脊髓型颈椎病术后残留神经症状的中医药治疗研究进展

梁相强，兰晓飞，王韶康，张作良，何 锁

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

·综述·

脊髓型颈椎病术后残留神经症状的中医药治疗研究进展

梁相强1，兰晓飞2，王韶康1，张作良1，何 锁1

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

脊髓型颈椎病是颈椎退行性病变中较为常见的临床疾患，其起病缓、症状较重，手术多采用减压融合术。术后疗效显著，但部分患者短期内仍存在神经症状。通过阐述引起术后神经症状的原因，总结了近年来针对该病术后残留神经症状的中医药治疗方法，强调了中医药对术后神经功能恢复的重要性，分析了中医药治疗的发展潜力、优势及其局限性，为今后的治疗或研究提供新的思路。

脊髓型颈椎病；残留神经症状；中医药；治疗

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是临床上脊柱外科常见病之一，主要因椎间盘突出、椎体失稳、椎管狭窄、椎体缘骨赘形成、韧带肥厚或钙化等因素，对脊髓、血管及其附属结构造成压迫或刺激，而出现肢体感觉、运动等功能异常的临床综合疾病[1]。该病常发生于40岁以上患者，占颈椎病变的10%～15%，近年来发病率逐年递增，发病年龄也趋于年轻化[2]。该病起病隐逸且呈渐进性发展，早期容易误诊或漏诊。CSM患者早期症状不明显，往往治疗时已经伴有神经症状，临床多表现为上肢麻木、酸困，下肢踩棉感等，严重者出现明显的神经症状，四肢功能活动障碍，对患者的生活造成严重影响，同时也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。出现神经症状者应尽早施行手术，解除脊髓压迫，恢复脊髓功能，虽然手术治疗能明显缓解症状，但由于各种原因使患者术后短期或较长时间仍伴随着不同程度的局部疼痛、麻木及肌力减弱等神经症状。目前，临床治疗以抗炎镇痛和营养神经为主，但疗效欠佳。近年来，随着中医药的研究深入和快速发展，许多学者逐渐运用中医药对脊髓型颈椎病术后残留神经症状进行治疗，取得了良好的临床疗效[3]。现将近年来中医药治疗该病症的主要方法和理论情况作以综述。

1 CSM术后残留神经症状的病因病机

CSM术后残留神经症状多由术中对脊髓神经减压不彻底或未能对出血部位进行有效止血，术后出现脊髓缺血再灌注损伤及C5神经根麻痹等因素引起[4]。中医学认为：本病病变在脊髓，多与余邪未净、气血瘀滞、筋骨劳损、肝肾亏虚等因素有关。《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折。”而外邪侵扰、素体虚耗日久均可导致督脉空虚不实，髓海枯竭不盈，颈项部气血失和而发病。故根据其病因病机和临床表现，本病症当属中医学“痹症”“痿症”等范畴。《素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁……荣卫俱虚则不仁且不用。”《素问·逆调论篇》曰：“肾不生，则髓不能满。”因此，中医辨证多从“瘀”“虚”等论治。

2 中医内治法

2.1 中药汤剂

中医药在治疗脊髓型颈椎病方面有着丰富的临床经验，现代药理研究发现：许多中药具有促进血液循环、减轻炎症反应、清除自由基、降低内皮素、抑制神经细胞坏死与凋亡、提高神经营养因子含量的作用[5]。CSM患者行颈椎减压术后残留的神经症状与CSM发病因素有着密切联系，故针对CSM术后造成的神经功能障碍，在各医家临床或研究著作中有补肾活血、化瘀通络、利水逐瘀等治法。

