胆管内乳头状黏液性肿瘤的临床表现与影像学特征研究进展

何蒙娜，张 璟，张 青，吕 珂，姜玉新

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730



·综 述·

胆管内乳头状黏液性肿瘤的临床表现与影像学特征研究进展

何蒙娜，张 璟，张 青，吕 珂，姜玉新

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730

关于胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN-P)的研究已近30年，学术界对其已有比较系统地了解。近年发现的胆管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN-B)与IPMN-P有相似的临床特征，学者们从临床表现、影像学特征等各方面对IPMN-B逐渐认识。本文总结了从2000年发现至今报道的一部分IPMN-B典型病例，其临床表现可为上腹不适、胆绞痛、黄疸、间歇性发热，甚至没有任何症状；影像学三联征为黏胆症、胆管扩张及胆管壁肿物。

黏液性肿瘤；胆管肿瘤；囊性肿瘤;超声

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：451-455

胆管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct，IPMN-B)的定义源于胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN-P)，后者于1982年首次被报道，并描述了其在内镜下的三联征：壶腹部膨出、黏液分泌、胰管扩张[1]。继而有一系列类似表现的疾病被发现并研究，而所用名称则各不相同，如绒毛状腺瘤、黏液性导管扩张、乳头状癌、乳头状瘤和产黏液性胰腺肿瘤等。世界卫生组织总结了这组疾病的共同组织学及临床特点，归纳为具有潜在恶性风险的胰腺导管内上皮性肿瘤，直径>10 mm，由分泌黏液的柱状细胞组成，呈乳头状增生，因分泌黏液而形成囊样结构，并于1996年将其命名为IPMN-P，现今已作为一个独立的临床病种被广泛接受。随着对IPMN-P的不断认识，自2000年始，学者们陆续发现胆管来源的肿瘤其中一种分型类似IPMN-P的组织学、免疫组织化学及临床特点[2- 4]，目前主要以病例的形式报告。有学者最早于2000年描述了9例分泌大量黏液的胆管内肿物，得出其临床、影像学特征及病理表现与胰管内乳头状黏液性肿瘤相似[2]；2008年，人们首次提出IPMN-B这个概念来归纳这类疾病[5]。

由于胆管及胰管胚胎学上有共同的前肠中胚层起源，使得IPMN-B与IPMN-P之间有很多共同点，如相同组织病理学特点，大量的黏液分泌及潜在的恶性风险，IPMN-B可发生于肝内外胆管的各个部位，包括主胆管及分支胆管扩张，也可表现为与肿物不对称的胆管扩张，有报道同时伴有IPMN-P与IPMN-B的病例。与IPMN-P相似，IPMN-B倾向于一种相对低度恶性的胆管内占位，病理学结果多为乳头状腺瘤，乳头瘤样增生，不典型增生等，所以目前观点认为IPMN-B是IPMN-P延伸至胆管内的表现，但相比于IPMN-P，临床表现中黄疸出现的几率更高，手术标本结果则为IPMN-B的恶性比例更高，所以早期并准确诊断对这类疾病的治疗及预后有重要意义，有研究显示，如果IPMN-B的肿物能完整切除，且切缘阴性，其5年生存率可高于80%。世界卫生组织于2010年将胆管内乳头状肿瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)作为一组独立的胆管肿瘤性疾病，其中一种类型约占28%～37%，能分泌黏液，与IPMN-P有同源性，将其命名为IPMN-B[6-7]。IPMN-B与不分泌黏液的其他类型IPNB的区别为IPMN-B相对较好的预后，其恶性度较低，仅在黏膜层生长，但由于其分泌大量黏液，导致的胆管扩张范围和程度可能会更严重，肝内外扩张胆管腔内肿块及黏液是最重要的特征。

定义与流行病学

IPMN-B的临床定义归纳为一组来源于胆管上皮细胞，可以发生在肝内外胆管的独立疾病，其典型特征为分泌大量黏液及沿着导管内生长，在病理上可分为乳头状腺瘤、乳头样增生、原位癌及侵袭性腺癌，后两者相当于传统的肝内胆管癌胆管内生长型(intraductal growth type-intrahepatic cholangiocarcinoma，IG-ICC)。肿瘤可呈乳头状或息肉样，沿胆管生长，或者胆管内壁呈锯齿样，肿瘤所在部位的胆管上下游均可见广泛、明显的扩张，或者在原位呈局部瘤样扩张。该定义与IPMN-P相似，但明确了病灶必须是胆管来源，排除胰导管及十二指肠壶腹部周围。有学者统计单纯发生于肝外胆管的IPMN-B约为58%，肝内外胆管同时发生的约为33%，单纯肝内胆管的约为9%[8]。

