中西医结合治疗肾病综合征并静脉血栓验案1则

陈 振 焦安钦

1.山东中医药大学， 山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院， 山东 济南 250011

中西医结合治疗肾病综合征并静脉血栓验案1则

陈 振1焦安钦2*

1.山东中医药大学， 山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院， 山东 济南 250011

肾病综合征是临床较为常见的肾小球系疾病，其特点之一是常伴发微血管病变，或可因局部血瘀引起较为严重的病变。中西医结合治疗肾病综合征合并静脉血栓临床疗效确切，可提高该病的治愈率和患者的生活质量。现举验案1例，以飨同道。

肾病综合征；静脉血栓；中西医结合治疗

肾病综合征是以出现大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、高脂血症、水肿为主要临床表现的临床症候群[1]，其常见并发症有感染、血栓及栓塞形成、蛋白质及脂代谢紊乱等，其中血栓及栓塞的形成容易引起肺栓塞导致患者死亡，临床病情较为危重。如何及时、有效地预防及治疗血栓栓塞，是临床研究的关注点。现介绍中西医结合治疗肾病综合征合并静脉血栓重症患者1例，以期对临床治疗该病有所启发。

1 病案举隅

王某，男，军人，29岁，2016年1月20日患者因“腰腹部疼痛”就诊于中国人民解放军总医院，诊断为“肾病综合征”伴有左肾静脉血栓形成，给予甲泼尼龙片40mg/日顿服、抗凝、补充白蛋白、利尿等。2016年3月20日患者自行停用激素1周后，又出现腰腹部疼痛并伴小便泡沫增加，双下肢水肿伴疼痛，于山东省立医院行肾穿刺活检术，其病理结果为“早期膜性肾病”，予以强的松30mg ，1次/d,联合环孢素100mg,2次/d,联合治疗1周，复查尿蛋白定量未见明显降低。2016年3月20日为求中西医结合治疗，入住山东省中医院肾内科，患者颜面及胸背部有暗红色痤疮，双下肢水肿伴疼痛，血压147/94mmHg。入院相关检查结果回示：血浆D-二聚体>20ug/mL，白蛋白19.9g/L，总胆固醇8.73mmol/L，钙2.0mmol/L，总二氧化碳34.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.35g。双下肢静脉彩超示：下腔静脉近端血栓形成，基本再通；左腘静脉远端血栓形成；左小腿肌间血栓形成。

治疗方案：结合患者双下肢症状表现、静脉彩超结果及周围血管科会诊意见，考虑患者处于腘静脉血栓形成急性期，血栓脱落发生肺栓塞的风险较大，嘱患者绝对卧床制动，并积极行溶栓、抗凝治疗，予尿激酶30万IU ，1次/d,静脉用药10d，低分子肝素钠(齐征)(齐鲁制药有限公司，国药准字号H20030429，规格：0.4:5000IU)5000u ，每12小时给药1次，皮下注射，密切观察患者症状表现并监测血小板、凝血、D-二聚体变化；予以口服甲泼尼龙片(美卓乐)(天津天药药业股份有限公司，国药准字号H20020224，规格4mg)24mg，1次/d,联合他克莫司(国药集团川抗制药有限公司，国药准字H20083943，规格1mg)2mg，每12小时给药1次，14d；口服五酯胶囊(四川禾正制药有限责任公司，国药准字号Z10983013，规格毎粒含五味子甲素11.25mg)2粒, 3次/d，14d，以提高血液中他克莫司浓度，缩短达到治疗量所需时间；④口服缬沙坦胶囊(代文)(北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217，规格80mg)80mg, 2次/d，14d，降压辅以减少蛋白尿；⑤口服黄葵胶囊(江苏苏中药业集团股份有限公司，国药准字Z19990040，规格0.5g)5粒，3次/d，14d，以清热利湿、解毒消肿；⑥中药以活血化瘀、利水消肿为原则治疗。方药如下：桃仁15g，红花10g，川芎15g，生地黄20g，当归10g，赤芍15g，牡丹皮12g，连翘15g，蒲公英30g，白花蛇舌草15g，石韦20g，土茯苓30g，栀子10g，瞿麦15g，片姜黄15g，甘草3g。14付，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

治疗结果：2016年3月31日查他克莫司血药浓度值6.6ng/mL，达到起效浓度，嘱其继续服用；2016年3月31日复查血浆D-二聚体2.44ug/mL，血清白蛋白18.9g/L, 24h尿蛋白定量降至6.0g/24h；2016年4月1日复查双下肢动静脉彩超示：下腔静脉近端血栓形成，基本再通；左腘静脉远端血栓形成，大部分通畅；左小腿肌间血栓形成，部分再通；2016年4月6日复查，24h尿蛋白定量降至5.20g。经治疗17d后患者双下肢水肿及疼痛情况明显好转，遂安排患者出院后门诊治疗。