2.1.1 补益肝肾法

肝主筋，肾主骨，肾精不足、筋骨失养，则束骨无力，四肢不用。杨家祥等[6]自拟通经揉筋验方，药物组成：补骨脂15 g，黄芪10 g，肉苁蓉15 g，巴戟天12 g，仙茅12 g，鸡血藤12 g，川芎12 g，威灵仙12 g，白芍12 g，熟附子10 g，炮穿山甲10 g，熟地黄10 g，当归15 g，丹参15 g，萆薢15 g。诸药相配，共奏益元固肾、活血通髓之效。肾精生则髓满，可有效促进神经功能恢复。梁平等[7]临床观察通督活血汤对改善脊髓受压，血脉不畅有较显著疗效，全方具有补益肝肾、活血通络、填髓壮督之效，且配伍精当，组方简单，随处可取。现代药理学研究证实：补益肝肾的药物大多可以降低血液黏稠度，增强免疫力，并调控椎间盘细胞内ColⅡ的表达水平[8]，对脊髓和损伤的神经元进行保护和修复。

2.1.2 益气活血法

CSM患者术后最基本的表现均为气滞血瘀，只有使气血调达通畅则脊髓受养才能充盈。李俊杰等[3]法宗经典，辟古方为今用，运用补阳还五汤(黄芪60 g、当归尾10 g、赤芍10 g、地龙15 g、红花6 g、桃仁12 g)缓解CSM术后症状，认为益气活血法可以改善患处微循环，有利于水肿消退，促进神经细胞功能恢复。唐晓栋等[9]运用黄芪桂枝五物汤在改善CSM脊髓损伤后功能恢复方面疗效显著，取全方之活血化瘀、通络祛痰功效。现代药理学研究[10]表明：活血药具有抗凝抗血栓，改善微循环的作用，从而减轻术后疼痛，改善术后脊髓神经受损状态，加速神经功能修复。

2.1.3 化瘀止痛法

《素问·脉要精微论》曰：“脉者，血之府也。”血瘀则经脉不通，不通则痛，疼痛后局部渗出物刺激或损害神经组织，产生神经功能萎用性丢失。韩海[4]临床运用活血止痛汤加减配合颈椎手术治疗CSM患者，证实了该方对术后患者具有很好的活血止痛效果，同时也有助于增加脊髓神经的血液供应，起到积极促进脊髓神经修复的作用。方中黄芪、当归、党参、赤芍四药相伍为君药，有益气补血之效；川芎、红花、乳香、没药为臣药，有活血化瘀止痛之效；以地鳖虫、地龙为佐药行续筋通络之效，使以陈皮通滞理气。苏小强等[11]临床研究发现：红花、当归、乳香、没药、延胡索配伍运用可扩张处于病理状态的微血管，加快血流循环，降低血液黏稠度，有效缓解CSM患者神经水肿，促进局部炎性物质吸收，改善脊髓神经血供。现代药理学研究[12-13]证实：川芎、延胡索等化瘀通络的药物不但可以解除血管平滑肌痉挛，还可以改善神经供血供氧，减少神经刺激，从而调节神经系统。

2.2 中成药

中成药多由中草药特殊加工浓缩而成，具有取用方便、存储方便、携带便利等优点。樊金辉等[14]临床证实愈瘫胶囊中黄芪提取物可促进胶质源性神经营养因子的释放，发挥保护神经的作用，同时促进脊髓损伤后的修复。另外，丹参中有效成分丹参ⅡA磺酸钠能明显降低脊髓缺血再灌注损伤中脊髓IL-1β活性ICAM-I的表达，减少炎症反应，为脊髓神经恢复提供有利条件。赵树军等[15]临床论证了壮骨益髓颗粒对脊髓型颈椎病(肝肾不足型)造成的脊髓周围微循环血量不足有较好的疗效，诸药共奏舒经活络、益精填髓之效，减轻脊髓受压状况。潘娅岚[16]证实了由补阳还五汤、小承气汤、血府逐瘀汤等化裁而来的脊髓康颗粒治疗脊髓损伤，能有效促进运动神经功能的恢复，并阻断继发损害。基础研究[17-18]表明：脊髓康具有活血化瘀、通络理气、复髓止痛等功效，可以明显促进局部组织及周围血管血液供应，改善患者微循环，缓解病变引起的脊髓神经组织因缺血引起的神经功能障碍。张攀[19]的实验论证中发现：桂枝加葛根汤粒剂可促进造模颈椎病家兔血浆中降钙素基因相关肽(CGRP)的释放来拮抗内皮素(ET)，进而调节因病理因素引起的血管收缩，缓解颈椎病术后血管收缩，肌肉痉挛及神经恢复障碍。

