病的先决条件是HBV感染，但疾病的发生发展及转归与人体的免疫状态密切相关。李红山等[2]研究表明机体正气与西医学的免疫系统有密切联系，罗俊华等[3]认为正气不足是此病的发病基础。任继学教授[4]认为，若正气不足，未能及时祛除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不易祛除，则致邪气流连，潜伏于人体，待时而发，待机而作，即谓之伏邪。西医学对慢性乙型肝炎的发病与中医学的伏邪学说不谋而合。乙型肝炎病毒是外因，外因是条件，内因是依据，为什么感染乙肝病毒后，有的人发病，有的人不发病?必有其内在的因素起作用。《内经》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”吴鞠通曰：“不藏精非专房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。”“精”字，实指人身之正气而言，即《内经》中“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”之理也。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”充分说明邪气是否伏藏于内取决于正气是否充足。

从伏邪学说探讨慢性乙型肝炎的发病途径

国医大师任继学教授认为人须恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?即人体与自然界的阴阳、生化收藏相一致，才能保证人体的正气、营气、卫气三维防御系统的抗病能力，保持人体正常的生理活动。与此相反，如人不知养生，不能保持正气存于内，营气存于脉，卫气存于外，则邪能为害[5]。邪气伏藏于体内，感而不发是正邪相争的暂时平衡态，正气无力祛邪外出，邪气亦无力积聚而发病[6]。

结合伏邪学说与西医学及中医学对慢性乙型肝炎发病的理解，本病的发病机制可归纳如下：伏邪伏于体内不断积聚而渐盛，并暗耗人体阴阳气血，正气渐衰，当正邪力量失衡后就会发病。现代医学认为，各种因素导致人体免疫力下降，而HBV感染即伏邪致病，起初邪气潜伏于内，并不恣意妄动，待人体因外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳逸失度、跌仆损伤等正气受损之时，方伺机而发。

慢性乙型肝炎的伏邪部位

根据中医“审证求因”理论分析，慢性乙型肝炎发病之初为感受湿热疫毒之邪，邪伏于内，由于湿热疫毒隐伏于内，湿为阴邪，黏滞凝固，所以往往迁延不愈，而致病情缠绵，疾病进展。湿热困脾日久，脾胃虚弱，则生化无源，导致后天不济先天，则肾精不足，精亏血虚，耗伤正气，则气血两虚，久病入络，瘀血阻滞，逾时而发。笔者认为本病的发病条件是感染HBV湿热疫毒，发病基础是正气不足、脏腑气血不足或失调，因此形成湿热蕴结、肝郁气滞、脾肾不足、气血失调、瘀血阻滞等病机变化，病位涉及肝、胆、脾、胃、肾等多个脏腑。

从伏邪学说探讨慢性乙型肝炎的自然分期

乙型肝炎的发病机制非常复杂，肝细胞内HBV的数量与肝细胞病变无明显相关性，肝细胞的病变主要由细胞免疫反应所致，机体的免疫反应不同，导致临床表现各异[7]。慢性乙肝感染自然史一般可分为3期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低复制期，而谢冬梅等[8]认为乙肝病毒感染机体后常经过4个阶段，历经正邪交争、两败俱伤、正亏邪恋，则进入第四阶段“病毒潜伏期”。

1.免疫耐受期：血清乙肝表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性，乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)水平高，谷丙转氨酶(ALT)正常，肝组织无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展[9]。肝功能正常，无任何自觉症状和肝炎体征，为无症状的乙肝病毒携带者[10]。此期正不胜邪，邪气隐匿潜藏、积聚。此期属于乙肝病毒由表入里的从化期[8]。《医宗金鉴》所云：“所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也，是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化……物盛从化，理固然也。”

2.免疫清除期：血清HBV-DNA水平升高大于2 000 IU/mL，激活了机体免疫应答，攻击肝细胞膜上的HBsAg，导致大量肝细胞损伤或坏死，其所含的ALT便会溢入血液中。ALT持续或间歇升高，肝组织中度或重度炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭[11]。此期既有病毒携带，又有转氨酶升高与肝炎的体征，如肝区疼痛、胃脘胀满、食欲不振、口苦、心烦易怒、大便不规则、肝脾肿大等，此期可诊断为肝炎活动期[10]。《湿热病篇》云：“中气实则病在阳明，病在阳明多湿热；中气虚则病在太阴，病在太阴多寒湿。”乙肝病毒在体内随体质不同而从阳化热发为阳黄，甚至为急黄，正邪交争剧烈，或从阴化寒发为阴黄。

3.低复制期：攻击乙肝病毒免疫反应基本结束，乙肝病毒大部分被清除，还有小部分遗留在体内，身体进入恢复期。血清HBeAg阴性、乙肝e抗体(抗-HBe)阳性，HBV-DNA水平低或检测不到，ALT正常，肝组织无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的患者，发生肝硬化和肝细胞癌(HCC)的风险明显减少[11]。此期正盛邪衰，遗邪内伏，留恋缠绵，伺机而发。经过系统地休息、治疗后临床症状体征消失，肝功能恢复正常，所谓“大三阳”转“小三阳”，或其三抗指标阳性[10]。

