亲水气单胞菌肝脓肿1例

张亚华， 郑建铭， 张继明

亲水气单胞菌肝脓肿1例

张亚华1， 郑建铭2， 张继明2

亲水气单胞菌； 肝脓肿； 胆管癌术后

1 病例资料

患者男，50岁。因“胆管癌术后16个月，伴发热20余天。”于2016年4月7日入上海复旦大学附属华山医院住院治疗。患者2014年12月2日因“胆总管下端占位”于外院行“肝胰十二指肠切除+肝门部胆管成型+广泛肠粘连松解术”。术后病理示胆管癌，后多次在外院行“伽玛刀”治疗。2016年3月15日“伽玛刀”治疗后出现发热，体温最高达40 ℃，伴有畏寒、寒战、恶心、腹痛。外院查血培养阴性，先后给予头孢替安、头孢曲松、美罗培南、甲硝唑、奥硝唑、头孢哌酮-舒巴坦等药物治疗，患者仍有发热、腹痛。2016年3月26日腹部CT提示肝右叶病灶，考虑脓肿。2016年4月1日转上海普陀区某医院，继续给予美罗培南联合甲硝唑治疗，患者病情无好转，为进一步治疗转华山医院。患者发病以来精神萎靡，胃纳差，睡眠不佳，大小便正常，近2年体重下降20 kg。入院体格检查：体温37.4 ℃，心率72次 / min，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹壁柔韧，全腹轻压痛，有肌紧张，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿，病理征阴性。实验室检查：血常规WBC 5.41×109/ L，RBC 3.02×1012/ L，Hb 88 g / L，N 0.863，PLT 110×109/ L，中性粒细胞绝对值4.67×109/ L。肝功能ALT 33 U / L，AST 26 U / L，总胆红素13.6 μmol / L，ALP 356 U / L，GGT 383 U / L，白蛋白28 g / L。C反应蛋白24.2 mg / L，血沉35 mm / h，铁蛋白1 116 ng / mL，降钙素原1.3 ng / mL。血培养2次提示亲水气单胞菌，药敏结果：氨曲南、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿米卡星、庆大霉素均敏感；亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦耐药。B超（2016年4月11日）肝右后叶见109 mm×84 mm不均质低回声区，边界不清，内见少量血流信号。根据药敏结果予氨曲南2 g每8小时1次联合环丙沙星0.4 g每日1次静脉滴注治疗，治疗3 d后体温恢复正常，治疗15 d复查B超（2016年4月28日）：肝右后叶见90 mm×70 mm不均质低回声区，边界不清，内见少量血流信号，较前次检查略有缩小。因患者治疗后体温正常，未再抽取血培养。患者抗感染治疗有效，支持肝脓肿诊断。治疗23 d患者因发生小肠梗阻死亡。

2 讨论

亲水气单胞菌肝脓肿报道较少，1982年Colaco[1]首先在《Lancet》上报道亲水气单胞菌肝脓肿，后国内也很快报道了亲水气单胞菌的肠道感染[2]。亲水气单胞菌为革兰阴性小杆菌，是条件致病菌，可引起机会感染，通常从胃肠道标本分离而来，但当见于肠道外标本中时，需引起临床重视，因其可能导致机体免疫功能低下人群或正常人群的严重感染[3]。而气单胞菌血流感染易发生于重症肝硬化者，来势较凶猛，有休克表现者病死率较高，医院感染为主，夏季多发[4]。因该菌株能产生β内酰胺酶，故对多数青霉素类和头孢菌素耐药，可能为早期应用头孢哌酮-舒巴坦治疗效果不佳的原因。常用的敏感药物为氟喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、甲氧苄啶-磺胺甲唑等[2，4]。本病例中亲水气单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药较为少见，可能与该菌发生多与医院感染有关，导致该菌的耐药性增加。细菌性肝脓肿以肝右叶单发脓肿最常见，糖尿病和胆系疾病是主要的易患因素[5]；最常见的原因为胆道感染及门静脉血流感染。本例患者有胆管癌病史，曾于外院多次行伽马刀放射治疗，属于免疫低下人群，同时伽马刀放射治疗容易损伤肝脏自身抵抗胆道及门静脉血流感染的屏障，故此可能为细菌入侵途径及导致肝脓肿形成的原因。肝脓肿的外科手术治疗方法主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术，前者适用于脓肿较大或经内科保守治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时；后者适用于慢性肝脓肿，因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。本患者如此巨大的肝脓肿，符合外科引流指征，但是CT下见脓腔内有分隔，针对性抗感染治疗后体温正常，且患者对行有创治疗有顾虑，因此没有进行脓液引流，但是根据治疗原则，肝脓肿在药物治疗效果不佳时应考虑外科干预，并多行病原学培养，对于免疫低下人群应特别注意特殊的少见病原体感染可能。

[1] COLACO CB. Aeromonas hydrophila liver abscess[J]. Lancet，1982， 1（8273）：680.

[2] 郑德联， 徐肇玥， 戴自英. 亲水气单胞菌肠炎的临床与实验研究——附26例分析[J].中华传染病杂志， 1984， 2（3）：182-185.

[3] MUKHOPADHYAY C， CHAWLA K， SHARMA Y， et al. Emerging extra-intestinal infections with Aeromonas hydrophila in coastal region of southern Karnataka[J]. J Postgrad Med，2008， 54（3）：199-202.

[4] 曲芬， 崔恩博， 夏光明， 等. 肝硬化患者气单胞菌败血症50例临床特征及转归[J].中华内科学杂志， 2003， 42（12）：840-842.

[5] 葛瑛， 刘正印， 李太生. 118例细菌性肝脓肿临床特性分析[J].传染病信息， 2011， 24（2）：79-81.

Liver abscess caused by Aeromonas hydrophila: one case report

ZHANG Yahua, ZHENG Jianming, ZHANG Jiming. （Department of Infectious Diseases, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350000, China）

R657.33

D

1009-7708 ( 2017 ) 04-0454-02

10.16718/j.1009-7708.2017.04.020

2016-09-26

2016-11-23

1. 中国人民解放军南京军区福州总医院感染科，福州 350000；2. 复旦大学附属华山医院感染科。

张亚华（1989—），男，主治医师，主要从事感染性疾病的诊疗。

郑建铭，E-mail：zhengjianming@fudan.edu.cn。