围术期隐匿性脑卒中与脑保护研究进展*

曲亦伸 综述 郭向阳 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·文献综述·

围术期隐匿性脑卒中与脑保护研究进展*

曲亦伸 综述 郭向阳**审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

世界卫生组织(WHO)1988年将脑卒中定义为“一种突然起病，病程发展迅速的脑血液循环障碍性疾病，临床表现为超过24 h，全脑或局灶性脑功能障碍的症状和体征”[1]。脑卒中是全世界第2位致死原因、首位致残原因[2]。 2006～2010年，我国脑血管病死亡率为124.01/10万，全死因构成比为21.95%[3]。 在我国，脑血管病已成为国民的第1位死亡原因[4]。隐匿性卒中是一种只有影像学表现、缺乏神经定位征的脑卒中,约50年前被学者首次描述[5]。但是这种描述可能掩盖类似病灶对患者远期转归的风险，后来将这种在缺乏一过性脑缺血或卒中病史的人群中发现的脑组织梗死称作“隐匿性卒中”[6]。目前，隐匿性卒中被细化定义为：临床上无显著神经学功能受损或神经学受损症状与缺血病灶无关，CT可见局灶低密度区，或MRI检出DWI急性异常、T1/FLAIR低信号T2高信号，缺血容积≥3 mm、位置在皮层或皮层下，单发或多发的缺血性脑血管病灶。总的来说，隐匿性卒中被描述为CT或MRI可检出，但不伴随临床症状明显的缺血性脑血管事件的脑组织梗死灶[7，8]。本文对围术期隐匿性脑卒中与脑保护进行文献总结。

1 隐匿性脑卒中发生率、发病特点

65岁以上人群中隐匿性卒中的患病率为3%～4%，80岁以上人群中可达到6.5%[9，10]。 Fanning等[11]进行了系统性回顾分析,估计隐匿性卒中在50～80岁的人群中患病率为10%～20%，纵向研究显示其年患病率为3%～4%。隐匿性脑卒中在围术期也时有发生。每10例65岁以上手术患者就有1例在围术期发生隐匿性卒中[12]，而经皮主动脉瓣置换术是围术期隐匿性卒中最大的危险因素，平均术后隐匿性卒中发生率75%，最高可达93%[13]。

隐匿性卒中不易被常规体检或围术期检查发现，确切发病时间、症状和近期症状往往不易研究。但是隐匿性卒中在镰刀性贫血患者中多发，这在客观上为研究其急性期特点提供便利。有学者通过影像检查发现这些患者在急性贫血时更容易新发隐匿性卒中，病灶产生前往往不伴随其他疾病，缺乏神经定位征表现，只在患者行颅脑影像学检查时才被发现[14，15]。这或许提示在氧供不足时脑细胞发生凋亡、进而表现为隐匿性卒中的风险相应增加。

从远期影响来看，流行病学证据显示隐匿性卒中与认知功能障碍、痴呆相关，并且增加患者总体死亡率[5,16,17]。隐匿性卒中增加阿尔兹海默症、认知功能障碍风险，增加痴呆风险2倍以上[18～20]。 脑白质病变容积高的患者,5年内帕金森病的风险也相应增加(HR=1.8，95%CI：1.3～2.4)，脑白质病变的严重程度也与阿尔兹海默症状的严重程度密切相关[21]。根据目前文献报道，隐匿性卒中是脑卒中事件的独立危险因素，可增加未来显性卒中发生率2～4倍[22，23]，而脑白质病变的严重程度是脑梗死事件的最强预测因素[16]。

2 危险因素

Fanning等[11]检索Medline 和EMBASE 数据库1946～2013年的数据后得出结论：隐匿性卒中的风险与年龄显著相关，高血压、颈动脉狭窄、慢性肾病和代谢性疾病与隐匿性卒中风险存在强相关性，心力衰竭、冠状动脉心脏病、高同型半胱氨酸血症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在隐匿性卒中的危险因素中扮演重要角色。围手术期的多种因素也可以成为隐匿性卒中的危险因素。对于术前停服非维生素K拮抗剂而不停用华法令的心脏射频消融术患者，持续性心房纤颤和口服达比加群酯是术后患者围术期隐匿性卒中的独立危险因素，但Nakamura等[24]未报道这些隐匿性卒中患者的死亡率。手术类型也是围术期隐匿性卒中的危险因素。经皮主动脉瓣置换术是围术期隐匿性卒中最大的危险因素，平均术后隐匿性卒中发生率75%[13]。在接受介入血管外科动脉瘤栓塞治疗的患者中，术后隐匿性卒中发生率可达62.7%，其中8.1%伴随神经外科症状，60岁以上的患者更容易发生隐匿性卒中[25]。合并陈旧隐匿性卒中、因颈动脉严重狭窄而行介入治疗的患者，一旦发生围术期卒中，症状往往比其他患者更严重，远期卒中和死亡风险更高，预后较差[26]。

3 术前准备与围术期脑保护的困难

隐匿性卒中对于围术期患者的危害性不容忽视，充分的病史采集、术前检查、识别危险因素并选择适当手术时机有利于降低围术期卒中发生率。

关于术前准备，临床医师应注重门诊及住院患者的脑血管疾病史问诊和术前颅脑影像学检查。我国脑血管疾病的诊断与治疗现状不容乐观。2010年一项涉及98 658例中国成年人脑部影像学的研究显示，一过性脑缺血(transient ischemic attack,TIA)患病率为2.27%，其中诊断率16%，只有5.02%接受治疗，4.07%依据指南规范治疗。TIA发生后90 d内卒中发生率10%～15%，而50%卒中发生于TIA后2 d内[27]。脑血管疾病诊断率低、规范治疗率低，对围术期脑卒中风险评估非常不利，也对手术科室的病史采集、术前影像学检查提出了更高要求。