IPMN-B好发年龄为55～65岁[9-10]，男女间的发病率没有明显差异[9-11]。目前尚未报道IPMN-B在人群中的发病率，根据IPMN-B在所有切除的胆管癌患者中约为9%推算，其人群发病率约为1/100万。IPMN-B的发病机制尚不清楚，有学者认为结石、寄生虫与慢性炎症等为其主要病因[12]。

临床病理特征

IPMN-B的临床症状表现多样，主要有上腹不适、胆绞痛、黄疸、间歇性发热，还有约10%的患者没有任何症状[13-14]。引起阳性症状的原因是反复的胆道梗阻及胆管炎。肿瘤标志物CEA和CA19- 9在一些患者中可以升高[15]，但在良恶性病灶中无明显差异，其升高原因可能是由于结石引起反复的梗阻性黄疸[16]。根据组织学及黏蛋白素(mucin，MUC)表达情况，IPMN-B可分为以下4类：(1)胃型：由类似胃小弯的柱状上皮细胞组成(MUC2-、MUC5+)；(2)肠型：在肠腺瘤及肠腺癌中发现的高柱状细胞及杯状细胞(MUC1-、MUC2+、MUC5+)；(3)胰胆管型：柱状细胞含增大深染色的细胞核与中度双染色的细胞质，与胰导管、肝胆管上皮细胞类似(MUC2-、MUC5+)；(4)嗜酸性细胞型：以丰富的嗜酸性细胞质与大圆形细胞核为特征(MUC1-/+、MUC2-、MUC5+)，与IPMN-P的组织学类型基本一致[17]。

目前尚未制定标准的IPMN-B治疗方案，对IPMN-B的研究也仅局限于手术后的回顾性分析。由于IPMN-B少淋巴结转移、潜在的沿着胆管内黏膜表面扩散及晚期转移，但相对较好的预后，若肿瘤可切除，手术为IPMN-B的首选治疗方案。早期准确的IPMN-B术前影像学及临床信息的评估，对正确诊断、能否进行手术及手术方式的选择有重要意义，如局部的IPMN-B可选择肝部分切除术；涉及多处胆管扩张且未发现肿物，则首先需要对黏液进行引流，可行经皮经肝胆管引流或者十二指肠乳头切开。

IPMN-B的预后与IPMN-P较为相似，有学者发现与IPMN-B相关的胆管癌，术后5年生存率约为38%，较由IPMN-P发展而来的胰腺癌比，没有显著差异。但IPMN-B相关的胆管癌预后明显好于其他类型如肿物型、导管周围浸润型的胆管癌，后者的5年生存率约为8%～30%[18-19]。

影像学诊断方法的应用价值

目前IPMN-B的发现主要是不明原因的肝内外胆管扩张进行手术切除后的偶发病例[20]，均为回顾性小样本研究，术前诊断为IPMN-B的研究尚无报道。大部分胆管内肿物引起胆道梗阻的原因是由于肿物体积的增大引起管道阻塞或者肿物向胆管周围浸润而引起狭窄，多表现为邻近肿物的胆管扩张。而IPMN-B作为胆管内肿物的一种类型，其特点为胆管壁上乳头状肿物伴胆管腔内黏液而阻塞胆管，故可引起与肿物并不对称的胆管扩张。因此IPMN-B的临床表现与影像学特征取决于上述两种因素即胆管内肿物的增生与黏液的分泌情况，若前者占优势，则可表现为单纯胆管内乳头状肿物，而后者则为弥漫性胆管扩张，所以术前对IPMN-B的影像学评估有可能缺乏特异性。自2008年始，学者们试图从影像学上总结出IPMN-B的一些特异性表现，得出典型的影像学图像包括胆管扩张及胆管壁肿物。Sakamoto等[21]和Lim等[22]根据影像表现将IPMN-B分为以下4种类型：(1)局部段或叶扩张型：由于肿物堵塞胆管而导致段或叶的胆管扩张；(2)瘤样扩张型：胆管瘤样扩张伴管壁乳头状肿物；(3)不对称型：与肿物不成比例的胆管弥漫型扩张型，局段性的胆管壁肿物伴胆管弥漫性扩张；(4)无肿物型，表现为胆管弥漫性扩张而不伴有胆管壁肿物。

