调经、促排、助孕三步法治疗PCOS性不孕临床体会

李天容

四川省凉山州宁南县中医医院中医妇科，四川 宁南 615400

医话医案

调经、促排、助孕三步法治疗PCOS性不孕临床体会

李天容

四川省凉山州宁南县中医医院中医妇科，四川 宁南 615400

多囊卵巢综合征性不孕目前是难治的妇科疾病之一，呈逐年上升趋势，其治疗方法仍无统一标准，中医药治疗多囊卵巢综合征性不孕有一定的优势，笔者采用中医调经、促排、助孕三步疗法治疗多囊卵巢综合征性不孕，注重经后期、经间期、经前期治疗，着重改善患者月经周期、排卵状况以及生活质量，其疗效明显、副作小，受孕率高，值得临床推广。

多囊卵巢综合征；不孕；调经；促排；助孕

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)为妇科临床多发病、常见病、难治病，在育龄妇女中的患病率为5%～10%，占排卵障碍性不孕症患者75% 左右[1]。PCOS是发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合症，以月经紊乱、不孕、肥胖、多毛、双侧卵巢持续增大，以及持续无排卵、雄激素过多为临床特征。笔者在多年临床工作中，运用中医调经、促排、助孕三步疗法结合辨证与辨病治疗PCOS性不孕，取得较好的临床疗效，现总结介绍如下。

1 中医对PCOS性不孕的认识

中医古籍中并无“多囊卵巢综合征”这一病名，据其临床表现，可归属于中医的“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。

1.1 中医“肾主生殖”理论 《素问·上古天真论》指出“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”。中医认为 “肾藏精，主生殖”，中医“肾主生殖”理论认为肾精是产生卵子和孕育胎儿之根本，女子先天之精，秉承于父母，是构成胚胎发育的基本物质，相当于现代医学中的“卵泡”，赖后天之精充养，肾精亏虚是导致卵子难以发育成熟及排卵功能障碍的根本原因[2]，肾阳鼓动肾阴滋长，运行气血，若肾阳亏虚， 同样影响卵子发育成熟并导致排卵受阻。

1.2 PCOS性不孕的病因病机 PCOS性不孕病因多样，病机复杂，中医认为其发病与肾、肝、脾关系密切，其中肾虚是根本病机，肝郁脾虚是内在因素，痰湿、气滞、血瘀为标，导致的肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，致使月经稀少、月经停闭、不孕等，属本虚标实之证，是PCOS 性不孕发病的主要病理机制[3]。中医认为其核心病机是卵泡发育障碍，即卵泡不能发育成熟和卵泡壁过度增生不能破裂而致卵泡闭锁。吴克明[4]认为卵泡发育障碍性病证与肾关系最为密切，肾精不足，因虚致瘀，冲任胞宫受阻，以致卵子失养，不能成熟排出是其发病关键。综上所述，肾精充盛是卵子发育和月经正常的保证，肾阴为卵子成熟提供物质基础，肾阳为卵子排出提供内在动力，卵泡发育成熟和排出是以肾精充盛而滋养、肾气旺盛而推动为前提条件的。

2 调经、促排、助孕三步疗法

中医认为“男精壮而女经调，有子之道也”，卵子发育成熟并能顺利排出，是成胎受孕的必备条件，正常精卵结合顺利，孕卵着床稳定，才能够使胚胎正常发育至分娩。月经紊乱是PCOS的主要表现之一，“经水出诸肾”，肾精充盈，经水调畅，则易受孕，经水不调实际上已提示排卵异常，无排卵或者排卵障碍皆难以成孕。针对PCOS性不孕患者的调经、促排、助孕三步疗法是根据妇女月经周期各阶段的阴阳消长、转化的特点，以补肾为核心进行周期节律诱导的治疗方法，结合月经周期中四期演化规律，按照月经周期的时相节律给药，达到调控肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能从而调整月经周期，多遵循滋肾养血-活血化瘀-补肾-活血化瘀的序贯立法原则[5]。

