布鲁菌心内膜炎2例

马序竹， 李湘燕

布鲁菌心内膜炎2例

马序竹1，2， 李湘燕2

布鲁菌病； 心内膜炎； 马耳他布鲁菌

布鲁菌心内膜炎是布鲁菌病少见的并发症，文献报道发生率不足2 %，但却为导致布鲁菌病患者死亡的主要原因[1-2]。本文报道2例布鲁菌心内膜炎患者的临床资料并文献复习，以望增加对这一少见病的认识。

1 临床资料

例1：患者女，河北邢台人，57岁，自由职业。因“发热、消瘦3个月”于2014年8月收入院。入院前3个月，患者无明显诱因出现发热伴寒战，体温最高39 ℃，当时无系统感染表现，于当地医院查血常规、肝功能、尿常规未见异常（具体不详），先后使用克林霉素、头孢菌素类（具体不详）治疗10余天，并间歇服用退热药，体温降至正常，患者恢复日常工作。2个月前，患者出现右足背红肿疼痛，外院查CT提示脾肿大、脾梗死可能，患者拒绝入院治疗。约20 d后，足背疼痛缓解。1个月前，患者出现右侧大腿部红肿疼痛，自服中成药无好转，住入外院，测体温发现体温波动于37.5～39 ℃，入我院前1周，出现肉眼血尿，面部及双下肢浮肿及血压升高。发病以来纳差，体重下降10余公斤。无关节痛、皮疹、口腔溃疡、脱发等。既往病史：10年前体检发现“心脏杂音”，未进一步诊治。居住环境卫生情况良好，无家禽、家畜、宠物接触史。

入院体格检查：体温 38 ℃，心率90次 / min，血压135 / 70 mmHg，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，贫血貌，双肺清，心界左大，二尖瓣区可闻及4 / 6级收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及5 / 6级收缩期及舒张期杂音，腹肌无紧张，左上腹轻压痛及叩击痛，脾脏肋下2 cm，关节无红肿，下肢无水肿。入院后检查，血常规：WBC 7.28×109/ L，中性粒细胞比例（N）0.797，HGB 83 g / L，PLT 53×109/ L；尿常规：RBC满视野、WBC 2～4 / HP；ALT、AST正常、Scr 196 μmol / L；骨髓检查：骨髓感染，伴巨核细胞成熟障碍、继发性贫血；超声心动图检查：左室扩大、射血分数73 %，主动脉瓣增厚钙化，轻中度狭窄及中重度返流，主动脉瓣赘生物可能；腹部CT：脾梗死。考虑为感染性心内膜炎并发脾梗死，给予万古霉素联合头孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗，每日体温仍波动于37.5～39 ℃，肾功能逐渐恢复正常。入院后第12天，血培养结果回报：马耳他布鲁菌，布氏杆菌凝集试验1∶80阳性。诊断：布鲁菌心内膜炎主动脉瓣赘生物左心扩大窦性心律心功能2级；脾栓塞；肾栓塞。调整抗菌药物为多西环素100 mg每12 小时1次，联合利福平450 mg / d治疗，抗感染疗程共10周。体温于用药后第2 天降至正常，并再未出现发热。监测血小板恢复正常。体温正常后1个月，行主动脉瓣置换术，术程顺利，术后病情平稳出院。出院时，查血常规：WBC 6.4×109/ L，N 0.72，HGB 130 g / L，PLT 233×109/ L；尿常规：未见异常；ALT、AST正常、Scr 65.6 μmol / L。

病例2：患者男，山东菏泽人，38岁，无业。因“间歇发热1年，脑出血1个月”于2013年10月收入院。入院前1年，患者无明显诱因出现发热，不伴畏寒、寒战，体温波动于38～40 ℃，伴左大腿内侧疼痛，服用退热药体温可降至正常，未正规就医治疗。1个月前，出现头痛、口吐白沫、四肢抽搐以及左侧肢体偏瘫，就诊于当地医院，颅脑MRI提示：右侧颞顶部交界区出血。血管彩超提示左侧股浅动脉上端血栓。超声心动图示：左房扩大，主动脉赘生物，主动脉大量返流，二尖瓣中大量返流。发病以来，体重下降15 kg。既往病史：从未正规体检，无特殊疾病发现。吸烟20年，每日20支。可疑接触生羊肉，无家禽、家畜及宠物接触史。

