加减新五拗汤治疗小儿过敏性鼻炎经验

孙桂连，郭 凯，杨兵宾

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

过敏性鼻炎也称为变态反应性鼻炎，是患者接触变应原后由特异性或非特异性免疫球蛋白IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病,临床以流清涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏为主要症状。本病是全球性疾病，发病率达10%～25%，且呈上升趋势，儿童发病率较成人略高。我国幅员辽阔，各地气侯、环境及生活习俗等不尽相同，儿童过敏性鼻炎发病率在5%～34%[1]，是影响儿童日常生活的难治性疾病之一。西医药物治疗主要是以激素、抗组胺药、减充血剂以及白三烯受体拮抗剂等抗炎、抗过敏缓解症状。这些药物治疗的优点是近期疗效明显，缺点是作用靶点单一，只能改善症状，并不能改变过敏体质，疗程难料、停药反复、远期疗效不确定。

中医虽无“变应性鼻炎”之病名，但《素问玄机原病式·六气为病》的“鼽者，鼻出清涕也；嚏者，鼻中因痒而气嚏作于声也”，所论及的症状与变应性鼻炎的症状基本相似，因此，变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴。其病机有寒热之别。主寒者如《诸病源候论》：“夫津液涕唾，得热则干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其藏有冷。冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”《证治要诀》：“清涕者,脑冷肺寒所致”。主热者如《素问玄机原病式》：“或言鼽为肺寒者误也，彼但见鼽涕鼻塞，遇寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理致密，热气怫郁，而病愈甚也。” 明·张景岳《景岳全书·卷二十七·鼻鼽》：“鼻涕多者，多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出。”

近些年对过敏性鼻炎的研究更加深入。韩新民认为[2]风邪是鼻鼽的主要病因，治疗时重在祛除风邪、宣畅肺气。白建民等认为[3]鼻鼽主要由于人体气虚、卫外防御无力，外邪乘袭，鼻窍失和，功能不健而起。干祖望认为[4]本病的病因是元阳不固。综合各家学说，鼻鼽的发病乃内有不足、外有所感而致。

1 病因病机

笔者认为，鼻鼽发病常骤然而起，以鼻痒为主要表现，多反复发作亦可骤然而止，这些特征符合风邪走窜不定、善行数变的特点。风为阳邪，鼻为肺之窍，居于头面，为风邪易犯之处；风为百病之长，常夹寒热或异邪而至。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾常虚，心肝常有火；鼻鼽初起为小儿突然接触异物异味，或气候骤变感受风寒之邪，肺窍不利所致。小儿亦为纯阳之体，生机蓬勃，生长发育迅速；风寒异邪束肺，肺窍不利易郁而化热；郁热日久，邪入营络，而成血热之势。肺失宣肃，水津不布而成湿，湿邪蕴郁而为痰。因此，小儿鼻鼽的发生是内外诸邪合而为病，外有风寒内有郁热，兼现痰浊血热，可谓寒热表里错杂，而非在表或在里，或虚或实。症常见鼻痒、喷嚏，遇寒或遇热骤然加重，鼻塞、流清水样鼻涕，鼻黏膜及下鼻甲苍白水肿，咽红不适，时有鼻衄，喉中有痰，张口呼吸，打鼾，夜卧不宁。治宜疏风通窍、宣肺散寒、祛湿化痰、清热凉血，笔者常用新五拗汤加减治疗。

2 方组源流

五拗汤是由三拗汤演化而来。三拗汤源于《金匮要略》，因炮制加工方法同常规相拗，被《太平惠民和剂局方》收录为名，方由麻黄、杏仁、甘草组成。麻黄宣肺解表，不去根节为发中有收；杏仁宣肺降气、止咳化痰，以不去皮尖为散中有涩，使不过于宣；甘草不炙，取其清热解毒，协同麻、杏利气祛痰，三药合用宣降结合，宣肺散寒，止咳平喘。

明·王肯堂 《证治准绳·幼科》在三拗汤中加荆芥(不去梗)、桔梗(蜜水拌炒)名五拗汤，功效宣肺发表，止咳化痰，主治外感风湿或形寒饮冷，痰多咳逆连声。方中荆芥[5]味辛微苦，性微温，入肺、肝经，有祛风解表、透疹止血之功，祛湿之力稍逊，故笔者以羌活代之，命名为新五拗汤;羌活[6]味辛苦，性平，归脾经入足太阳膀胱经、肾经，散寒祛湿止痛;桔梗[6]味苦、辛、性平，归肺经，宣肺利咽，祛痰排脓。三拗汤合羌活、桔梗加强散寒胜湿排痰通窍之力，但本方依然一派温表宣散，功效单薄，对鼻鼽复杂病因机制兼顾不够。笔者常加入黄芩[6]、连翘[6]、川芎三药补其不足；黄芩、连翘性味苦寒，黄芩入心、肺、胆、大肠经，有清热燥湿、泻火解毒止血之功效；连翘入心、小肠经，清心解热，善解胸膈膜里之热，消肿散结，尤适于咽喉肿痛者。二药苦寒清解，又可兼制诸辛温药之温燥，同时其苦寒之性得温药调和亦大大收敛，小儿稚阴稚阳三体免受其伤。黄芩燥湿、可助羌活之使力。川芎味辛，性温，归肝、胆经，功用行气开郁、祛风燥湿，活血止痛、尤善治头面疾病，是血中气药，气中血药，与黄芩相伍于行走间清热凉血通窍。上8味药组成加减新五拗汤，寒热温凉并用，表里气营兼顾，功效疏风通窍，宣肺散寒，清热凉血胜湿，作为过敏性鼻炎的基础治疗方，无论病程长短都有较好疗效。