2.1 调经 (经后期治疗) 经后期为卵泡发育生长时期，一般10d左右，经行之后血海空虚，属于在肾气作用下逐渐蓄积精血之期，为肾之阴阳消长中的阴长高峰时期，肾阴精血是卵泡发育的物质基础，肾阴精血充盛，卵泡才能逐渐长大，得以正常发育，所以在经行后期，当养血促使阴血生长，兼活血以利阴阳转化，同时谨守病机不忘补肾，治以滋肾益阴养血为主，使天癸盛，冲任充，同时不忘疏肝调理气血、健脾充养后天，或化痰除湿等，促进子宫内膜增长及卵泡发育成熟为目的，为排卵作充分准备。现代药理研究[6]发现补肾中药有类激素样作用，通过影响促性腺激素释放激素调节机体生殖功能，促进卵泡发育。临床自拟补肾五子汤为基本方加减，方用炒杜仲30g，山药30g，菟丝子30g，覆盆子15g，枸杞子15g，车前子10g，五味子10g，熟地黄30g，黄精20g等补肾阴养血填精。该方即五子衍宗丸加减化裁而来，五子衍宗丸来源于《摄生众妙方》，能填精益肾，用于治疗肾虚腰痛及久不生育。古谓本方有填精、补髓、益肾的作用，称之为种子方，为繁衍宗嗣种子的良方，甚至被誉为“古今种子第一方”[7]。兼肝郁者加香附10g，柴胡10g，青皮10g等疏肝行气调经；兼脾虚者加党参30g，白术15g，陈皮15g，炒麦芽20g等补益脾气；兼痰湿者加苍术20g，半夏15g等化痰除湿；临证中若性激素水平检查显示高雄激素血症者加丹参15g，黄芪30g；泌乳素升高者加炒麦芽30g，炒稻芽15g，或合并二甲双胍缓释片口服以降低泌乳素。

2.2 促排 (经间期治疗) 经间期即排卵期，一般1～3d，是促排卵的时机，谓“的候”、“真机”也，为重阴转化期，阴精盛，重阴转阳，冲任气血活动显著时期，治疗上以促进卵子排出为目的，以补肾活血化瘀为主，兼行气通络，振奋肾阳，使施泻而促排卵。临床上在口服中药的同时需动态监测卵泡，PCOS性不孕患者往往月经周期推后，故监测卵泡尤为重要，在月经第10天左右开始动态监测卵泡，治疗过程中根据BBT的变化及宫颈粘液检查或者B超监测等预测排卵情况。若无成熟卵泡则按经后期治疗，若卵泡生长至18～22mm时即可用口服中药促使卵子排出，临床自拟补肾促排汤加减：炒杜仲30g，怀山药30g，黄精15g，菟丝子30g，羌活15g，香附9g，鸡血藤24g，丹参9g等补肾活血化瘀以促使卵泡排出，排卵后基础体温持续上升，内膜增厚为受精卵着床提供有利条件。在治疗过程中若卵泡持续增长不破裂，则可在补肾活血化瘀基础上加路路通15g，皂角刺15g以通络排卵，并同时配合适当跳跃运动促进卵泡破裂排出。

2.3 助孕(经前期治疗) 经前期即黄体期，一般14d左右，经前期阴充阳长，血海逐渐盈满，以维持肾阴阳相对平衡状态，治疗上以帮助精卵结合促进受孕为目的。经前期是助孕的关键时期，排卵后基础体温升高持续2d以上，可进行经前期助孕治疗，临床上自拟补肾助孕汤加减：炒杜仲30g,续断20g,桑寄生20g,怀山药20g,菟丝子30g,肉苁蓉10g,熟地黄30g,香附10g等以补肾养血温阳助孕为主。若BBT高温相维持到12d以上无下降趋势降者，即查血HCG, 血HCG﹤10IU/mL者以补肾助孕汤加减继续补肾养血助阳，若BBT高温相维持到12～17d已下降，血HCG﹤10IU/mL者则进入下一周期治疗，注意行经期为重阳转化期，重阳则开，血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，宜补肾活血调经为主，为备孕打下基础。若BBT高温相维持到12d以上未降者即查血HCG, 血HCG﹥10IU/mL即进行中西医结合保胎治疗，定期监测血HCG、孕酮、雌二醇，慎用活血辛温之品，方用泰山磐石散加减补肾安胎。