对于已经合并卒中而须行手术治疗的患者，临床医应把握手术指征选择手术时机。非心脏择期手术推迟到卒中后9个月较安全[28]，多学科会诊确定手术时机最好推迟9个月，至少推迟3个月[29]。但结合目前的脑保护现状，可以预想到围术期卒中相关病史的采集和既往治疗情况的问诊都会遇到困难，不利于在围术期进行针对性的风险防控。另外，头颅影像学检查不是术前常规检查内容，造成社区发生的隐匿性卒中难以被临床医生知晓，围术期风险不能得到充分评估。

对于合并心血管疾病的手术患者，临床医师应更加警惕其围术期卒中风险。一项排除脑血管疾病史患者的研究显示，75%的冠状动脉旁路移植术患者术前单光子发射计算机断层扫描(SPECT)发现脑灌注缺损[30]，提示在术前准备和术后管理时，对于心脏泵功能降低的患者应警惕其隐匿性卒中风险。对于有循环系统病史的手术患者，术前和术后或应考虑积极行颅脑影像学检查，以明确其隐匿性卒中病史并监测新发病灶。

4 术中灌注压管理与围术期隐匿性卒中风险

目前，对于围术期低血压的研究尚未取得明确结果。Bijker等[31]回顾围术期低血压相关研究发现，根据收缩压和(或)平均动脉压降低的绝对值或相对百分比，约有50种不同的围术期低血压的定义，各研究对术后阶段持续时间的定义也不尽相同，直接关系到术后多长时间内新发的卒中被认为可能与术中因素相关。Bijker等[32]的临床实验研究结果表明，术中平均动脉压相对基础血压降低30%，根据术后10 d颅脑CT结果诊断的卒中发生率显著提高。一般认为低血压可能引起血流量降低或“分水岭梗死”，这种类型的脑卒中在术后通常只是偶然发生[33～35]。但实际上相比于术中对患者生命体征的严密检测状态，术后病房中可能发生的低血压、低灌注情况更难以得到及时的发现和纠正，这也为围术期隐匿性卒中的围术期预防提供了新的启示。

5 围术期脑功能监测

采取术前影像学检查评估既往隐匿性卒中病史、术中密切观察监护数据降低围术期卒中风险的同时，也可以对高危手术和高危患者采取特殊的术中脑功能监测，以利于实施全方位的围术期脑保护。脑血管二氧化碳反应性曲线(CVR-CO2)可反映脑血管的储备能力，可以识别有卒中风险的颈动脉狭窄患者，其减弱程度与认知功能障碍也具备相关性[36]。大脑中的大血管(颈动脉、大脑中动脉、椎动脉)管径随着血压和血二氧化碳分压的变化<4%，相对较小的血管(大脑前动脉、大脑中动脉M2段)管径随血压和血二氧化碳分压的波动为21%～29%[37]。这些数据说明，术中经颅超声多普勒(transcranial Doppler, TCD)脑中动脉为检测血管评估CVR-CO2也许可以在未来成为一种无创、安全、经济且有效的围术期脑血管疾病筛查与术中脑保护监测手段。梁坤等[38]在颈动脉内膜剥脱术中联合检测体感诱发电位和动作诱发电位，其指标变化与术后神经功能障碍特异性为95%。近年来，利用反射性红外光谱技术检测人脑组织氧饱和度在围术期领域得到迅速发展[39]，无创、方便的特性为围术期脑功能与结构保护提供了又一种实用技术。Kazan 等[40]报道术中脑氧饱和度降低至65%以下的手术患者，发生包括术后认知功能障碍在内的并发症风险增加3.19倍。综上所述，目前有多种无创或微创监测手段可以用于围术期、尤其是术中的中枢神经监测与保护，为手术患者保驾护航，希望在未来这些技术会应用于围术期隐匿性卒中的预防与早期识别。

6 围术期液体治疗与卒中风险

手术常伴随体液丢失与血红蛋白下降，术前禁食水、术中体液丢失与血液稀释、术后持续引流等都是相关原因。之前提到镰刀状贫血患者在发生急性贫血时更容易新发隐匿性卒中[14,15]，提示围术期对血红蛋白降低的干预或应更加积极，避免贫血对大脑氧供的不利影响。术中低血压对术后10 d内隐匿性卒中的显著影响[32]也提示在病房管理中应更加重视术后患者的循环指标。该研究采取术前血压为基础值、以术中血压相对基础值变化的百分数作为“低血压”的衡量标准，提示不仅血压的绝对数值值得关注，将循环指标维持在患者平时已适应的基础值左右也同样有利于围术期安全。

7 小结

几十年来，对隐匿性卒中的认识不断深入，不仅不能因阴性的临床症状和体征而忽视其危害，反而应当重视其对患者的近远期健康和围术期安全的影响。对隐匿性卒中的疾病特点与危险因素的认识正在逐步深入。围术期患者合并的内科疾患与相应治疗策略对于围术期脑保护有不同的影响与挑战，术中脑功能监测对于围术期脑保护有积极的作用。

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(修回日期：2017-07-07)

(责任编辑：李贺琼)

北京市自然科学基金(项目编号：7172230)

A

1009-6604(2017)08-0745-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.020

2017-03-13)

**通讯作者，E-mail：puthmzk@163.com