入院体格检查：体温 37.6 ℃，心率88次 / min，血压110 / 70 mmHg，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，听诊双肺清，心界左大，二尖瓣区可闻及3 / 6级收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期粗糙杂音，腹肌无紧张，无压痛，肝脾肋下未触及，左侧足背动脉搏动减弱，下肢无水肿。入院后查血常规示：WBC 3.91×109/ L，N 0.735，HGB 99g / L，PLT 128×109/ L；尿常规未见异常；ALT、AST正常、Scr 71 μmol / L；超声心动：左房、左室扩大，射血分数76 %，主动脉瓣二叶瓣畸形并轻度狭窄，主动脉瓣赘生物可能，主动脉瓣重度返流，二尖瓣中度返流；头颅CT：脑出血吸收期；考虑感染性心内膜炎并发下肢动脉栓塞、脑出血，给予头孢唑肟联合万古霉素抗感染治疗，体温有下降，间歇低热，体温最高值由38.4 ℃降至37.4 ℃。入院后第8天，血培养结果回报：马耳他布鲁菌。布氏杆菌凝集试验1∶80阳性。诊断：布鲁菌心内膜炎、主动脉瓣赘生物、左心扩大、窦性心律、心功能2级；脑出血；左股浅动脉上段栓塞；调整抗菌药物为多西环素100 mg每12小时1次，联合利福平450 mg / d治疗，抗感染疗程共12周。换用抗菌药物当天，患者无发热，并再未出现过发热。体温正常后1个月，行主动脉瓣置换术，术程顺利，术后病情平稳出院。出院时，查血常规：WBC 4.51×109/ L，N 0.577，HGB 135g / L，PLT 268×109/ L；尿常规：未见异常；ALT、AST正常、Scr 59 μmol / L。

2 讨论

布鲁菌病是由布鲁菌属细菌引起的一类人畜共患病。布鲁菌属6个菌种，在中国流行的菌种主要是马耳他布鲁菌（羊种布鲁菌），其次是流产布鲁菌。主要感染动物，通过接触被感染的动物或被感染的食物以及实验室接触可传播给人类[3]。布鲁菌为细胞内寄生菌，能引起人和多种动物的急性或慢性感染，布鲁菌病的表现形式多样，临床症状包括有发热、关节痛、乏力、后背痛、肝脾肿大等。约30 %患者可引起局部感染[4-5]；布鲁菌病可侵犯多种器官系统，其中骨、关节最为常见，泌尿生殖系统、呼吸系统、消化系统、神经系统、血液系统、皮肤及眼部亦会受累[1，6]。心脏受累相对不常见，包括心内膜炎、心肌炎、心包炎、动脉内膜炎[7]，其中1 %～2 %的患者发生心内膜炎，是布鲁菌病导致死亡的主要原因[1-2]。

本文报道的2例患者为布鲁菌病累及心内膜，临床表现均有发热、心脏杂音、贫血以及菌栓脱落导致器官栓塞这些感染性心内膜炎表现。2例患者病程中监测血白细胞均未见升高，病变瓣膜均为主动脉瓣，给予常规抗菌治疗效果不佳，布鲁菌凝集试验弱阳性，血培养提示马耳他布鲁菌最终确诊。2例患者接受多西环素（200 mg / d）联合利福平（450 mg / d）的治疗后，体温均在用药后48 h内得到控制，并在充分抗感染治疗后，进行了主动脉瓣置换手术。

文献报道成人布鲁菌病的治疗，推荐首选抗感染治疗方案为多西环素100 mg口服，每日2次共6周，联合庆大霉素5 mg / kg静脉输液，每天1次，共7 d或链霉素1.0 g肌内注射，每日1次共2～3周；次选方案包括：多西环素联合利福平口服，或甲氧苄啶-磺胺甲唑联合庆大霉素等；对于骨髓炎患者建议给药疗程3个月[8]。在布鲁菌心内膜炎的病例报道中，多数患者为男性，受累瓣膜以主动脉瓣为多见，治疗方案以抗感染治疗联合外科手术为主[9-12]。在一项包括308例布鲁菌心内膜炎病例的综述显示，抗感染治疗联合外科手术能够明显改善患者的预后，患者病死率从单纯抗感染治疗的32.7 %降至6.7 %（P＜0.001）[11]。目前公认的针对布鲁菌的抗菌治疗方案为多西环素联合利福平或氨基糖苷类抗菌药物[3]。对于布鲁菌心内膜炎的抗菌治疗，欧洲心脏病协会推荐使用多西环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑以及利福平口服治疗至少3个月，并可选择在治疗的最初2周加用氨基糖苷类抗菌药物。在无强指征（例如左心房血栓、心房颤动或静脉栓塞）的情况下，不推荐常规使用抗血栓治疗[13]。本文2例患者的抗感染治疗，综合考虑药物的不良反应以及我们之前对布鲁菌病的治疗经验，使用多西环素联合利福平的口服给药方案，未联合氨基糖苷类药物，利福平的剂量较推荐剂量小，疗程基本达到3个月，患者体温迅速控制，取得了满意的临床疗效。