IPMN-B与其他类型的胆管癌(intra-hepatic cholangiocarcinoma，ICC)的鉴别时，可采用常规的影像学检查如超声、CT/MRI，后者主要表现为肝内实性占位或者伴局部胆道梗阻，两者上游胆管扩张均可见，而下游胆管扩张、全胆管扩张为IPMN-B特有。与胆管黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)鉴别要点也是下游胆管的扩张，因为MCN为封闭的囊，不与胆管相通，就不会因大量黏液而引起梗阻，即使因为MCN体积较大压迫胆管，也是上游胆管的扩张，不会引起下游胆管扩张。IPMN-B与IPMN-P的鉴别要点为IPMN及扩张导管所在的位置：IPMN-P为胰导管系统内的占位，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型，影像学图像的异常主要在胰腺部位，可表现为胰腺炎、胰管扩张伴肿物等；IPMN-B则位于胆管系统内，肝内外胆管均可发生，影像学特征主要表现在肝内或者肝门处，可表现为肝内外胆管扩张伴肿物等。IPMN-B最难与复发性化脓性胆管炎伴胆道扩张鉴别，后者亦可表现为反复的胆道梗阻、胆管内肿块或者内窥镜逆行胆管造影(endoscopic retrograde cholangipancreatography，ERCP)图像上表现的胆管内充盈缺损，且IPMN-B的黏液栓子与胆管结石在影像学图像上亦较难鉴别，同时两者均可表现为胆管扩张而不伴有影像学上明显的肿物，对于一部分化脓性胆管炎患者，其肝叶内或肝段内多发胆管扩张的原因可能是肝内巨大囊性占位而引起梗阻，表现为类似肝脓肿或者肿瘤坏死的影像学图像，其液性区域不与胆管相通是鉴别重点。

超声凭借其方便、无辐射常作为胆道梗阻及肝脏疾病的首选检查方法，在回顾性分析的病例中，几乎所有病例均有过至少1次的超声检查[23]，且超声对发现胆管扩张及梗阻有明显优势，而CT、MRI除可发现胆管扩张外，还能更好地描述肿物的位置及胆管扩张的程度。这3种均为非介入性影像学技术，它们发现胆管内肿物的敏感性报道不一，约为41%～97%[24-25]，且超声造影及增强CT或MRI通过观察肿物的增强方式可对肿物内的血流进行评估而为良恶性鉴别提供重要信息，但三者均不能对胆管内黏液做出诊断。

ERCP能很好地弥补了这个缺陷，在内镜下胆管造影后可看到弥漫扩张的胆管由于充满黏液而形成的充盈缺损，然而，厚重的黏液却挡住了胆管内潜在的相对扁平、体积小的肿物[22，26-27]，从而干扰诊断与定位。肝胆管腔内超声(intraductal ultrasound，IDUS)作为另一种简单的介入性诊断手段，既能定位肿物所在胆管位置，又能透过黏液评估肿物是否存在浸润。有研究发现，IDUS能发现所有≥3 mm的胰导管内肿物，并可进行超声引导下细针穿刺病理分析。而且，目前的IDUS超声探头可经过肝门到分支胆管，能较全面地探查肝内外胆道系统[28]。

综上，IPMN-B典型的影像学三联征为黏胆症、胆管扩张及胆管壁肿物。现有的研究受病例数量的限制，几乎没有某种影像学技术在IPMN-B诊断中的前瞻性应用分析，也无关于IPMN-B的良恶性影像学鉴别诊断及治疗方式的选择，因此有必要对本病加深研究，全面了解其临床、病理及影像学表现，才能对IPMN-B进行更准确诊断与合理的治疗。

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Research Advances in Clinical and Imaging Characteristics of IntraductalPapillary Mucinous Neoplasm of the Bile Duct

HE Mengna，ZHANG Jing，ZHANG Qing，LÜ Ke，JIANG Yuxin

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：JIANG Yuxin Tel：010- 69155491，E-mail：yuxinjiangxh@163.com

Understanding on the intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas (IPMN-P) has dramatically improved in the past three decades. A new disease named intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct (IPMN-B) reported in recent years shares several similar clinical features with IPMN-P. The clinical manifestations and imaging characteristics of IPMN-B have been gradually recognized. This review summarizes some of the typical cases reported since 2000 and find that clinical manifestations of IPMN-B include epigastric discomfort，biliary colic，jaundice，intermittent fever，sometimes without any symptoms; imaging triads for IPMN-B are mucobilia，dilated bile duct，and bile duct mural nodule.

mucinous tumor; bile duct neoplasm; cystic tumor; ultrasound

姜玉新 电话：010- 69155491，电子邮件：yuxinjiangxh@163.com

R735.8

A

1000- 503X(2017)03- 0451- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.026

2016- 04- 05)