3 典型病案

患儿张某某，男，14岁，体质量51 kg，2016年7月8日初诊：喷嚏，鼻塞，鼻堵4年余，加重伴咳嗽2周。患儿4年前因秋季天气变凉时出现鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕、咳嗽，当地医院诊断为感冒，服感冒药后咳嗽减轻，余症持续不减，后经多家医院诊断为过敏性鼻炎，给予氯雷他定口服，海盐水冲洗鼻腔，布地奈德喷鼻剂喷鼻有所缓解。惟鼻堵明显，眠时张口呼吸打鼾，曾服玉屏风散等中药亦无起色，常鼻堵难眠。2周前因贪凉吹空调，鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕加重，咳嗽有痰，早晚明显，鼻堵不通，整夜鼾声雷动，咽痛口干，遂于山东到京求治。症见鼻黏膜及下鼻甲苍白、水肿，前鼻腔几近完全堵塞，咽部及咽后壁充血，扁桃腺Ⅰ°大，舌质红，舌苔白，脉浮，食纳可，二便调，夜卧难安。

该患儿西医诊断过敏性鼻炎，中医诊断鼻鼽，证属风寒闭窍、湿阻痰蕴、肺郁血热，治宜疏风散寒、祛湿化痰、清肺凉血。以加减新五拗汤为基础组方：炙麻黄8 g，炒苦杏仁9 g，生甘草6 g，桔梗9 g，羌活10 g，黄芩10 g，连翘10 g，川芎8 g玄参10 g，黛蛤散10 g，紫草10 g，白芷10 g，野菊花10 g。14剂水煎服，每日1剂，配方颗粒开水冲服每日2次。

2016年7月22日二诊：患儿已不咳，喷嚏由每次7～8个减为2～3个。清水样鼻涕明显减少，侧卧已无鼾声，仰卧仍有，鼻堵减轻。咽部充血减轻，扁桃体稍大，鼻黏膜及下鼻甲水肿减轻，双侧鼻腔已开通一线缝隙，脉浮、舌质淡红、舌苔薄白。效不更方，继服14剂。

2016年8月5日三诊：患儿诸症缓解无不适。鼻黏膜苍白，下鼻甲稍肿大，咽不红，扁桃腺不大。彼时正值立秋将至，是患儿每年病情加重之时，上方去黛蛤散，加防风、白芍各10 g调和营卫，嘱其服7 d，立秋过后无不适即停药。

患儿服药1周无鼻鼽症状即停药，近3个月时告知因气候骤变受凉出现鼻塞、喷嚏症状，故嘱其用初诊方7剂，药尽症消。再6个月后复诊无不适，鼻黏膜轻微苍白，无水肿，鼻腔较通畅，咽不红，扁桃腺不大。患儿过敏性鼻炎症状完全缓解，体征明显减轻。

4 结语

过敏性鼻炎既有先天秉赋不足，也与后天生活、气候环境等诸多因素有关，其发病机制复杂，治疗应祛邪扶正同治。但小儿脏器清灵，生机蓬勃，笔者认为治则首先以祛邪为第一要义，邪去正自安，扶正需谨慎，不必拘泥于正气不足而施补益之品小儿常有娇不受补之性，本方中无任何补益药，邪去正得以自复，过敏性鼻炎复发减少。其次，祛邪不局限于一法，可多法组合，全面调理，整体治疗。

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组.中华耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 天津)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51(ⅰ):1.

[2] 潘晨.韩新民教授治疗小儿过敏性鼻炎经验[J].中国中医急症，2012，21(4)：554.

[3] 白建民,时伟峰.自拟芪桂愈鼽汤治疗鼻鼽70例[J].国医论坛,2007,22(3):38.

[4] 严道南，黄俭仪.干祖望对变应性鼻炎的临证思辨方法——干祖望验案赏析之一[J].江苏中医药，2008，40(10)：1-3.

[5] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2002.

[6] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2002.