综上所述，布鲁菌心内膜炎发病率较低，临床医师应不断提高业务水平和识别能力，对于反复发热患者及时抽取血培养，以尽早明确诊断，以免延误治疗。

[1] MANTUR BG， AMARNATH SK， SHINDE RS. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis [J]. Indian J Med Microbiol， 2007，25（3）：188-202.

[2] DOGANAY M， AYGEN B. Human brucellosis： an overview [J]. Int J Infect Dis， 2003， 7（3）：173-182.

[3] 潘孝彰. 布鲁菌病[M]//陈灏珠．实用内科学（上册）. 12版.北京：人民卫生出版社，2005：487-490.

[4] AYGEN B， DOGANAY M， SUMERKAN B， et al. Clinical manifestations， complications and treatment of brucellosis： a retrospective evaluation of 480 patients [J]. Med Malad Infect，2002， 32（9）：485-493.

[5] HASANJANI ROUSHAN MR， MOHREZ M， SMAILNEJAD GANGI SM， et al. Epidemiological features and clinical manifestations in 469 adult patients with brucellosis in Babol，Northern Iran [J]. Epidemiol Infect， 2004， 132（6）：1109-1114.

[6] ROLANDO I， OLARTE L， VILCHEZ G， et al. Ocular manifestations associated with brucellosis： a 26-year experience in Peru [J]. Clin Infect Dis， 2008， 46（9）：1338-1345.

[7] HERRICK JA， LEDERMAN RJ， SULLIVAN B， et al. Brucella arteritis： clinical manifestations， treatment， and prognosis [J]. Lancet Infect Dis， 2014， 14（6）：520-526.

[8] GILBERT DN，MOELLERING RC，ELIOPOULOS GM，et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [M]. 42th Printed in the United States of America ，2012：69.

[9] SHETTY RK， MADKEN M， NAHA K， et al. Successful management of native-valve Brucella endocarditis with medical therapy alone[J]. BMJ Case Rep， 2013， pii bcr2013200086.

[10] RAJU IT， SOLANKI R， PATNAIK AN， et al. Brucella endocarditis a series of five case reports[J]. Indian Heart J，2013， 65（1）：72-77.

[11] PARK SH， CHOI YS， CHOI YJ， et al. Brucella endocarditis with splenic abscess： a report of the first case diagnosed in Korea [J]. Yonsei Med J， 2009， 50（1）：142-146.

[12] KESHTKAR-JAHROMI M， RAZAVI SM， GHOLAMIN S， et al. Medical versus medical and surgical treatment for Brucella endocarditis [J]. Ann Thorac Surg， 2012， 94（6）：2141-2146.

[13] HABIB G， HOEN B， TORNOS P， et al. Guidelines on the prevention， diagnosis， and treatment of infective endocarditis（new version 2009）： the task force on the prevention，diagnosis， and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology （ESC）. Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy （ISC） for infection and cancer[J]. Eur Heart J，2009， 30（19）： 2369-2413.

Report of two cases of Brucella endocarditis

MA Xuzhu, LI Xiangyan. （Department of Internal Medicine, Beijing Tsinghua Chang Gung Hospital, Beijing 102218, China）

R542.42

D

1009-7708 ( 2017 ) 04-0451-03

10.16718/j.1009-7708.2017.04.019

2016-08-30

2016-12-08

1. 北京清华长庚医院普通内科，北京 102218；2. 北京大学第一医院临床药理研究所。

马序竹（1977—），女，博士，副主任医师，主要从事感染性疾病的诊疗。

李湘燕，E-mail：lixyan2000@sina.com。