4.病毒潜伏期：此期机体处于长期极低水平的免疫应答，或因乙肝病毒产生变异而出现“免疫逃逸现象”。邪正相争之后，双方受挫，邪气潜伏。当正气渐复，正气与残邪在低水平上交争，或正胜邪退，或邪盛正弱，或正邪势均力敌，可见反复低热、恶寒或寒热往来，病情缠绵，久病或可变生他症。这与肝炎后肝硬化、肝癌的发生有一定相关性。

从伏邪学说探讨慢性乙型肝炎的治疗

笔者认为中西医各有优势，作为临床医生应该汲取中西医之长，做到西为中用，治疗慢性乙型肝炎应该结合西医学对慢性乙型肝炎的自然分期再进行中医的辨证论治。

1.对处于乙肝免疫耐受期的患者，西医学常常由于没有好的办法，多不主张治疗，中医对各种疾病的认识均基于对临床实践的总结。在长期临床实践中，根据慢性乙型病毒性肝病的临床特点，发现此期的部分患者虽症状不明显，但是详细询问病史尚有神情萎靡、乏力、眩晕耳鸣、腰酸膝软，甚或形寒畏冷的脾肾虚弱表现。笔者认为可采用益气健脾、补肾益精的中药内服治疗。黄峰等[12]认为采用补肾透邪法治疗可以激发机体免疫系统，打破免疫耐受，为抗病毒治疗创造条件。刘铁军等[13]采用补气健脾的中药参芪益肝汤结合西药治疗60例乙型肝炎病毒携带者，结果显示总有效率达75%，认为中药激活免疫的同时与抗病毒药物贺普丁联合使用，增强了贺普丁的敏感性，对HBV阳性标志物清除率高，是治疗乙型肝炎病毒携带者较理想的方法。

2.对处于免疫清除期的患者，西医学多主张抗病毒治疗，但疗效并不满意。此期的患者常有明显的临床症状，治疗时可以汲取中西医各自的长处，采用中医辨证论治，同时配合抗病毒药治疗。笔者认为该期归属中医“胁痛”“黄疸”范畴，临床根据症状辨证论治，如出现湿热疫毒郁阻，采用清热解毒除湿法治疗，同时注意湿与热的侧重；若湿阻气机，则加入理气之药；久病入络，导致瘀血阻络，则采用活血化瘀、疏肝通络之法。但是感染湿热疫毒是外因，正气不足才是此病的发病基础，“肝体阴而用阳”，因此临床用药应注重扶正为主，顾护肝阴，勿犯“虚虚实实”之戒。有的医者摒弃中医辨证论治，效仿西医，一见病毒学指标阳性就把现代医学认为对乙肝病毒有抑制作用的清热解毒中药大量罗列进行治疗，这不但不能取效，而且此类药中多为苦寒之品，大量久服必伤正，乃犯“虚虚实实”之戒。

3.处于低复制期的患者症状亦不明显，已进入恢复期，笔者认为亦可以采用益气健脾、补肾益精之法治疗，以增强机体的免疫系统，扶持人体的正气，有助于祛除遗留在体内的伏邪。

4.病毒潜伏期。邪正相争之后，双方受挫，邪气潜伏，或因不当的治疗后耗伤正气，此期已是慢性乙型肝炎的后期，湿热困脾日久，脾胃虚弱，生化无源，则肾精不足，精亏血虚，耗伤正气，导致正虚邪伏，可见反复低热，病情缠绵，久病或可变生他症。刘铁军教授[14]指出发热的原因很多，一般多采用具有清热作用的寒凉药物治疗，但气虚或血虚发热，应以益气养血为主，不可妄用苦寒药物，以免耗伤人体的阳气。常用人参、黄芪、炙甘草、当归等益气养血的药物治疗。

中医认为“药食同源”，肥腻恋湿，甘缓滞湿，咸能敛湿，辛辣发物多为燥热之性，易于劫阴助热，在乙肝治疗用药时，注意合理饮食，饮食要清淡，不宜食肥甘厚腻、过咸、辛辣发物之类，应食富含维生素类的新鲜蔬菜、水果和富含蛋白质类的鲜鱼、豆制品，少吃高胆固醇类食物；劳逸结合，保持好心情；注意四季气候的更替变化，适时增减衣物。刘铁军教授等[15]通过研究运气学说指出病毒性肝炎的发生规律与季节、节气有着密切相关性，将运气理论应用于临床，从多因素综合考虑，对于预防指导和治疗病毒性肝炎将是一个有效手段。

目前西医学治疗慢性乙型肝炎的主要措施有抗病毒、调节免疫、改善肝功能、防治肝纤维化等，已取得了一定的疗效，但是疗效不显，尤其是针对无症状的患者没有很好的治疗方案，笔者认为应该汲取中西医各自的优势，结合现代科学技术，最大限度地延缓和阻止疾病进展，改善患者的生活质量和延长存活时间。

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2016-07-15)