3 典型案例

王某，女，26岁，已婚，G1P0,初诊时间：2014年9月8日。

主诉：月经周期推后10余年，未避孕未孕2年。患者l3岁月经初潮，初潮后即出现月经紊乱，常2～3月一行，伴月经量少，色暗红，曾反复口服黄体酮胶囊治疗，停药后月经仍然不规则，婚后1年因停经3月在院外诊治，给予达英．35治疗3个月，治疗期间月经正常但月经量少，停药后又出现月经紊乱，前来就诊。末次月经2014年6月02日，患者夫妻性生活正常，丈夫精液等检查正常。诉平素自觉腰膝酸软，痰多，舌质淡，苔薄黄，脉沉细。妇科检查：未见异常。阴道彩超示：双侧卵巢呈多囊样改变；子宫大小：4.3cm×4.4cm×2.8cm,左侧卵巢大小2.9cm×2.0cm，内可见数十个直径约0.3cm的小卵泡，右侧卵巢大小3.2×2.8cm，内可见数十个直径约0.3cm的小卵泡。性激素检查：LH： 15．89 mIU/mL，FSH：6．20IU/L， E2：45．98 pg/mL，P：0．96 ng/mL，T：53．78 ng/dl，PRL：20．19 ng/mL。中医诊断：①月经后期；②不孕。西医诊断：1.PCOS；③不孕。辨证：肾虚痰湿。治法：滋阴补肾，化痰除湿。治疗方案：先予黄体酮胶囊口服，让月经来潮，患者于2014年9月16日月经来潮，以调经为主，予补肾五子汤加减，方药：炒杜仲30g,山药30g,菟丝子30g,覆盆子15g,枸杞子12g,车前子9g,五味子9g,山药20g,山茱萸10g,苍术20g,半夏15g,丹参20g,黄芪40g。于月经第5天始服，并测BBT，于月经期第10天开始B超监测卵泡，提示无成熟卵泡，继续服药至月经来潮即停药。

二诊：药后腰膝酸软及痰多缓解，于2014年10月20日经行，量中，以调经为主，继续予补肾五子汤加减，于月经第5天始服，继续测BBT，监测卵泡。

三诊：药后于2014年11月14日B超提示右侧卵巢见1.5cm×1.2cm大小卵泡，第二日B超提示右侧卵巢见1.8cm×2.0cm大小卵泡，以促排为主，予补肾促排汤加减，方药：炒杜仲30g,怀山药30g,黄精15g,菟丝子30g,羌活15g,香附9g,鸡血藤24g,丹参9g，连服2日，嘱同房。

四诊：药后测BBT持续升高2d，以助孕为主，予补肾助孕汤加减，方药：炒杜仲30g,续断20g,桑寄生20g,怀山药20g,菟丝子30g,肉苁蓉10g,熟地黄30g,香附10g。

五诊：患者测BBT高温相第16天，查血HCG 164.5IU/mL，E2：245.98 pg/mL，P：24.96 ng/mL，查血结果提示已经受孕，予泰山磐石散加减补肾安胎.继续调理至12周。

随访至2015年7月25日剖宫产一男婴。

4 结语

PCOS导致生育年龄段的妇女不孕，给患者的生理、心理健康、家庭关系造成巨大的影响。对此类患者的治疗，要以妊娠为目标，充分发挥中医药的优势与特色，结合西医的检查手段以及中药现代药理研究结果，应根据患者月经周期变化规律，以调经为先，药物剂量应根据病情的轻重变化，其次是选择合适时机促排卵、把握经前期助孕关键阶段治疗，此外PCOS性不孕症患者在治疗时要改变不良生活方式，肥胖者需减肥，禁止烟酒，一部分患者多存在胰岛素抵抗或高雄激素血症，中医药治疗的同时可联合使用抗胰岛素抵抗药物，西药达英-35有较强的对抗雄激素作用，但停药后多项指标均会恢复原样，氯米芬促排卵率高但妊娠率低，且有20%～25%的患者反应不良[8]，故对PCOS 不孕症患者采用调经、促排、助孕三步疗法效果显著，治疗费用低，毒副作用小，改善内分泌优势明显，治疗后不良反应率低，改善患者月经周期、排卵状况以及生活质量效果较好，增加排卵成功率，使得患者成功妊娠，临床上值得推广。

[1]李力, 乔杰.实用生殖医学[M].北京: 人民卫生出版社, 2012:179.

[2] 周易，李伊然，毕媛.多囊卵巢综合征卵泡发育障碍的内分泌调控研究进展[J].中国计划生育学杂志，2012，20(5)：354-356.

[3] 陈梅，刘保萍，刘润侠.中医药治疗多囊卵巢综合征的研究进展[J].陕西中医，2008，29(7)：928.

[4] 蔡竞，吴克明.补肾活血法治疗卵泡发育障碍性病症[J]．长春中医药大学学报，2012，28(6)：1050-1051.

[5] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社, 2005：53.

[6] 张丽梅，侯丽辉.自拟补肾汤配合电针治疗PCOS 临床观察[J].临床杂志，2003，19(4)：23-24.

[7] 刘 龙，黄金燕，胡云华.魏绍斌教授采用补肾疏肝调经法治疗不孕症的经验[J].云南中医中药杂志，2011，32(6)：3.

[8] 曹泽毅．中华妇产科学[M].2版．北京：人民卫生出版社，2005：2449.

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李天容(1978-)，女，彝族，硕士研究生，主治医师，研究方向为中医药防治妇科不孕病症研究。E-mail：195619130@qq.com

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2016-12-22 编辑：梁志庆)