3 中医外治法

3.1 中药贴敷治疗

中药贴敷是以中医基础理论中的经络学说为理论依据，把药物研成细末，调成糊状或将中药汤剂熬成膏，或将药末散于膏药上贴于患处，用来治疗疾病的一种疗法。局部药物长期留置，可使药力通过皮肤渗透到病变部位，不但可奏温通肌肤筋骨、松解皮肤筋肉痉挛之效，还可刺激相应经络通畅。现代医学研究[20]表明：中药贴敷能促使局部血液流动，淋巴回流加速，加强淋巴细胞的活动性，从而促进水肿和渗出液的吸收。CSM术后行中药贴敷治疗可减轻椎间盘压力及神经根充血水肿情况，改善脑脊液循环和脊髓神经血供障碍，达到促进术后神经功能恢复的目的。林秋芳等[21]运用桃仁、红花、川芎等行气活血，通经活络中药制贴剂，于相应穴位贴敷的方法，明显改善局部微循环，减少了组织肌肉粘连，松解了神经压迫，从而达到改善神经功能的效果。于长志等[22]采用消痛贴膏外敷来改善颈椎病患者局部酸、痛、胀等主要体征，同样取得了显著的临床疗效。

3.2 中药热敷或熏蒸疗法

中药热敷是热疗和药疗相结合，热敷不但可以扩张血管、改善微循环、促进炎性渗出物吸收，还可以将药物快速、高浓度渗入病灶，缓解软组织粘连、紧张，从而缓解疼痛[23]。石山峰[24]运用矿物质外用热疗包热敷颈部，可明显改善肌肉痉挛，消除颈肩部疼痛及四肢麻木等神经症状。刘勇[25]临床运用中药湿热敷治疗颈椎病，证实了中药湿热敷可增加局部毛细血管通透性，促进血液和淋巴液的循环，改善局部微循环，增强炎性渗出物和水肿的吸收，从而缓解神经症状。熏蒸疗法是与热敷作用机制相似的中医外治法，是以中医理论为指导，将配方中草药煮沸后，利用产生的气雾熏蒸患处，从而达到治疗效果。颈椎术后行药物熏蒸疗法可使药力借热力直达患处，缓解局部血液循环，松解肌肉痉挛，改善脊髓神经局部环境。倪慧英等[26]同样论证补阳还五汤薰蒸治疗可明显改善脊髓型颈椎病术后造成的四肢感觉、运动障碍等神经症状。

3.3 针灸治疗

针灸疗法是中医药治疗的一大特色，具有操作便捷、经济安全、疗效确切的优点。督脉为人体阳经之海，脊柱相关疾病多于督脉气血不畅有关，因此，治疗当以督脉两旁的夹脊穴为主，配以病变局部经络辨证穴，通过针刺可使督脉气血充盈、振奋阳气，以达行气活血之效。夏炳江等[27]对CSM术后残留神经症状的患者采用电针夹脊穴治疗，取得满意的临床效果。刘旭等[28]对脊髓型颈椎病术后轴性症状施用针刺夹脊穴治疗，降低了肌肉组织损伤疲劳，促使中枢内源性吗啡释放，进而达到消肿抗炎镇痛的作用，缓解神经受压。路银芝[29]研究表明：电针穴位刺激有助于神经元的再生，降低Ca2+含量，抑制细胞凋亡和保护损伤神经的作用。可见电针夹脊穴能缓解CSM患者术后神经症状且有疗效显著、安全易操作，值得临床运用和推广。

