气管切开并发纵膈脓肿、肺脓肿1例

谭 骏 郝亚楠 黄 卫* 樊永将

（上海市第七人民医院耳鼻咽喉科，上海 200137）

气管切开并发纵膈脓肿、肺脓肿1例

谭 骏 郝亚楠 黄 卫* 樊永将

（上海市第七人民医院耳鼻咽喉科，上海 200137）

气管切开术；纵膈气肿；纵膈脓肿

1 病例资料

患者男性，44岁，2014年1月29日下午因“咽痛3 d伴呼吸困难2 d”来我院门诊就诊。患者3 d前无明显诱因出现咽痛，伴咽部异物感，进食疼痛明显，无发热，无声嘶，无明显呼吸困难，无咳嗽，患者自行服用“头孢”（具体不详）未见明显好转，次日患者咽痛加重，伴呼吸不畅，仍未至医院就诊。2014年1月29日下午13时左右来我科就诊，检查见精神紧张，呼吸急促，有“三凹征”，间接喉镜检查见会厌充血肿胀如球形，声门无法窥及，急诊予气管切开术，手术顺利，术后患者呼吸平稳，生命体征稳定，当日下午并转入我科病房进一步诊治。术后予气管套管常规护理，心电监护，低流量吸氧，并予头孢呋辛，甲硝唑抗炎，地塞米松消肿等对症支持治疗。1月30日术后第1天，患者咳嗽，痰液呈白色黏稠状，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无心慌，血氧饱和度98%，检查见胸廓上部触及皮下捻发音，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，胸片示右侧颈部及腋下见大量气体影，纵膈未见增宽，移位。两肺纹理增强。心影形态、大小未见异常，加用氨溴索化痰治疗。2014年2月2日上午患者突发剑突下疼痛，伴大汗淋漓，持续约3 min后疼痛缓解，仍有咳嗽，痰液白色黏稠状，无心慌胸闷，无咳血，血氧饱和度98%左右，心电图检查未见明显异常，胸部CT示：纵膈气肿，胸腔积液，请胸外科会诊后建议定期复查胸部CT，观察胸痛及呼吸情况，胸腔积液及纵膈气肿暂无特殊处理，调整补液量至2000 mL/d，禁食24 h。2014年2月3日，患者咳痰较前稍增多，吸氧状态下血氧饱和度89%～92%，加强吸痰后患者血氧饱和度仍波动在85%～90%，呼吸稍急促，不能平卧，精神欠佳，当日下午转入我院ICU 治疗。入ICU后予呼吸机辅助呼吸（SIMV+PS，FiO20.7，PEEP 10 cm H2O，潮气量450 mL）维持氧合，镇静、镇痛、肌松，抗感染，化痰，脏器功能保护，抑酸保护胃黏膜等对症支持治疗。2014年2月5日普放检查报告：①考虑两肺淤血并两肺炎症可能，请结合临床；②右侧胸腔积液，部分包裹性，较前进展。2月5日夜间起发热，最高达39 ℃，给予降温等对症处理，并予美罗培南抗感染治疗3 d。2月8日胸部CT提示右侧大量积液，请胸外科会诊后行胸腔闭式引流，引流出浑浊液体总计1200 mL，更改抗生素为万古霉素联合甲硝唑、舒普深等进一步加强抗感染。

2 讨 论

气管和颈前筋膜之间有一个潜在的间隙，含有疏松的结缔组织和淋巴结，此间隙向下通往纵膈前部，气管前隙的感染、出血和气肿等可沿气管向下蔓延至上纵膈前部和前纵膈。纵膈气肿往往与手术时气管前筋膜分离较广有关；对吸入性呼吸困难者，吸气时负压大、气体在负压的作用下由切口处经颈前筋膜间隙进入纵膈；患者剧烈咳嗽也是引起纵膈气肿的原因。患者体弱，术后排痰不畅；急诊抢救室内患者病种复杂，人群流动大，致病微生物分布广泛，空气污染比较严重，污染的空气不仅可直接进入患者气到，也可通过污染气管切口诱发下呼吸道等感染；气管切开后，破坏了呼吸道黏膜的免疫屏障，削弱了咳嗽反射和黏膜的纤毛运动，如果进入气道的气体未能充分湿化，黏膜干燥，分泌物滞留，容易导致细菌侵入[1-2]。本例患者在入院前3 d因咽痛无法正常进食，仅进食少许流汁，加上有吸烟、吸毒史，体质极差；自行口服2 d头孢（具体不详），未作其他特殊处理。送入急诊抢救室时患者已经出现严重的呼吸困难，三凹征明显，血氧饱和度90%左右，立即就地进行急诊气管切开术，手术过程中患者烦躁不安，身体躁动，术中置9号一次性气管套管。术后患者气道分泌物较多，黄浓痰，剧烈咳嗽，而且对气道护理抗拒，这些原因加重了患者气道炎症，使得气管切开术后较常见的纵膈气肿向纵膈脓肿进展。

气管切开时为了避免纵膈并发症[3]，术中气管切口不要过大，尽量不分离气管前筋膜，皮肤切口不要缝合过紧，术后适当应用镇咳 药物。同时除非紧急气管切开术等特殊情况，严格遵守气管切开术规程及无菌原则，术后加强气道湿化，由于痰液分泌物的刺激，术后患者颈部切口易感染，故及时清洁切口周围皮肤，保持干燥，并保持病室环境清洁，每日空气消毒，并定期空气培养。

[1] 孔颖,陈衍杭.气管切开术后医院感染[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(2):76.

[2] 刘则杨,杨晓英,李家育.气管切开术后感染防治的进展[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):399-400.

[3] 董金叶,刘文霞.气管切开术并发症分析[J].第四军医大学学报, 2008,29(2):174.

R562

B

1671-8194（2017）15-0198-02

上海市浦东新区卫生系统重点专科建设项目(PWZz2013-01)

*通讯作者：E-mail:xzhuangwei@163.com