2 讨论

2.1 现代医学治疗概况 该患者肾活检病理结果示：“早期膜性肾病”，原发性肾病综合征根据病理类型主要包括微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎[2]，其中膜性肾病究其病因可分为原发性和继发性，临床需要根据患者年龄、性别等着重排除结缔组织病、感染、药物等因素引起的继发性膜性肾病。王述莲等[3]研究发现，血清抗磷脂酶A2受体抗体在原发性膜性肾病中检测阳性率约70%，远高于继发性膜性肾病阳性率16%，可作为二者的鉴别依据。因患者目前存在下肢静脉血栓脱落引起肺栓塞的风险，需以溶栓防塞为第一要务，需患者绝对卧床休息，保持大便通畅并禁止用力排便以防止血栓脱落，常采用尿激酶及低分子肝素钠以溶栓抗凝。膜性肾病治疗采用激素联合新型免疫抑制剂他克莫司治疗方案，陈波等[4]研究表明，他克莫司联合糖皮质激素可明显提高治疗总有效率，使患者肾功能、24h尿蛋白定量、白蛋白等化验指标得到明显改善。配合口服中成药五酯胶囊，曾明等[5]通过临床观察491例患者联合应用他克莫司和五酯胶囊，发现其可提高他克莫司血药浓度，降低其用量而提高生物利用度，故临床二者常联合应用。李群等[6]研究表明，缬沙坦作为ARB类降压药物在降压的同时有辅助降低尿蛋白的作用，其主要西医治疗方案如上所述，治疗过程中遵循病情缓急原则。

2.2 中医病因病机认识

2.2.1 水肿责之肺、脾、肾失调 该患者按临床症状表现应归属于中医学的“水肿”范畴，《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满”。患者发病原因不外先天禀赋薄弱，或饮食起居调摄失宜，或外感风湿热毒侵袭肺卫，肺失通调致风水相搏而发为风水、皮水，甚则湿热毒内归肺脾而下侵于肾，致肺失通调，脾失转输，肾失蒸腾气化而发为水肿。《景岳全书·肿胀篇》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干致病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”故水肿的发生责之于脏，主要在肺、脾、肾，而关键病变脏腑在肾，盖因肾为水脏而水液的运行输布依赖于肾阳的蒸腾气化作用，外感、内伤、久病劳欲均可致肾失蒸化，膀胱开阖不利，水液泛溢肌肤则发为水肿。

2.2.2 水瘀湿热毒为病理因素 该患者证属“瘀水互结，湿热毒蕴”，因久患肾病迁延不愈，易致久病入络或水病及血，水邪易壅阻经络而导致络脉血液运行不利，最终会导致瘀阻水停而形成水湿、瘀血、毒热互结之机。瘀血内滞，外则瘀阻肢体肌肉脉管，而致下肢静脉血栓形成，不通则痛而见下肢疼痛；内则瘀阻肾络后出现腰痛等症，且使蛋白尿增多。瘀血与水湿互为因果，水湿内停致气机不利而形成血瘀，瘀血内结可致水道不利发为水饮，即“血不利则为水”。久病迁延易致湿郁化热或瘀阻生热，或外感风湿热毒之邪，导致湿热、瘀热、火热久羁或蕴而成毒。更因激素乃“纯阳”之品，易于化火生热上循肺卫而雍于头面肌肤，常见面部痤疮等疮毒之象。热盛又易灼伤阴津久则阴虚液涸，血脉涩滞不利又加重血瘀之症而易发生血栓危象。总而言之，病理因素以水湿、瘀血、热毒为主，而各病理因素相互交错，使病情复杂且缠绵难愈。

2.3 方药解析 结合病机分析，该病主要责之于肺、脾、肾三脏，病理因素涉及水饮、血瘀、湿热、毒蕴，其根本治疗当以补肾健脾肃肺为原则，因患者目前以血瘀表现较重且急，故急则治其标而当以活血化瘀为先，少佐利水消肿、清热解毒之品以辨证施治，方以桃红凉血四物汤加减治疗，以活血祛瘀为核心，兼以利水消肿、清热解毒。方中桃仁、红花主活血化瘀，佐以川芎活血行气、调畅气血，增强活血之功；改熟地黄为生地黄以除其甘温滋腻，伍以当归、白芍、赤芍、牡丹皮而增强凉血滋阴养血之效，连翘、栀子增强清热除烦之效；蒲公英、白花蛇舌草、土茯苓共奏清热解毒之功；石韦、瞿麦利尿消肿，稍佐甘草以调和诸药，但其用量应小忌大，以防水液潴留。全方配伍得当，使瘀血祛、水肿消、热毒解，使急之标症得以迅速缓解，故本例患者获得良效。

3 小结

肾病综合征合并静脉血栓是临床较为常见且较为棘手的并发症，发掘中西医联合治疗优势并应用于临床，能更好的预防并减轻患者急危重症的发生，并改善患者的生活质量。

[1]张茵，银永革.肾病综合征的治疗进展[J].医学综述，2014(02)：260-262.

[2]陈春梅，夏运成.成人原发性肾病综合征病理类型与激素疗效的关系[J]. 广东医学，2015(07)：1040-1042.

[3]王述莲，孙钧，郑继伟，等.抗磷脂酶A2受体抗体表达在特发性膜性肾病人肾组织及血液中的检测价值[J].实用医学杂志，2016(03)：434-436.

[4]陈波，邱敏，荣冬靖.他克莫司联合糖皮质激素治疗成人难治性肾病综合征的临床效果评估[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2016(11)：68-71.

[5]曾明，邸晓辉，赵维娟，等.五酯胶囊(片)对他克莫司血药浓度及药动学参数影响的Meta分析[J].解放军药学学报，2014(05)：405-409.

[6]李群，张晓辉，廖胜洋，等.缬沙坦对经治慢性肾小球肾炎患者尿蛋白及血清细胞转化生长因子水平的影响[J].浙江医学，2001(12)：50-51.

陈振(1990-)，女，汉族，山东中医药大学2015级硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗泌尿系统疾病的研究。E-mail:1391337245@qq.com

焦安钦(1958-)，男，汉族，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向为中西医结合治疗泌尿系统疾病的研究。E-mail:janqin5318@sina.com

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1007-8517(2017)15-0086-03

2017-06-02 编辑：陶希睿)