3.4 穴位注射

穴位注射是依据中医学针灸学理念，将药物注射入选取的相应穴位的一种治疗手段。辨证取穴为要，药物直达穴位促进或刺激相应经络，通过经络作用调整气血，达到阴平阳秘，从而治疗疾病。于健[30]对脊髓型颈椎病患者采用针刺夹脊穴治疗，证实了该方法能有效解除肌肉痉挛，改善局部微循环障，促进神经炎症水肿吸收，对神经功能恢复有显著作用。张文雄等[31]研究表明：运用颈夹脊穴注射灯盏细辛液有填补肾精，补气养血，化瘀通络的功效，可缓解脊髓神经缺血缺氧状态，缓解神经水肿，从而改善神经系统功能障碍。

3.5 康复训练

患者术后早期主动的功能训练有利于加强颈项部肌肉力量，从而加强颈椎的稳定性，并且促进吸收神经肌肉组织水肿，防止神经根粘连。王廷玲[32]通过大量临床颈椎病术后患者，观察规范的功能训练可明显改善术后患者的神经功能。张一龙[33]研究证实：CSM患者术后早期的功能康复治疗，可明显改善颈部神经—肌肉功能，有利于术后神经症状的恢复。因患者术后椎体及周围软组织需要一定时间恢复，在功能锻炼时应遵循必要的训练原则：功能训练在医师指导下进行，运动量以患者耐受为度，不可盲目追求效果，以患者主动运动为主，辅以被动运动，循序渐进，并嘱咐患者纠正日常生活和工作姿势。

4 综合疗法

中医综合疗法是结合中药内服外用、针灸、穴位注射、艾灸等多种治疗手段的综合运用，可突破单一治疗手段的局限性，最大限度的提高临床疗效。郑士立[34]通过排刺颈部双侧足太阳膀胱经和督脉穴位，同时联合在病变相应节段夹脊穴注入1 mL弥可保注射液的综合疗法，治疗脊髓压迫导致的神经功能障碍取得了明显的疗效。张亮等[35]在CSM术后采用电针夹脊穴配合熏蒸疗法，选穴以手术阶段及相邻节段的夹脊穴为主，针刺得气后选用50～100 Hz疏密波，留针20 min，另配合补阳还五汤熏蒸30 min/次，可有效缓解椎间盘减压融合术后出现的颈部疼痛，麻木及活动障碍等神经症状。刘练[36]在治疗脊髓型颈椎病的过程中采用丹参酮注射液与熏蒸理疗的联合治疗方案，明显缓解脊髓神经压迫症状与主要体征，有效率达95.2%。可见中医综合治疗对于治疗疾病是一种多维的治疗方案，同样可借鉴于他病的临床治疗中。

5 小 结

CSM患者虽然治疗首选保守治疗，但基于其特殊的发病机制，患者临床接受治疗时已经有相应的神经症状，对于伴有神经症状的CSM患者应遵循早发现早手术的治疗原则，手术可以直接或间接解除脊髓和神经根受压状况，但术后局部仍存在炎症、缺血，以及术中对脊髓神经的刺激，均会在术后出现神经症状。汤宏[37]通过大量临床研究证实：中医药介入治疗可明显提高颈椎病术后脊髓功能状态，相较于单纯西医治疗有较好的恢复效果，说明中医治疗强调整体观念，注重气血经络运行，在术后康复治疗方面有得天独厚的优势。中医药治疗疾病遵循辨证论治的法则，在脊髓型颈椎病术后残留神经症状上可重复性差，尚未形成统一的规范和体系，阻滞了中医药在这方面的科研认同性，在一定程度上浪费了科研资源，故如何制定相应的手术治疗，配合中医药康复的中西医结合系统治疗方案显得任重而道远。虽然目前对于CSM患者最佳的治疗无疑是手术治疗，但大量的临床研究证实，中医药治疗不应拘泥于术后康复，在早期的颈椎病治疗中也有明显的疗效，应倡导加大研究，进一步统一中医药诊疗方案，给患者带来更多的福音。

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1001-6910(2017)09-0077-04

R681.5+5

:B

2017-05-17；

2017-07-19

(编辑 马 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.32